Managementul cancerului de stomac și tratamentul multidisciplinar - Swiss Medical Review

rezumat

În ciuda incidenței în scădere, cancerul gastric rămâne o povară. De obicei, descoperită într-un stadiu avansat, supraviețuirea a fost îmbunătățită datorită progreselor în tratamentul perioperator și al managementului chirurgical. Evaluarea preoperatorie suplimentară este esențială pentru a clasifica cu precizie tumora și pentru a iniția tratamentul adecvat. Localizarea tumorii este deosebit de importantă, deoarece tratamentul pentru tumorile joncțiunii gastrice și ale stomacului sunt diferite. Tehnicile minim invazive reduc morbiditatea postoperatorie și pun pacienții în cele mai bune condiții posibile pentru un tratament adjuvant posibil.

Introducere

Cancerul gastric este o patologie oncologică răspândită cu un prognostic slab. Se situează pe locul 4 printre cancerele din lume și rămâne a treia cauză principală de mortalitate legată de cancer. 1 Există diferențe în ratele de incidență în întreaga lume, cu o rată foarte mare în Asia, Europa de Est și America de Sud. Doar 27% din noile tipuri de cancer gastric diagnosticate sunt localizate și supraviețuirea generală la 5 ani este de 30%. Japonia este o excepție, cu o rată de supraviețuire peste 70% pentru etapele I și II. Aceste rezultate sunt explicate de programele de screening puse în aplicare. În Elveția, între 2010 și 2014, incidența a fost de 880 de cazuri noi pe an, cu o rată a mortalității de 530 de cazuri pe an. 2

Există o modificare a incidenței patologiilor tumorale ale stomacului: în timp ce cancerul de stomac este în scădere, cel al cancerului de joncțiune gastroesofagiană este în creștere. În ciuda acestor rezultate destul de pesimiste, a fost evidențiată o tendință spre îmbunătățire. Un program global de supraveghere a supraviețuirii cancerului a arătat o ușoară îmbunătățire a supraviețuirii din 2000 în mai multe țări europene. 3

Factorii de risc pentru cancerul gastric pentru orice locație sunt vârsta, fumatul, antecedente de radiații și antecedente familiale pozitive. Tumorile cardiace sunt mai des asociate cu obezitatea și boala de reflux gastroesofagian, în timp ce tumorile din restul stomacului sunt asociate cu infecția cu Helicobacter pylori și alimentele sărate sau afumate.

Analiza genetică constată modele în genotipurile cancerului gastric. Au fost demonstrate patru subtipuri de cancer gastric: asociate cu virusul Epstein-Barr (10% din tumori), instabilitate microsatelit (20%), instabilități cromozomiale (50%) și un grup final cu stabilitate genomică (20%). Aceste progrese nu au nicio implicație terapeutică pentru moment. Cancerul gastric a fost clasificat în două tipuri conform lui Lauren: tipul difuz și cel intestinal. Aceste două entități sunt diferite nu numai prin aspectul lor histologic, ci și prin raportul dintre sex, vârstă la diagnostic și prognostic. Există mai multe metode de screening folosind markeri de atrofie a stomacului (care prezintă un precursor al cancerului gastric), cum ar fi pepsinogen sau grhelin seric, anticorpi împotriva Helicobacter pylori, tranzitul gastrografin sau endoscopie.

În Europa, mai multe societăți de gastroenterologie sugerează că pacienții cu atrofie extinsă și/sau metaplazie intestinală ar trebui să fie monitorizați endoscopic la fiecare 3 ani. Pe baza recomandărilor germane 4 din 2012 și a actualizărilor lor actuale, precum și a recomandărilor europene (ESMO Clinical Practice Guidelines), 5 în acest articol prezentăm diagnosticul, stadializarea și tratamentul cancerului gastric.

Diagnostic și clasificare

Simptomele asociate cu cancerul gastric sunt nespecifice și apar târziu. Acestea pot include pierderea în greutate, disfagie, dispepsie, vărsături sau anemie spoliatorie.

Cel mai bun examen diagnostic este gastroscopia care permite o biopsie și clasificarea tipului histologic al tumorii cu prezența sau absența receptorului HER2 (figura 1). Conform ghidurilor S3 din Germania, sunt necesare cel puțin 4-6 opt biopsii pentru orice leziune suspectă. Dacă constatările histologice sunt negative, se recomandă o nouă endoscopie la 2 săptămâni, cu biopsii repetate pe margine și în centrul leziunii.

Leziune prepilorică ulcerată

stomac

Odată obținut diagnosticul de tumoare gastrică, se efectuează o evaluare suplimentară pentru a o clasifica în funcție de sistemul TNM pentru a planifica managementul terapeutic optim.

Endoscopia poate determina profunzimea tumorii și prezența limfadenopatiei mai precis decât scanarea CT abdominală, în special diferențierea dintre o tumoare mucoasă de o submucoasă. Scanarea CT face posibilă diferențierea între stadiile tumorale locale și cele avansate. Scanarea PET nu este oferită în mod regulat, dar în unele cazuri îndoielnice poate detecta leziuni ale ganglionilor limfatici sau metastaze. Laparoscopia exploratorie este recomandată pentru toate tumorile ≥ cT2 pentru a exclude carcinomatoza peritoneală care este adesea ratată de CT. În timpul acestei intervenții, efectuăm și o spălare peritoneală, a cărei citologie o analizăm. Acest lucru nu va schimba managementul, dar oferă o indicație a prognosticului.

Tratament

Rezecția endoscopică

În cazul carcinomului limitat la mucoasă (cT1a), prezența metastazelor ganglionare este extrem de rară și rezecția endoscopică în acest context poate fi suficientă. Următoarele criterii trebuie îndeplinite pentru ca leziunea să fie rezecată endoscopic: absența ulcerației macroscopice, diferențierea histologică G1/G2, invazia limitată la mucoasă și submucoasa superficială (> 500 µm = sm1) și rezecția în marja sănătoasă.