Managementul diabetului (2) - Capcanele medicamentelor antidiabetice orale • Allgemeinearzt-online
Ca o continuare a articolului „Capcanele în gestionarea diabetului (partea 1)”, publicat în The General Practitioner 15/2013, următorul articol se va concentra asupra terapiei cu medicamente antidiabetice orale. Gama de preparate disponibile este acum destul de mare. În timpul terapiei, trebuie respectate nu numai caracteristicile speciale ale dozajului și aportului, contraindicațiile și posibilele efecte secundare, ci și restricțiile legale ale prescripției.
În terapia orală a diabetului, metformina este acum medicamentul de elecție, în special în obezitate și hiperglicemie severă de post. Este, de asemenea, prima alegere în terapia combinată. Acest lucru merge atât de departe încât de când nateglinida (Starlix®) a fost aprobată la 3 aprilie 2001 [1], noile medicamente pentru diabet au fost aprobate doar ca parte a unei combinații cu metformină. Pentru toate medicamentele mai noi există opțiunea de monoterapie, dacă este deloc, numai în cazul intoleranței/contraindicației la metformină.
Metformin: posibile limitări
Metformina nu este potrivită pentru pacienții cu acidoză lactică cunoscută, insuficiență renală (eGFR 1: 100), infecții ale tractului urinar (> 1: 100), deficit de volum, creșterea creatininei (> 1: 1000), creșterea hematocritului (> 1: 100) și creșterea LDL cu 2, 7% (> 1: 1.000). Dapagliflozin este potrivit pentru pacienții cu intoleranță la metformină ca monoterapie, dacă este necesară asocierea cu alte OAD (cu excepția analogilor GLP-1) și insulină și nu prezintă risc propriu de hipoglicemie. Dapagliflozin nu este potrivit pentru pacienții cu vârsta peste 75 de ani, cu eGFR 1: 1.000), conform reglementărilor de aprobare, este necesară prescrierea prealabilă (inclusiv simptomele pancreatitei!) [14, 15, 16], deși relația de cauzalitate este încă controversată.
Pentru sitagliptin, doza standard este de 100 mg. Cu un clearance al creatininei de 30 până la 50 ml/min, doza standard este de 50 mg, inclusiv 25 mg/zi, inclusiv pentru dializă. .
Vildagliptin cu o doză standard de 2 x 50 mg pe zi trebuie redus la 50 mg pe zi dacă clearance-ul creatininei este mai mic de 50 ml/min; în cazul dializei, administrarea este posibilă numai cu precauție datorită experienței limitate. Contraindicațiile sunt insuficiența cardiacă (NYHA 3-4), insuficiența hepatică și creșterea persistentă a transaminazelor de trei ori. Prin urmare, valorile hepatice trebuie verificate înainte de tratament, la fiecare trei luni în primul an și în mod regulat după aceea. Suspiciunea clinică a blocajelor AV ca efect secundar nu a fost încă pe deplin stabilită [15, 18].
Saxagliptinul este redus la 2,5 mg pe zi, cu o doză standard de 5 mg pe zi, cu un clearance al creatininei de 30 până la 50 ml/min. Este mai puțin potrivit pentru slăbiciunea renală severă și nu este recomandat pentru tratamentul dializei. Contraindicațiile sunt insuficiența cardiacă hepatică sau de grad superior (NYHA 3-4) [16].
Monoterapie cu nateglinidă (Starlix®) sau analog GLP-1
Monoterapie cu pioglitazonă (Actos®) și toți inhibitorii DPP4, precum și dapagliflozin (Forxiga®). Excepții: contraindicație/intoleranță la metformină
Combinație de nateglinidă (Starlix®) sau repaglinidă - cu excepția metforminei
Combinație de dapagliflozin (Forxiga®) cu analog GLP-1 sau inhibitor DPP4
Combinația de pioglitazonă (Actos®) cu insulină, cu excepția cazului în care metformina este contraindicată
Combinație de Exenatide (ca Bydureon®) cu insulină Combinație de Liraglutidă (Victoza®) cu insulină, cu excepția Insulin Detemir (Levemir®)
Combinație de exenatidă (ca Byetta®) sau lixisenatidă (Lyxumia®) cu insulină, cu excepția BOT cu insulină NPH, insulină glargină (Lantus®) sau insulină detemir (Levemir®)
Combinație de saxagliptin (Onglyza®) ca parte a unei combinații orale triple
* În general, utilizarea în afara etichetei în detrimentul asigurării legale de sănătate este exclusă pentru diabetul zaharat.
Analogi GLP-1
Exenatida, liraglutidă sau lixisenatidă sunt în general aprobate în combinație cu metformină, sulfoniluree și pioglitazonă sau combinații duble ale acestor medicamente. Principalele efecte secundare sunt greața, vărsăturile și diareea (> 1:10, în scădere în timp). Conform reglementărilor de aprobare, un risc crescut de pancreatită (> 1:10 000) trebuie informat înainte de prescripție (inclusiv simptomele pancreatitei!), Deși relația de cauzalitate este încă controversată [19, 20, 21, 22].
Stiloul preumplut de Exenatide (Byetta®) furnizează 5 sau 10 g pe doză. Ar trebui să existe un interval de cel puțin 6 ore între injecțiile de două ori pe zi. Exenatida trebuie injectată în decurs de 60 de minute (implicit 5-30 minute) înainte de masă. Exenatida este disponibilă și ca set de injecție (Bydureon®) cu 2 mg pentru administrare săptămânală, care are întotdeauna noduri temporare la locul injectării și mâncărime frecventă (> 1:10) ca efect secundar. Stiloul preumplut Liraglutide (Victoza®) furnizează doza de 0,6-1,8 mg pentru a fi administrată o dată pe zi, în orice moment. Cu Lixisenatide (Lyxumia®), se administrează 10 sau 20 µg o dată pe zi dimineața cu ajutorul unui stilou injector (pen) preumplut.
Analogii GLP-1 nu sunt în general aprobați pentru monoterapie. Sunt adecvate dacă este necesar să se evite hipoglicemia și să se piardă în greutate (în medie aproximativ 140 g/săptămână în timpul terapiei), în special (cu excepția administrării săptămânale de exenatidă) dacă este, de asemenea, necesitatea creșterii eficacității unei terapii orale bazale (BOT). Conform G-BA, acestea sunt considerate în primul rând neeconomice dacă IMC este mai mic de 30 kg/m² [23]. Nu sunt potrivite pentru pacienții la care golirea gastrică poate influența comedicarea critică (de exemplu, medicamente anti-epileptice) în nivelul lor eficient. De asemenea, nu sunt adecvate pentru boala GI cronică (de exemplu, gastropareză) și pentru antecedente de pancreatită. Un clearance al creatininei sub 50 ml/min este considerat critic (cu excepția Byetta®), un clearance sub 30 ml/min este o contraindicație generală.