Lupus eritematos sistemic - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Boală autoimună inflamatorie, eterogenă, polorganică, cu evoluție variabilă a bolii.

lupus

Diagnosticul se bazează pe simptome clinice seminale ale pielii, articulațiilor, rinichilor și sistemului nervos central. Mai mult, pe serologic (în special anticorpi anti-nucleari împotriva ADNs) și alți parametri generali inflamatori și imunohistologici (patologici: VSH, alfa2/gamma globuline, activarea complementului, anemie, LDH)

În trecut, diagnosticul clinic se baza pe criteriile ARA (American Rheumatism Association), care, totuși, nu reflectă în mod adecvat condițiile clinice reale și ar trebui revizuite. În 2012, „Clinicile internaționale de colabere sistemice Lupus - SLICC” au dezvoltat, prin urmare, o nouă clasificare:

Criterii clinice (criteriile SLICC - citate de Petri M și colab. 2012):

  • Lupus eritematos cutanat acut (inclusiv eritem fluture)
  • Lupus eritematos cutanat cronic (de exemplu, lupus eritematos discoid localizat sau generalizat)
  • Ulcere orale (palat sau nas)
  • Alopecie fără cicatrici (sau efluviu difuz)
  • Sinovită sau sensibilitate (2 sau> 2 articulații) și rigiditate matinală (30 min sau mai mult)
  • Serozita (pleurezie sau durere pericardică care durează mai mult de 1 zi)
  • Implicarea rinichilor (raport urină: proteină/creatinină unică sau proteine ​​în colecția de urină de 24 de ore, electroforeză pe disc: proteinurie:> 500 mg/zi sau cilindricitate)
  • Implicare neurologică (de exemplu, epilepsie, psihoză, mielită)
  • Anemie hemolitică
  • Leucopenie (4 criterii (din care cel puțin 1 clinic și 1 imunologic) sau nefrita lupus confirmată + ANA pozitiv, anti-ADNs (sensibilitate 94%, specificitate 92%).

Clasificare

Lupusul eritematos sistemic poate fi împărțit în 3 grupe, în funcție de manifestarea inițială a bolii:

  • LES cu debut juvenil (≤18 ani): 18%
  • LES cu debut la adulți (> 18 - 50 de ani): 71%
  • SLE cu debut tardiv (> 50 de ani): 11%

De asemenea, interesant

Fără păr congenital sau dobândit, ireversibil (alopecie) din cauza neoplaziei neevoidale, inflamatorii.

Apariție/epidemiologie

Prevalenta: 36/100.000; Incidență: 5-10/100.000. În copilărie, prevalența ar trebui să fie mai mică cu o putere de zece. În funcție de etnie, pot fi observate frecvențe diferite; LE sistemic apare de 4 ori mai frecvent la africani decât la caucazieni sau asiatici.

Etiopatogenie

Boala autoimună, probabil cauzată de anomalii ale sistemului imunitar induse genetic. Acest lucru se referă în principal detectarea imunologică a acizilor nucleici „auto”. De exemplu, IFN-α indus viral poate pune în mișcare o dereglare a răspunsului imun, care, pe de o parte, promovează prezentarea antigenului prin maturarea și proliferarea celulelor dendritice mieloide și, pe de altă parte, conduce la formarea de autoanticorpi prin activarea celulelor B autoreactive.

În LES, acești autoanticorpi, care sunt de obicei direcționați împotriva acizilor nucleici, formează complexe imune cu acizii nucleici „auto” din resturile celulare. Pe de o parte, depunerea acestor complexe imune în vase declanșează procesele inflamatorii. Pe de altă parte, absorbția complexelor imune de către celulele dendritice plasmacitoide prin cascade de semnal TLR stimulează producția suplimentară de IFN-α. Acest lucru creează un cerc vicios care duce la prăbușirea toleranței imunologice și, astfel, la autoimunitate. În consecință, organismul trebuie să aibă mecanisme adecvate care, pe de o parte, să asigure un răspuns imun prompt și eficient la acizii nucleici virali, dar, pe de altă parte, să protejeze împotriva activării inadecvate a sistemului imunitar de către acizii nucleici endogeni.

La o o parte mai mică a pacienților a prezentat o mutație în gena TREX1 detectat, o genă care codifică o DNază intracelulară (vezi mai jos, nucleaze) care joacă un rol important în apoptoză. Există indicații că o tendință crescută la apoptoză și un clearance redus al materialului apoptotic reprezintă un important principiu patogenetic al LES.

UV-Radiații (induce apoptoza)

Medicament (Medicamente antihipertensive, procainamidă, anticonvulsivante, INH, antibiotice, antimicotice, de exemplu terbinafină, contraceptive orale, diuretice tiazidice, AINS, atorvastatină)

Traume, stres psihologic, sarcină

viscerale Boli subiacente (Tuberculoza, hepatita, boli de rinichi).

Există dovezi că celulele B de la pacienții cu lupus eritematos sistemic au o capacitate de reglare redusă în comparație cu celulele T CD4 + (vezi mai jos celulele B reglatoare), indiferent de originea lor.

Celulele T de reglementare (Treg) joacă, de asemenea, un rol important în prevenirea bolilor autoimune într-un organism sănătos.

manifestare

  • Cele mai frecvente la adulții mai tineri.
  • Raportul dintre femei și bărbați (bărbat: femeie) este de 4: 1.
  • Așa-numitul „SLE cu debut tardiv” apare după al 50-lea an de viață. pe (w: m = 2: 1).
  • Așa-numitul juvenil din LES apare în medie la vârsta de 12 ani (femeie> bărbat; incidență 0,9/100 000/an); preferat de afro-americani; rar caucazian.

Tablou clinic

  • Simptomele generale sunt detectabile la 95% dintre pacienții cu LES: febră, slăbiciune, scădere în greutate, artralgie.
  • Alte modificări ale organelor: poliartrita, afectarea rinichilor se găsește la 50-65% dintre pacienții cu LES (nefrită lupică, sindrom nefrotic), umflarea ganglionilor limfatici, pleurezie umedă (40-60%), mai rar sunt pneumonită lupică sau fibroză pulmonară, hepatosplenomegalie, endo și/sau pericardită ( Sindrom Libman-Sacks) și miocardită cu cardiomiopatie dilatată consecutivă. Mai mult: polimiozită, peritonită, gastrită, colită și simptome neurologice preponderent nespecifice (15-20%), cum ar fi dureri de cap, limitări cognitive, psihoze și depresie, dar și simptome organice interne precum convulsii și mielită transversă.
  • Modificările cutanate sunt prezente la aproximativ 75% dintre pacienți. La aproximativ 25% dintre pacienți, sunt primele simptome ale bolii.
  • Modificările pielii pot fi împărțite în modificări ale pielii frecvente și mai puțin frecvente, precum și specifice și nespecifice (asociate lupusului):
    • HV specific frecvent prezent:
      • "Eritem fluture": eritem persistent, încețoșat, asemănător unui fluture pe față.
      • Exantem morbiliform, scarlatiniform, multiform, cu suprafață mare (rozacee sau livedo) sau buloasă (în special zonele superioare ale spatelui și ale pieptului)
      • Atrofii localizate, pitiriasiforme, aderente ferm sau stropite.
      • Pe măsură ce eritemul persistă, se dezvoltă plăci plate de culoare roșie-lividă (în special în tipul cu debut tardiv), de preferință în partea din față a pieptului, umerilor, mâinilor și degetelor. În plăci se dezvoltă cheratoze plate (uneori dureroase), atrofii albicioase asemănătoare stropilor, telangiectazii, eroziuni cu cruste. În general, se poate dezvolta un tablou clinic poikilodermatic (vezi fig.).
      • Eritem și plăci localizate, pete sau difuze, în special pe falangele degetelor și de la picioare.
    • HV specific mai puțin frecvent:
      • Telangiectazia vârfurilor degetelor și a pliurilor unghiilor și sângerări subunguale.
      • Vasculita poate duce la sindromul Raynaud, livedo racemosa, gangrena circumscrisă și astfel la ulcerații.
      • Alte simptome clinice posibile includ Efluviul difuz, alopecia cicatricială, fenomenul Raynaud, suprasensibilitatea ușoară (vezi și MED), umflarea persistentă sau intermitentă a pleoapelor pe una sau ambele părți
    • AGA asociată (nespecifică):
      • Sindromul Sweet (sau sindromul asociat cu LE asemănător cu Sweet)
      • Neutrofile nebuloase "lupus eritematos"
      • Livedovasculopatie
  • Modificări ale membranei mucoase: Enanteme edematoase, livide, pe mucoasa bucală, cu eroziuni plate și chiar extinse și ulcerații, în special pe palatul dur și mucoasa obrazului. Cheilită exudativă, crustă, atrofică.
  • Lupul indus de medicamente, lupusul eritematos mai puțin sever este în general limitat. pentru următoarele simptome: poliartrită, pleurezie/pericardită; fără SNC sau afectare renală, încă ANA +, adesea anticorpi anti-histonici, în majoritate fără anticorpi anti-ADN!
  • CLASI (zona cutanată a bolii eritematosului și indicele de severitate) a fost dezvoltat și validat pentru a înregistra activitatea și deteriorarea stațiilor principale mucocutane.

laborator

  • Semne de activitate nespecifice:
    • Creșterea VSH (de multe ori corelată cu severitatea fazei bolii), CRP crescută.
    • Deseori citopenii induse de anticorpi: leucopenie, neutropenie, deplasare la stânga, limfopenie, eozinopenie, trombopenie, anemie macrocitară.
    • Reticulocitele și LDH au crescut
    • Semne de activare a complementului (scăderea C3 și C4 sau CH50).
    • Electroforeză: hipoalbuminemie, hipergammaglobulinemie.
    • Crioglobuline, complexe imune circulante posibile
    • În 33% din cazuri este posibil un factor reumatoid fals pozitiv, dar și un factor reumatoid fals negativ, testul Coombs adesea pozitiv.
    • Serologia sifilisului fals pozitiv (VDRL) în 25% din cazuri.
  • Simptome specifice de activitate:
    • ANA: pozitiv la 95% (titru ridicat) - titrul nu se corelează cu acuitatea bolii!
    • Anti-dsDNA Ab: 70% pozitiv. Titrele se corelează cu activitatea (notă: scăderea factorilor de complement merge de obicei paralel cu creșterea titrului!).
    • Anti-Sm -Ak: pozitiv la 30%
    • Anti-Ro-Ak (SSA): 25% pozitiv. Se găsesc în principal titruri crescute de SSA (mai ales în combinație cu SSB) la pacienții cu PE cu fotosensibilitate crescută.
    • Anti-C1q-Ab: se corelează cu activitatea bolii
    • Anticorp U1-RNP
    • Anticorpi fosfolipidici (35% pozitivi)
      • Cardiolipin Ak
      • Anticoagulant lupus: PTT extins ca test de căutare (vezi DD: sindromul anticorpului fosfolipidic).
    • Urină: în funcție de afectarea rinichilor, proteinurie, hematurie și cilindrurie.

Anticorpi antinucleari (model omogen, pătat, periferic sau nucleolar), anticorpi împotriva componentelor definite ale nucleului celular (anticorpi ADN bicatenari și monocatenari, anticorpi ARN, ENA, Sm), anticorpi anticitoplasmatici (mitocondrii, ribozomi, proteine), anticorpi împotriva celulelor sanguine ( Eritrocite, limfocite T și B, trombocite). 30-50% dintre pacienți au antifospolipid Ab. Acestea pot provoca complicații tromboembolice, care pot fi interpretate ca o consecință a sindromului fosfolipid-anticorp. Scroafă. Autoanticorpi.

Înștiințare! Lupusul eritematos indus de medicamente prezintă adesea anticorpi histonici H1 și H3. În caz contrar, histone-AK nu joacă un rol semnificativ în DD-ul bolilor autoimune.

histologie

Dermatita de interfață, de obicei mult mai puțin pronunțată decât în ​​lupusul eritematos integumentalis. Infiltrat limfocitar perivascular discret cu edem de grade diferite (în funcție de acuitate) în derma superioară cu o zonă de joncțiune dermo-epidermică estompată. Epidermotropie focală cu degenerare vacuolară a keratinocitelor bazale.

Imunofluorescență directă

Testul benzii lupusului: depozite de imunoglobulină granulară pe membrana bazală (IgG, IgM, C3, IgA); de asemenea, pe pielea sănătoasă (în special pozitivă în până la 80% din cazuri după expunerea la soare). Valoarea testului benzii lupusului a fost tot mai mult pusă sub semnul întrebării în trecut. Cu toate acestea, în studii mai mari, s-a putut arăta că, cu un test de bandă lupus pozitivă, activitatea bolii (titrul ADN-AK și implicarea rinichilor mai mare decât în ​​grupul de control) a fost mai mare decât cu un rezultat negativ.

Diagnostic diferentiat

Terapia în general

Tratamentul LES se bazează pe câteva studii controlate randomizate. Prin urmare, mulți ani de expertiză personală sunt premise importante pentru o terapie adecvată.

Terapia externă

Terapia internă

  • Terapie interdisciplinară (de bază) adecvată etapei. În afară de terapia de bază, manifestările organelor (de exemplu, afectarea rinichilor trebuie tratate în mod specific subiectului).
    • Medicamente antimalarice: la pacienții fără manifestări periculoase de organ (pleurezie articulară a pielii) monoterapia cu medicamente antimalarice ar trebui să fie suficientă pe termen lung. Inițial, acestea sunt combinate cu antiinflamatoare nesteroidiene și/sau glucocorticoizi (vezi mai jos). Doza de glucocorticoizi trebuie redusă la 5,0-7,5 mg (echivalent prednisolon) în cadrul acestui regim de terapie. Dacă acest lucru nu este posibil, este indicată utilizarea imunosupresoarelor.
      • Clorochina (de exemplu, Resochin) sau alternativ hidroxiclorochina (de exemplu, Quensyl) au un loc permanent în terapia de bază pentru formele ușoare de LES cu implicare predominant articulară și cutanată în combinație cu o doză mică de prednisolonă (terapie pe termen lung până la maxim 7,5 mg/zi po ). Terapia inițială cu clorochină 6,0-6,5 mg/kg greutate corporală p.o., după 2 săptămâni reducere la 250 mg/zi. Hidroxiclorochina se administrează la o doză de 3,5-4,0 mg/kg greutate corporală/zi p.o. administrat peste 4 săptămâni.
    • Glucocorticoizi: Prednisolonul (de exemplu Decortin H) este în general acceptat ca terapie standard în medicația de bază ca medicament la alegere. Nivelul dozei inițiale depinde de activitatea bolii.
    • Manifestare ușoară a bolii (piele, aparat locomotor, Raynaud): Aplicare orală de 0,25-0,5 mg/kg greutate corporală ca doză unică dimineața.
    • Manifestare moderată a bolii (piele, aparat locomotor, leucopenie, afectare renală discretă, pleuropericardită ușoară): 0,5-1,0 mg/kg greutate corporală, răspândită pe 2-3 ED (de exemplu, 50-25-0 sau 50-25-25 mg po).
    • Manifestarea severă a bolii (nefrită lupusă severă, afectare SNC, pleuropericardită, vasculită necrozantă): administrare de 8 ore a 100 mg metilprednisolon intravenos, doza inițială poate fi crescută la 250 mg. Alternativ, terapia cu puls cu 500-1000 mg/zi i.v. ca doză unică. Dacă doza este redusă, reduceți doza de seară și de prânz, mai degrabă decât doza de dimineață. Dintr-o doză totală de 25 mg/zi o reducere suplimentară sub forma modului „zi alternativă”, de ex. 25 și 20 mg sau 25 și 15 mg alternând zilnic. Doza de întreținere trebuie să fie de 10 și 5 mg.
    • Azatioprină (de ex. Imurek): este în general acceptată ca agent terapeutic standard pentru formele moderate și severe (dacă răspunsul la terapia combinată cu antimalarică/prednisolonă este insuficient - doza de prednisolon nu poate fi redusă sub 10 mg). Doza inițială de 2-3 mg/kg greutate corporală p.o. Doza este împărțită în 2-3 ED. Debutul acțiunii după 3-4 săptămâni.

    • Înștiințare! Utilizarea azatioprinei duce la economii de glucocorticoizi!

      Curs/prognostic

      Deseori debut în timpul pubertății. La prima manifestare 90%. Rata de supraviețuire de zece ani: 92%.

      Mese

      Criterii de diagnostic ale Asociației Americane Reumatoide (ARA) [și criterii ACR (Colegiul American de Reumatologie)] pentru lupusul eritematos sistemic

      Eritem fluture: La nivelul pielii sau ridicat, lăsând în afara pliurile nazolabiale.

      Focuri discoidale cu scalare keratotică aderentă și keratoze foliculare, cicatrici atrofice în focare vechi.

      De obicei, ulcerație orală sau nazofaringiană nedureroasă.

      Artrita neerozivă care afectează 2 sau mai multe articulații cu durere, umflături sau revărsat.

      Serozită, pleurezie, frecare pleurală sau revărsat pleural, pericardită, frecare pericardică sau revărsat pericardic.

      Implicarea rinichilor: proteinurie persistentă (> 0,5 g/zi sau> 3+, cilindri celulari - eritrocite, celule tubulare etc.).

      Implicare neurologică: convulsii în absența altor cauze clare (cum ar fi medicația sau dezechilibrele metabolice); Psihoze în absența altor cauze (cum ar fi medicamente sau tulburări metabolice).

      Tulburări hematologice: anemie hemolitică cu reticulocitoză; Leucopenia 6 luni).

      Anticorpi antinucleari, fără legătură cu un medicament care poate fi asociat cu așa-numitul sindrom de lupus indus de medicamente.