Managementul anemiei cu deficit de fier la vârstnici; FMC-HGE

Cunoașteți factorii de risc asociați cu anemia cu deficit de fier
Definiți strategiile de diagnostic adecvate
Cunoașteți caracteristicile terapeutice

Introducere

Anemia cu deficit de fier (FA) este una dintre principalele cauze de anemie la vârstnici. Rezultă în majoritatea cazurilor din sângerări digestive și necesită explorare endoscopică. În timp ce se recomandă endoscopie bidirecțională (endoscopie gastrointestinală și colonoscopie), performanța sa nu este întotdeauna ușoară datorită constrângerilor asociate cu colonoscopia și anestezia generală.

În 2011, numărul persoanelor cu vârsta peste 75 de ani a fost de 5,8 milioane și va fi de 11,9 milioane în 2060, adică mai mult de 16% din populație, astfel încât tratamentul FA va crește semnificativ în următorii ani.

Definiția și frecvența anemiei

Vârsta nu este unul dintre criteriile pentru definirea anemiei conform Organizației Mondiale a Sănătății. Astfel, anemia este definită de un nivel de Hb 12 g/dL la femei și de 13 g/dL la bărbați. Prevalența anemiei este de 8% între 65 și 74 de ani, 13% între 75 și 84 de ani și 23% după 85 de ani; cu o ușoară predominanță masculină (20% la femei și 26% la bărbați). O prevalență mai mare de 40 până la 50% este observată la pacienții spitalizați și se situează la 47% la pacienții instituționali [1].

Anemia este un criminal independent. Într-o cohortă mare de 1.016 pacienți cu vârsta peste 85 de ani au urmărit peste 10 ani: riscul relativ de deces a fost de 1,6 la femei și 2,3 la bărbații anemici [2].

Principalele cauze ale anemiei

Cele mai frecvente cauze ale anemiei sunt inflamație (47%), insuficiență renală cronică (46%), subnutriție severă (35%) și deficit de fier (33%), mielodisplazie (14,5%)), deficit de folat (7%), hemoliză (6%), distiroidism (4%) și deficit de vitamina B 12 (4%). În majoritatea cazurilor, anemia este multifactorială.

Definiția și frecvența deficitului de fier

Într-o serie recentă americană de pacienți ambulanți vârstnici (vârsta medie 78 ± 7 ani, 85% bărbați), frecvența FA a fost de 12% [3]. Mecanismele deficienței de fier sunt: 1) absorbția scăzută (acloridria adesea indusă de medicamente sau legată de atrofia viloasă) [4]; 2) pierderi excesive datorate sângerărilor cronice (în special de origine digestivă), 3) inflamației cronice, 4) deficiențelor de aport au un impact mai mic.

Feritinemia este cel mai simplu și mai profitabil parametru biologic care duce la diagnosticarea deficitului de fier; nu este util să se măsoare fierul seric sau coeficientul de saturație. Un nivel seric de feritină de 50 μg/l este considerat atât sensibil (85%), cât și specific (92%) la vârstnici [5]. Cu toate acestea, acest parametru este influențat de alți factori, cum ar fi inflamația (Tabelul I).

Tabelul I. Definiții ale diferitelor tipuri de anemie feriprivă [19]

Caz special de sindrom inflamator

Dacă este asociat cu un sindrom inflamator, carența de fier poate fi afirmată printr-o creștere a receptorilor de transferină solubili (TfRs). Cu toate acestea, combinația unei feritinemii de 100 μg/l și a unui coeficient de saturație a transferinei de 16% este sugestivă pentru deficit de fier și trebuie propusă înainte de dozarea TfRs, mai ales că această doză nu este, nu este disponibilă în medicina orașului.

Raportul TfRs/log feritină este 1 în cazul anemiei asociate cu o boală cronică și> 2 în cazul deficitului de fier, inclusiv în asociere cu o patologie cronică [6].

Anemie cu deficit de fier și deficit de vitamina B12

Gastrita cronică atrofică fundală, de origine autoimună (boala Biermer) sau legată de vârstă, poate fi cauza deficitului de vitamina B 12, indiferent dacă este asociat sau nu cu deficit de fier. (Prin malabsorbție rezultată din aclorhidrie). Unele studii au raportat o frecvență a gastritei atrofice asociate sau neasociate cu H. pylori de peste 40% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani [7]. Se recomandă efectuarea de biopsii gastrice sistematice în evaluarea FA, precum și o doză de vitamina B 12.

Caracteristici clinice la vârstnici

Astenia este adesea considerată banală și multifactorială. FA poate fi dezvăluită prin decompensarea unei alte afecțiuni cronice, în special a bolilor de inimă. Creșterea conștientizării colegilor noștri cardiologi este crucială. FA poate scădea abilitățile funcționale și cognitive, poate crește riscul de căderi și poate afecta calitatea vieții [8].

Deficitul de fier și patologiile cardiovasculare [9]

Explorări morfologice

Este necesară majoritatea FA la vârstnici rezultate din sângerări de origine digestivă, explorarea tractului digestiv prin endoscopie bidirecțională sau printr-o alternativă la endoscopie. Efectuarea de biopsii gastrice pentru gastrita atrofică fundală, asociată sau nu cu atrofia antrală, precum și efectuarea de biopsii duodenale pentru atrofia vilozitară duoenală, ar trebui să fie sistematică în absența leziunii digestive.sistem digestiv care poate explica în mod clar anemia. Suplimentarea cu fier fără explorare ar trebui rezervată pacienților ale căror explorări ar fi prea riscante și/sau nu ar avea consecințe asupra tratamentului ulterior. Într-adevăr, FA poate fi metoda de a dezvălui patologii grave și vindecabile, în special cancerul colorectal (CRC).

Endoscopie

Fezabilitatea endoscopiei

Înainte de a efectua o colonoscopie la vârstnici, este necesară o evaluare a raportului beneficiu/risc care va ține seama de: 1) speranța de viață (fără dizabilități), 2) diagnosticul dorit și 3) o estimare a complicațiilor de la examinări și după posibil tratament. La 80 de ani, speranța generală de viață este de 8,8 ani pentru femei și 7 ani pentru bărbați și 2,7 ani pentru femei și 2,4 pentru bărbați la 95 de ani. O evaluare geriatrică cuprinzătoare (autonomie, funcții cognitive, stare nutrițională, comorbidități, resurse sociale și calitatea vieții) va fi necesară în cazuri dificile. Indicațiile pentru examinare trebuie să facă parte dintr-un proiect terapeutic care să ducă la o abordare curativă potențială. O complexitate suplimentară este legată de tratamentele antiplachetare și/sau anticoagulante utilizate mai des la vârstnici.

Anestezie generală

Se observă o sensibilitate crescută la sedare la vârstnici (apnee și desaturare), riscul de inhalare este, de asemenea, crescut. Eliminarea anestezicelor este mai lentă necesitând utilizarea produselor cu un timp de înjumătățire scurt, la doze mai mici, de administrare mai lentă și necesitând o monitorizare atentă.