Managementul riscurilor cardiometabolice în îngrijirea primară
Grupul de lucru privind riscurile cardiometabolice (GTRCM) este alcătuit din reprezentanți ai societăților profesionale naționale relevante și ai grupurilor de interese. GTRCM a sintetizat recent un document de poziție 1 pentru a clarifica conceptele și gestionarea MCR, a sindromului metabolic și a evaluării riscului cardiovascular în contextul multi-etnic canadian. Recomandările sunt în concordanță cu liniile directoare canadiene, dar pentru subiecte care nu sunt tratate în liniile directoare actuale, am căutat studii primare de înaltă calitate și articole de revizuire critică. Acest articol rezumă o abordare consolidată pentru identificarea și gestionarea MCR pentru un public de îngrijire primară.
Fiziopatologie
Grăsimea abdominală, în special adipozitatea viscerală sau ectopică și rezistența la insulină sunt principalii factori care contribuie la creșterea MCR (Figura 1) 3. Obezitatea abdominală determină o creștere a acizilor grași liberi în circulație, o creștere a citokinelor care promovează inflamația și hipertensiunea și o reducere a adipokinelor (de exemplu adiponectine) care reglează de obicei metabolismul atât al glucozei, cât și al lipidelor 4. Aceste modificări sunt factori importanți în dezvoltarea rezistenței la insulină, dislipidemie și o afecțiune inflamatorie și protrombotică, care sunt cruciale în dezvoltarea aterosclerozei și a diabetului de tip 2.
Factori care contribuie la MCR-uri ridicate
RCM - risc cardiometabolic, PCR - proteină C-reactivă, GLA - acid gras liber, HDL - lipoproteine cu densitate mare, IL-6 - interleukină-6, LDL - lipoproteine cu densitate mică, Na-sodiu, IAP-1 - inhibitor al activatorilor de plasminogen 1, trigliceride TG, factor de necroză tumorală FNT. Date de la Després și Lemieux 3
Factori de risc cardiometabolici
Factorii de risc recunoscuți tradițional pentru BCV includ vârsta, sexul, istoricul familial, disglicemia, dislipidemia și fumatul. Factorii de risc cardiovascular emergenți includ obezitatea abdominală (măsurată prin circumferința taliei), rezistența la insulină, inflamația măsurată prin niveluri de proteină C reactivă cu sensibilitate ridicată (hsCRP), consum insuficient de fructe și legume, stil de viață sedentar și stres psihosocial. Dacă parametrii tradiționali sunt măsurați în mod obișnuit în clinică, circumferința taliei trebuie adăugată ca parte a evaluării obișnuite a riscului cardiovascular. La pacienții cu trigliceride crescute, o măsurare a apolipoproteinei B poate fi substituită cu colesterol proteic cu densitate mică (LDL-C) în scopul evaluării riscului și al managementului MCR.
Studiul INTERHEART a evaluat o serie de factori de risc tradiționali și mai noi la 27.000 de subiecți din 52 de țări la persoanele cu infarct miocardic comparativ cu o populație de control 5. Am identificat 9 factori de risc care reprezentau 90% din riscurile atribuite populației de a avea un infarct miocardic la bărbați și 94% la femei: lipide anormale, fumat, hipertensiune arterială, diabet, obezitate abdominală, stres psihosocial, consum insuficient de fructe și legume, consum excesiv de alcool și lipsa activității fizice. Acest studiu a indicat importanța atât a riscurilor tradiționale, cât și a celor mai recente (în special obezitate abdominală, stres psihosocial, dietă și lipsa activității fizice) și necesitatea de a încuraja populația, în special persoanele cu risc crescut, să facă modificări pentru a reduce aceste factori de risc.
Prin urmare, screeningul periodic pentru MCR permite clinicienilor să identifice indivizii care altfel nu ar fi fost definiți ca fiind cu risc ridicat folosind doar abordări tradiționale. Evaluarea timpurie a profilului MCR al unui pacient facilitează strategii de tratament individualizate care pot preveni complicațiile pe termen lung.
Evaluarea riscului cardiometabolic
Se recomandă o evaluare a riscului cardiometabolic tuturor persoanelor cu vârsta de 40 de ani și peste, precum și celor cu vârste cuprinse între 18 și 39 de ani care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii:
antecedente etnice cu risc ridicat (indigeni, sud-asiatici și negri),
antecedente familiale de BCV prematură (mai puțin de 55 de ani la bărbați și mai mici de 65 de ani la femeile cu primul grad de relație),
cel puțin 1 factor de risc tradițional sau mai nou. (Trebuie remarcat faptul că hipertensiunea și obezitatea abdominală sunt motive pentru screening la toate grupele de vârstă, chiar și la cei cu vârsta sub 18 ani.)