Mai - Sysmex Germany GmbH

Toxoplasmoza și talasemia minoră

Context: Un pacient în vârstă de 24 de ani s-a prezentat la spital din cauza oboselii generale.

Acest răspuns poate fi derivat din:

Microcitoză (MCV scăzut și MicroR% extrem de mare)
Hipocromie (MCH scăzut și HYPO-ridicat)
Eritrocitoză (număr ridicat de eritrocite)
Fără anizocitoză (RDW-SD normal)
Eritropoieză cronică ineficientă (RET-He low și Delta-He normal)
Monocitoză (MONO% și MONO # ridicat)
Eozinofilie (EO% și EO # ridicat)
Limfocitoză (LYMPH% și LYMPH # ridicat)

Istoricul cazului

Un tânăr a mers la medicul său de familie din cauza epuizării și a stării de rău generale. Ganglionii limfatici cervicali erau umflați și sensibili la palpare, dar nu a existat febră. O boală hematologică malignă a trebuit exclusă imediat, deoarece aceasta este adesea asociată cu ganglioni limfatici sensibili și oboseală. În consecință, a fost prelevată o probă de sânge pentru examinare.

Rezultate de caz

Numărul diferențial de leucocite a indicat o reacție inflamatorie, în timp ce numărul diferențial crescut pentru monocite și limfocite a permis, de asemenea, o reacție inflamatorie infecțioasă sau neinfecțioasă sau chiar o boală malignă. Cu toate acestea, steagul „Blasts/Abn Lympho?” Nu a fost ridicat și analiza ulterioară a frotiului a confirmat absența exploziilor. În ultimul, s-a constatat, de asemenea, că nu existau leucocite morfologic anormale. În cazul unei alergii, a unei infecții parazitare și a unui proces inflamator neinfecțios, eozinofilia poate fi prezentă. Numărul absolut crescut de eozinofile în acest caz face puțin probabilă prezența unei infecții bacteriene sau virale.

Pe lângă leucocitoză, merită menționate combinațiile neobișnuite de indici eritrocitari: 1) eritropoieza hipocromică microcitică foarte pronunțată fără anizocitoză (RDW-SD 2 x RDW-CV/HGB), care la acest pacient duce la o valoare redusă de 57. (Valorile sub 73 indică β-talasemia minoră.) (2)

2) Indicele Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV), ceea ce duce la o valoare crescută de 14 la acest pacient. (Valorile peste -5,1 indică și β-talasemia minoră.) (3)

În plus, parametrii reticulocitelor, cum ar fi valoarea pentru RET-He și Delta-He, pot face posibilă diferențierea dintre cauzele acute și cronice: un conținut scăzut de hemoglobină al reticulocitelor, recunoscut prin valoarea redusă a RET-He și valoarea Delta-He normală, este revoluționar pentru cronice eritropoieză ineficientă și astfel pentru boli precum β-talasemia intermedia/majoră sau sindromul mielodisplazic (SMD). Pe de altă parte, un echivalent scăzut al hemoglobinei reticulocite în legătură cu o valoare Delta scăzută (Delta-He) sugerează o afectare recentă a eritropoiezei.

Leucocitoza observată și numărul mare de eritrocite sunt atipice pentru SMD. În plus, leucocitoza împreună cu anemia microcitară sugerează prezența anemiei bolii cronice (DCA), care este un deficit funcțional de fier secundar inflamației. Cu toate acestea, dacă sunt luați în considerare diferiții parametri și formulele de discriminare (2-3), pot fi excluse atât anemia în cazul bolilor cronice, cât și anemia cu deficit de fier. Prin urmare, se poate concluziona că pacientul suferă de β-talasemie (pentru detalii, vezi secțiunea „Boala de bază”). Testul de frotiu de sânge a confirmat suspiciunea de anemie microcitară hipocromă în acest caz și a relevat un număr semnificativ de eritrocite cu stippling bazofil. Acest lucru se întâmplă în cazul eritropoiezei ineficiente și este caracteristic talasemiei și a cazurilor rare de deficit de fier. (4) Diagnosticul β-talasemiei la acest pacient a fost confirmat de electroforeza hemoglobinei, care a relevat un număr scăzut de β- Lanțurile au arătat.

Pentru a determina cauza leucocitozei trebuiau efectuate investigații suplimentare. În acest caz, pacientul a avut o infecție primară cu toxoplasmoză cunoscută ca rezultând limfocitoză, monocitoză și, în unele cazuri, eozinofilie, toate datorate inflamației cauzate de parazit (pentru detalii, consultați secțiunea „Boala subiacentă”).

Următoarele răspunsuri sunt incorecte din motivele prezentate:

Anemie cu deficit de fier (IDA)

Anemia este o boală frecventă, în special în rândul femeilor tinere și al populației geriatrice, și reprezintă o povară semnificativă pentru sănătate în țările în curs de dezvoltare. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, se așteaptă concentrații de hemoglobină mai mici de 12 g/dl la femei și mai mici de 13 g/dl. dl definită ca anemie la bărbați. Deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie (29% din toate cazurile) și continuă să fie cea mai frecventă cauză de microcitoză, urmată de talasemie. Deficitul de fier se caracterizează prin anemie microcitară hipocromă. Pacienții prezintă oboseală, paloare, tahicardie și dificultăți de respirație.

Metabolismul fierului este precis coordonat pentru a regla absorbția prin nivelurile de fier din intestin și ser. Prin definiție, carența de fier este o concentrație scăzută de fier în ser, o capacitate crescută de legare a fierului de transferină (ca reacție la deficiență) și o concentrație scăzută de feritină serică (ca echivalent al rezervelor scăzute de fier). Anemia cu deficit de fier (IDA) necesită o diferențiere diagnostic diferențiată de anemia în boala cronică (DCA), β-talasemia și sindroamele mielodisplazice (SMD), toate acestea putând fi asociate cu eritrocite microcitice și hipocrome.

Cu toate acestea, IDA singură nu poate explica limfocitoza, monocitoza și eozinofilia care au fost prezente la acest pacient. În plus, combinația indicilor eritrocitari din hemogramă - așa cum se arată cu valorile punctuale din formulele de discriminare, cum ar fi A. Green & King Index (2) sau Urrechaga Index (3) - permit o distincție între IDA și β-talasemie. În cazul de față, anemia feriprivă poate fi exclusă pe baza ambilor indici (pentru detalii vezi secțiunea „Boala de bază”).

Boala Crohn (5)

Boala Crohn aparține grupului de boli inflamatorii cronice intestinale. Este o boală autoimună cu predispoziție genetică care se manifestă de obicei pentru prima dată între 15 și 30 de ani. Afectat de boală este tractul gastro-intestinal, cel mai frecvent ileonul și partea superioară a colonului. Simptomele includ dureri abdominale, febră, oboseală, diaree persistentă sau constipație, scădere în greutate, ulcere bucale și dureri articulare.

Distincția dintre IDA și FID în boala Crohn se realizează folosind o metodă dezvoltată de Thomas și colab. algoritm dezvoltat ("Thomas Plot"). (7) Valorile măsurate necesare pentru aceasta sunt echivalentul reticulocit al hemoglobinei (RET-He), coeficientul receptorului de transferină solubil și logaritmul feritinei (sTFR/log ferritin = sTFR-F- Index) și concentrația proteinei C-reactive. Mai mult, microcitoza nu este la fel de proeminentă în FID ca în IDA sau talasemie. Anemia cu deficit de fier sau anemia în bolile cronice în legătură cu boala Crohn pot fi excluse aici pe baza indicelui Green & King sau Urrechaga (vezi mai jos).

Inflamarea cronică a intestinului ar putea explica leucocitoza observată la acest pacient. Dar constelația indicilor eritrocitari nu poate fi reconciliată cu anemia asociată cu boli cronice, anemie cu deficit de fier sau anemie cu deficit de vitamina B12, care este asociată cu boala Crohn.

β-talasemie intermediară

Termenul de talasemie intermediară este utilizat pentru a defini un grup de pacienți cu β-talasemie, la care severitatea bolii clinice se află între simptomele ușoare ale β-talasemiei minore (vezi mai jos) și manifestările severe ale β-talasemiei majore. Diagnosticul se face clinic și se bazează pe capacitatea pacientului de a menține hemoglobina adecvată (6-8 g/dL) în momentul diagnosticului și fără transfuzii regulate de sânge. Comparativ cu β-talasemia majoră, simptomele formei moderate se manifestă mai târziu în viață, dar boala progresează de-a lungul anilor și ulterior necesită transfuzii de sânge.

Complicațiile frecvente ale acestei boli sunt splina mărită, afectarea dezvoltării osoase, sistemul imunitar și endocrin slab și absorbția excesivă a fierului în intestin, ceea ce poate duce la supraîncărcarea fierului și la deteriorarea organelor. Pacienții sunt adesea splenectomizați pentru a preveni splina de a filtra eritrocitele.

În plus față de manifestările clinice și nivelurile de hemoglobină, prezența precursorilor de eritrocite nucleate (NRBC) este adesea utilă în diferențierea dintre β-talasemia intermediară și minoră. Valoarea NRBC este deosebit de mare la pacienții splenectomizați. (8)

La pacientul actual, β-talasemia intermediară poate fi exclusă ca urmare a valorilor aproape normale ale hemoglobinei, a debutului tardiv al anemiei microcitice și, în unele cazuri, a lipsei precursorilor eritrocitelor nucleate. În afară de aceasta, β-talasemia intermediară ca singură cauză nu ar putea explica limfocitoza, monocitoza și eozinofilia existente.

β-Talasemie minoră (talasemie ereditară)

Talasemia este o anemie hemolitică moștenită autozomal care este cauzată de un defect al sintezei lanțurilor de globină. În β-talasemia există o perturbare cantitativă în sinteza lanțurilor de β-globină. Până în prezent, au fost identificate peste 200 de mutații care reduc sau suprimă complet producția lanțurilor β, deși severitatea bolii poate depinde de tipul mutației. Lanțurile β lipsă sunt înlocuite cu lanțuri α suplimentare. Acest lucru duce la tetrameri instabili ai lanțului α, care, în funcție de concentrația lor, conduc la distrugerea prematură a eritroblastelor și, astfel, la eritropoieza ineficientă. Spre deosebire de α-talasemia, β-talasemia nu devine evidentă în primele câteva luni de viață. Motivul pentru aceasta este că lanțurile β sunt sintetizate numai după naștere.

Β-talasemia minoră poate fi, în general, asimptomatică sau poate provoca simptome legate de anemie, cum ar fi oboseală, slăbiciune, amorțeală la nivelul extremităților, sistem imunitar slab și depresie. Uneori splina este mărită. Β-Talasemia minoră este similară cu anemia feriprivă (AID), dar trebuie diferențiată de aceasta pentru un diagnostic și o terapie corectă: Tratamentul pe termen lung, neadecvat al talasemiei cu preparate din fier poate duce la probleme precum: A. Deteriorarea organelor.

Chiar și primele valori CBC pot fi utile în diferențierea dintre talasemia minoră și deficitul de fier. De exemplu, numărul de eritrocite din IDA este de obicei normal până la ușor crescut, în timp ce acestea sunt crescute în talasemia ușoară. Un alt parametru revelator este lățimea distribuției celulelor roșii din sânge (RDW). Pe măsură ce anemia cu deficit de fier progresează, noile eritrocite devin treptat mai mici și RDW crește. Pe de altă parte, în talasemie, eritrocitele sunt uniform mici, iar intervalul de distribuție (RDW) este mic. Valorile MicroR și HYPO-He sunt alți doi parametri utili pentru diagnosticul diferențial: în IDA, numărul de microcite este crescut, la fel ca și fracțiunea eritrocitelor hipocromice (HYPO-He), cu un raport de MicroR la HYPO-He de 1,0 sau puțin mai jos. Cu toate acestea, în talasemie, raportul dintre MicroR și HYPO-He este de obicei mai mare.

Indicele Green & King (MCV 2 x RDW-CV/HGB)

Indicele Mentzer (MCV/RBC)

Indicele Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV)

> -5,1 -> β-talasemie minoră
Deficiență de fier

Recent, Urrechaga și colab. a arătat că indicele cu parametrii Sysmex MicroR, HYPO-He și RDW-CV are o sensibilitate și specificitate foarte bune. (3) În cazul de față, valorile tuturor indicilor indică (Green & King: 57; Mentzer: 9,7; Urrechaga: 14) nu la deficiența de fier, ci la talasemie. Nivelurile normale de hemoglobină, absența precursorilor de celule roșii din sânge (NRBC) și manifestarea foarte ușoară la un adult tânăr sugerează un subtip de talasemie minoră.

Toxoplasmoza (10)

Toxoplasmoza este o infecție parazitară cu protozoar (o singură celulă) Toxoplasma gondii. Toxoplasmele au un ciclu de viață complex, cu trei etape diferite de infecție a parazitului și o multiplicare în gazda intermediară și finală. În etapele infecțioase, ele formează celule arcuite cu o lungime de aproximativ 5 µm (vezi imaginea).

Felinele, inclusiv animalele sălbatice și pisicile domestice, sunt gazda finală a parazitului. Când o pisică consumă un animal infectat care acționează ca o gazdă intermediară pentru Toxoplasma - cum ar fi un șoarece sau o pasăre - parazitul pătrunde în intestinele și celulele pisicii. Reproducerea și excreția sexuală în cantități mari prin fecale au loc acolo. În afara gazdei, parazitul formează spori foarte robusti și de lungă durată. Practic toate animalele cu sânge cald pot fi utilizate ca gazde intermediare și pot fi infectate prin ingestia de spori. Când ajunge la gazda intermediară, parazitul părăsește sporii, se reproduce asexual în celulele intestinale și apoi se răspândește prin sângele din corp. Paraziții care se răspândesc în mod corespunzător formează chisturi în țesuturile corpului, în primul rând în mușchi și creier, și pot deveni o sursă de infecție pentru carnivore.

Majoritatea oamenilor se infectează consumând carne sau legume care nu au fost spălate. Contactul cu fecalele pisicilor domestice infectate sau grădinăritul pot reprezenta, de asemenea, un risc de infecție. În țările în curs de dezvoltare, apa este o sursă majoră de contaminare. În cazuri rare, un transplant de organ de la un donator infectat poate transmite toxoplasma.

Toxoplasmoza la om reprezintă cea mai semnificativă problemă în cazul transmiterii verticale a parazitului în timpul sarcinii. O infecție primară în timpul sarcinii duce la complicații grave, al căror rezultat depinde de vârsta gestațională când apare infecția. În primul trimestru de sarcină, riscul transmiterii parazitului la făt este de doar 10%, dar consecințele sunt cele mai grave. Majoritatea făturilor nu mai sunt viabile, în timp ce restul se pot transforma în malformații care pun viața în pericol. În ultimele trimestre, parazitul se transmite în până la 70% din cazuri, dar patologiile sunt relativ ușoare. După infecția în uter, bebelușii se nasc cu malformații ale creierului și ochilor, precum și cu boli de ficat și ulterior diagnosticați cu dizabilități intelectuale. Cu toate acestea, anumite măsuri de igienă pot ajuta la prevenirea cazurilor de toxoplasmoză congenitală.