LSG Baden-Württemberg, decizie din - L 4 KR 32016 - openJur

Aprobarea fictivă în conformitate cu secțiunea 13 (3a) SGB V se aplică numai în cazul în care cererea asiguratului se referă la servicii care fac parte, în mod fundamental, din catalogul de servicii ale asigurării legale de sănătate, adică sunt, în general, furnizate de companiile de asigurări de sănătate ca bunuri sau servicii. Nu este cazul liposucțiilor ambulatorii și internate.

tenor

Apelul reclamantului împotriva hotărârii Tribunalului Social din Karlsruhe din 8 decembrie 2015 este respins.

Costurile extrajudiciare, inclusiv cele ale procesului de apel, nu trebuie rambursate.

motive

Reclamantul solicită rambursarea costurilor pentru efectuarea liposucțiilor ambulatorii și internate într-o clinică privată în valoare totală de 15.271,44 EUR plus dobânzi.

În consecință, inculpatul a refuzat să își asume costurile pentru două ședințe de liposucție internate cu o decizie din 24 octombrie 2013. Intervenția nu este indicată medical. O afecțiune a corpului care este percepută subiectiv ca ilegală nu justifică necesitatea unei operații pe un corp sănătos. Nici bolile mintale nu justificau o operație. Tratamentul cu psihoterapie ar fi disponibil în mod regulat.

La cererea inculpatului, Dr. Z. în declarația sa socio-medicală din 5 februarie 2014. Metodele de tratament conservatoare disponibile sunt suficiente și ar trebui să fie însoțite de măsuri suplimentare, cum ar fi reducerea greutății și terapia exercițiilor fizice. Opțiunile terapeutice utilizate până acum sunt suficient de eficiente pentru a preveni progresul bolii, deoarece examenul fizic de la 1 octombrie 2013 a relevat că lipedemul era încă stadiul incipient I (cel mult II) al lipedemului, deși nu s-a găsit niciuna dintre aceste descoperiri fizice deviante. efect desfigurant.

Comitetul de obiecție al pârâtului a respins obiecția reclamantului printr-un aviz de obiecție din data de 26 martie 2014. Conform opiniei socio-medicale a Dr. Z. din 5 februarie 2014 nerecunoscut. Reglementarea secțiunii 13 (3a) SGB V este o prevedere care se încadrează în rambursarea costurilor. În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu ia o decizie cu privire la cerere în timp util și nu furnizează informații provizorii, există o cerere de rambursare. Deși notificarea de respingere nu a fost emisă în termenul legal stipulat, reclamantul nu a suportat nicio cheltuială până la notificarea de respingere, astfel încât nu s-a putut solicita rambursarea cheltuielilor.

Inculpatul s-a opus procesului. Ea a depus declarațiile socio-medicale ale Dr. Z. din 22 septembrie și 3 decembrie 2014, care a rămas cu opinia sa în avizul său socio-medical din 5 februarie 2014. Pârâtul a mai afirmat că ficțiunea de aprobare a secțiunii 13 (3a) teza 6 SGB V apare numai dacă cererea se referă la un serviciu datorat de compania de asigurări de sănătate în cadrul sistemului legal de asigurări de sănătate și dacă respectă cerința de calitate și cerința de eficiență economică. Cu toate acestea, în cazul liposucției, aceasta nu este un beneficiu datorat al companiei de asigurări de sănătate, deoarece nu este o metodă de tratament recunoscută. Raportul suplimentar din 15 ianuarie 2015 (pentru actualizarea raportului din 6 octombrie 2011) arată, de asemenea, că există încă dovezi insuficiente ale eficienței liposucției în cazul lipedemului.

SG a respins procesul printr-o hotărâre din 8 decembrie 2015. Aprobarea secțiunii 13 (3a) SGB V intervine numai dacă cererea persoanei asigurate se referă la prestațiile datorate de compania de asigurări de sănătate în cadrul sistemului de asigurări de sănătate. Acest lucru nu este cazul liposucției internate sau ambulatorii.

A solicitat reclamantul,

Anulați hotărârea Tribunalului Social din Karlsruhe din 8 decembrie 2015 și condamnați inculpatul, cu anularea deciziei sale din 24 octombrie 2013 sub forma comunicării de întâmpinare din 26 martie 2014, de a deduce 15.271,44 EUR plus dobânzi din această sumă de patru la sută să fie plătit până la 1 ianuarie 2015.

A cerut inculpatul,

respinge recursul.

Pârâtul consideră că hotărârea atacată este corectă.

Reporterul a informat părțile implicate cu privire la intenția Senatului de a respinge apelul fără o audiere orală și le-a dat posibilitatea să comenteze. Reclamantul nu a fost de acord cu o decizie prin rezoluție și și-a confirmat avizul juridic, cu referire și la modificarea articolului 137c SGB V în vigoare la 23 iulie 2015. Inculpatul nu a comentat.

Pentru detalii suplimentare cu privire la starea de fapt și la litigiu, se face trimitere la dosarele instanței ambelor acte juridice, precum și la dosarele inculpatului. II.

A. Senatul decide asupra recursului reclamantului după ce a audiat părțile în conformitate cu secțiunea 153, paragraful 4 din Legea instanței sociale (SGG), deoarece consideră în unanimitate că recursul este nefondat și nu este necesară o audiere orală. În opinia Senatului, litigiul juridic nu prezintă dificultăți speciale în termeni de fapt sau de drept, care ar trebui discutați cu părțile implicate într-o audiere orală.

B. Recursul care este admisibil în conformitate cu § 144 SGG și depus în timp util și în timp util în conformitate cu § 151 Alineatul 1 SGG este, de asemenea, admisibil. În special, nu a necesitat aprobarea, deoarece reclamantul solicită beneficii mai mari de 750,00 EUR (Secțiunea 144 (1) Sentința 1 nr. 1 SGG), și anume o sumă de 15.271,44 EUR.

C. Recursul reclamantului este nefondat. SG a respins pe bună dreptate cererea. Decizia inculpatului din 24 octombrie 2013 sub forma sesizării obiecției din 16 martie 2014 este legală. Pârâtul a refuzat în mod legal să acorde liposucția ca beneficiu în natură; După ce măsurile operaționale au fost efectuate în decembrie 2014, reclamantul nu are dreptul la rambursarea costurilor pe care le pretinde. Acest lucru se aplică atât în ceea ce privește secțiunea 13, paragraful 3, clauza 1 2. Var SGB V (a se vedea 1.), cât și secțiunea 13, paragraful 3a, sentința 7, SGB V (a se vedea 2.).

1. Cererea reclamantului de rambursare a costurilor nu rezultă din secțiunea 13 (3) teza 1 2. Var. SGB V. Conform acestui standard, persoana asigurată va fi rambursată de compania de asigurări de sănătate pentru costurile suportate pentru un serviciu furnizat de el însuși, în cazul în care compania de asigurări de sănătate a refuzat în mod greșit această prestație, prestația este necesară și refuzul a fost cauza costurilor.

Aceste cerințe nu sunt îndeplinite. Pârâtul a refuzat pe bună dreptate să-i acorde reclamantului o liposucție a picioarelor superioare și inferioare. Prin urmare, reclamanta nu poate pretinde că pârâta îi va rambursa costurile suportate prin serviciul auto-procurat.

Întrucât cererea de rambursare a costurilor nu depășește o cerere corespunzătoare în natură, cererea de rambursare a costurilor în conformitate cu jurisprudența Curții Sociale Federale (BSG) presupune că tratamentul auto-procurat este unul dintre beneficiile pe care companiile de asigurări de sănătate trebuie să le ofere în general ca material sau serviciu ( jurisprudență stabilită, a se vedea de exemplu BSG, hotărârile din 28 februarie 2008 - B 1 KR 16/07 R - juris, și 7 mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris). Acest lucru lipsește atât în ceea ce privește liposucția ambulatorie a coapselor exterioare pe ambele părți efectuată la 18 decembrie 2014 (a se vedea a), cât și liposucția internă a picioarelor inferioare pe ambele părți și coapsele anterioare și interioare pe ambele părți în 15 și 16 decembrie 2014 (vezi și sub b). O cerere nu rezultă din secțiunea 2 (1a) SGB V (a se vedea sub c). În cele din urmă, în unele cazuri, nu există facturi care să arate costurile rambursabile (a se vedea d).

Reclamanta a avut o boală în sensul secțiunii 27 (1) SGB V. A suferit un sindrom de lipedem atât la nivelul coapselor, cât și la nivelul picioarelor inferioare. Printre altele, acest lucru rezultă din raportul Dr. Z. din 14 octombrie 2013. Plângerea reprezintă o boală în sensul secțiunii 27 (1) SGB V, deoarece starea fizică a reclamantului a fost luată în considerare plângerea de durere, care este o afectare a funcțiilor corporale stare anormală care necesită tratament fizic.

aa) Rezervarea permisiunii în secțiunea 135 (1) SGB V este relevantă aici. O metodă de examinare și tratament în acest sens este procedura sistematică de examinare și tratament a unei boli bazată pe un concept teoretico-științific (BSG, hotărâri din 23 iulie 1998 - B 1 KR 19/96 R - și 28 martie 2000 - B 1 KR 11/98 R - ambii juri). O metodă de examinare medicală și tratament este nouă în acest sens dacă nu este listată ca serviciu facturabil în Standardul de evaluare uniformă pentru servicii medicale contractuale (EBM) la momentul tratamentului și, prin urmare, nu face obiectul îngrijirii medicale legale (cf. § 9 Paragraful 1 Scrisoarea a a regulilor procedurale ale GBA; de asemenea BSG, hotărârea din 14 decembrie 2006 - B 1 KR 12/06 R - juris).

Aceste condiții prealabile sunt date pentru liposucție. Liposucția este o metodă de tratament independentă. Această metodă de tratament este, de asemenea, nouă. Deoarece nu este înregistrat în EBM ca serviciu facturabil. Nu există nicio recomandare din partea GBA pentru liposucție. Ghidul metodei din versiunea din 17 ianuarie 2006, care este relevant aici, nu conține un test și o evaluare pozitivă a liposucției.

bb) Reclamanta nu își poate întemeia cererea pe rambursarea costurilor pentru tratamentul ambulatoriu cu liposucție pe o defecțiune a sistemului. Nu există așa ceva.

cc) De asemenea, despre un așa-numit caz rar în care o boală și tratamentul ei evită cercetarea sistematică și în care ar trebui luată în considerare o obligație extinsă a companiilor de asigurări de sănătate (BSG, hotărârea din 27 martie 2007 - B 1 KR 17/06 R –Juris), nu este cazul aici. Boala (lipedemul picioarelor) prezent la solicitant nu este o boală rară.

Liposucția nu îndeplinește - într-un mod foarte fundamental - cerințele de calitate necesare care urmează să fie plasate pe o metodă de tratament care urmează să fie efectuată în detrimentul asigurării legale de sănătate (de asemenea, LSG Renania-Palatinat, hotărârea din 5 februarie 2015 - L 5 KR 228/13 - și LSG Bavaria, Decizie din 8 aprilie 2015 - L 5 KR 81/14 - ambii juri). În hotărârea sa din 27 aprilie 2012 (L 4 KR 595/11, loc. Cit.; Confirmată în hotărârea Senatului din 14 iunie 2013 - L 4 KR 84/13), Senatul nu a publicat; vezi și hotărârea Senatului din 1 Martie 2013 - L 4 KR 3517/11 -, juris) executat:

Acest rezultat nu contrazice hotărârea BSG din 16 decembrie 2008 (B 1 KR 11/08 R, loc. Cit.), După cum Senatul a afirmat deja în hotărârea din 27 aprilie 2011 (loc. Cit.):

Sindromul lipedemului reclamantului nu a atins un asemenea grad de severitate (a se vedea BSG, hotărârea din 16 decembrie 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris). În acest sens, nu contează dacă au fost disponibile terapii conservatoare pentru reclamant, în general recunoscute, tratamente standard medicale care erau promițătoare.

d) O cerere de rambursare a reclamantului nu mai este valabilă în ceea ce privește factura de la Privatklinik P. GmbH pentru costurile de cazare din data de 17 decembrie 2014 și în ceea ce privește factura de la Dr. Sch. pentru „anestezie generală” din 26 decembrie 2014, de asemenea, deoarece nu este vorba de facturi care arată costuri rambursabile.

Facturile depuse de reclamantul de la Privatklinik P. GmbH pentru costurile de cazare din data de 17 decembrie 2014 și de la Dr. Sch. din 26 decembrie 2014 nu includ niciun serviciu enumerat în graficul tarifelor. De asemenea, acestea nu conțin o poziție de rambursare a cheltuielilor, ci numesc doar o rată forfetară. Cu toate acestea, în loc de remunerație pentru servicii individuale, este tocmai inadmisibil să percepeți o taxă forfetară fără a face referire la lista de servicii a GOÄ și să stabiliți o rată forfetară pentru rambursarea cheltuielilor (a se vedea BSG loc. Cit.). Cu toate acestea - fără cunoașterea pozitivă a acestei situații juridice - pacientul poate solicita plăți înapoi de la medic chiar dacă este mulțumit de rezultatul operației (a se vedea Curtea Federală de Justiție [BGH], hotărârea din 23 martie 2006 - III ZR 223/05 - juris) ).

2. O cerere a reclamantului nu rezultă din § 13 Abs. 3a teza 7 SGB V.

Conform secțiunii 13 (3a) teza 1 SGB V, care a fost inserată cu efect din 26 februarie 2013 prin legea privind îmbunătățirea drepturilor pacienților din 20 februarie 2013 (Monitorul Federal al Legii I p. 277), compania de asigurări de sănătate să decidă rapid o cerere de prestații, cel târziu în termen de trei săptămâni de la primirea cererii sau, în cazurile în care se obține o opinie de expert, în special de la MDK, în termen de cinci săptămâni de la primirea cererii. În cazul în care compania de asigurări de sănătate consideră necesară o opinie de expertiză, aceasta trebuie să o obțină imediat și să informeze beneficiarii cu privire la aceasta (secțiunea 13 (3a) teza 2 SGB V). MDK oferă un aviz de expertiză în termen de trei săptămâni (secțiunea 13, paragraful 3a, clauza 3 SGB V). În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu poate respecta termenul prevăzut la teza 1, va notifica beneficiarilor acest lucru în scris, în timp util, indicând motivele (secțiunea 13 (3a) teza 5 SGB V). Dacă nu se oferă niciun motiv suficient, serviciul este considerat aprobat după expirarea termenului, în conformitate cu secțiunea 13 (3a) teza 6 SGB V. În cazul în care cei care au dreptul la prestații își procură ei înșiși serviciul necesar după termenul limită, compania de asigurări de sănătate este obligată să ramburseze costurile suportate în conformitate cu secțiunea 13 (3a) teza 7 SGB V.

aa) O cerere în sensul secțiunii 13 (3a) teza 1 SGB V a fost depusă împreună cu scrisoarea reclamantei din 8 septembrie 2013, care, conform ștampilei de primire, a fost primită de pârât la 11 septembrie 2013. Termenul prevăzut la Secțiunea 13, Paragraful 3a, Clauza 1 din SGB V a început să curgă la 12 septembrie 2013 (Secțiunea 26, Paragraful 1, Cartea a zecea a Codului social [SGB X] coroborat cu Secțiunea 187, Paragraful 1 din Codul civil german [BGB]; vezi BSG, Hotărârea din 8 martie 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen, decizie din 23 mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6; Noftz, în: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V numărul marginal 58i [martie 2014]). Procedura administrativă se deschide cu o cerere (cf. § 18 teză 2 nr. 1 SGB X), în cadrul căreia autoritatea este apoi obligată să clarifice faptele (§ 20 SGB X), prin care persoana asigurată este obligată să coopereze (§§ 60 și urm. Prima carte a Codului social [SGB I], secțiunea 21, paragraful 2, SGB X).

bb) Domeniul de aplicare a secțiunii 13 (3a) SGB V nu a fost deschis (a se vedea rezoluția Senatului din 29 aprilie 2016 - L 4 KR 4368/15 - juris, Rn. 46 și următoarele).

Domeniul de aplicare restrâns al secțiunii 13 (3a) SGB V este, de asemenea, susținut de un argument sistematic (în această privință, de asemenea, Curtea Socială Dortmund, decizia din 16 iulie 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20). În principiu, dispozițiile articolului 13 SGB V reglementează numai cererile de rambursare a costurilor pentru serviciile auto-procurate care fac parte din catalogul serviciilor asigurării legale de sănătate (BSG, hotărârea din 25 septembrie 2000 - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG, Hotărârea din 4 aprilie 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, numărul marginal 14 cu alte trimiteri; BSG, hotărârea din 30 iunie 2009 - B 1 KR 19/08 R - juris, numărul marginal 10); numai o parte din domeniul de aplicare al secțiunii 13 (3) SGB V este o excepție; O cerere de rambursare a costurilor pentru serviciile din afara catalogului de servicii poate fi luată în considerare numai în limite înguste (de exemplu Helbig, în: jurisPK-SGB V, ediția a 3-a 2016, § 13 numărul marginal 40 cu referințe suplimentare). Este o regulă de excepție îngustă și finală. Nu se poate deduce din formularea secțiunii 13 (3a) SGB V sau din materialele legale că legiuitorul a dorit să extindă acest lucru prin inserarea alineatului 3a (de asemenea, Curtea Socială Dortmund, decizia din 16 iulie 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).

Acest lucru este valabil mai ales dacă se ia în considerare faptul că legiuitorul s-a bazat pe reglementarea secțiunii 15, cartea 9 din Codul securității sociale (SGB IX) ca model la crearea secțiunii 13 (3a) SGB V (Bundestag tipărit 17/10488, p. 32). ). Cu toate acestea, în secțiunea 15 din cartea IX a Codului social, se recunoaște că standardul presupune existența unui drept la prestații în natură (BSG, hotărârea din 7 mai 2013 - B 1 KR 12/12 R - juris, Rn. 9; BSG, hotărârea din 7 mai 2013 - B 1 KR 53/12 R - juris, Rn. 9; LSG Baden-Württemberg, hotărâre din 22 octombrie 2013 - L 13 R 2947/12 - juris, Rn. 28).

(2) Conform celor de mai sus, liposucțiile nu sunt acoperite de cererea în natură împotriva companiilor de asigurări de sănătate, astfel încât acestea nu pot face obiectul unei aprobări fictive conform secțiunii 13 (3a) teza 6 SGB V.

2. Întrucât reclamanta nu are nici o cerere de rambursare a costurilor, nici ea nu poate avea succes cu cererea sa de dobândă.

D. Decizia privind costurile se bazează pe Secțiunea 193 Alineatul 1 Clauza 1, Alineatul 4 SGG.

E. Revizuirea nu trebuia permisă, deoarece nu există motive pentru aceasta (cf. § 160 Paragraful 2 SGG).