Managementul rupturii varicelor esofagiene; FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți gestionarea rupturii varicelor
Cunoașteți prevenirea primară și secundară a rupturii
Cunoașteți locul sfaturilor în cazul ruperii varicelor

Testează-te

Cele 5 puncte tari

În cazul ruperii VO, după tratament medical și/sau endoscopic, TIPS timpuriu îmbunătățește prognosticul la copii C 10 până la 13 pacienți.
Indicația pentru TIPS de salvare a vieții ar trebui discutată la cei mai severi pacienți.
Cei mai severi pacienți trebuie direcționați imediat la un centru de transplant hepatic.
Profilaxia secundară este esențială: combină beta-blocantele neserio-selective și ligaturile iterative.
Atunci când beta-blocantele non-cardioselective sunt contraindicate, este imperativ să se discute despre utilizarea TIPS ca profilaxie secundară. Ligaturile singure nu sunt recomandate.

Introducere

Gestionarea perturbării VO în faza acută

Măsuri nespecifice

Pregătirea stomacului

Măsuri de resuscitare

Într-un prim studiu [27], pacienții au fost selectați pe criterii hemodinamice: pacienți cu RVO și gradient de presiune portosupa-hepatică> 20 mmHg. Acești pacienți au fost randomizați pentru a primi fie tratament standard urmat de profilaxie beta-blocantă, fie inițierea precoce a

SFATURI în termen de 72 de ore. Controlul sângerării a fost mai bun în grupul TIPS (12% vs 50%) la fel ca supraviețuirea la 1 an. Aceste rezultate foarte interesante, însă, par dificil de aplicat în practica actuală. De fapt, puțini centri măsoară gradientul, cu atât mai mult în timpul fazei hemoragice acute. Un alt studiu mai recent [28] a comparat tratamentul standard și plasarea timpurie a TIPS la pacienții severi, dar selectat în funcție de criteriile clinice și endoscopice: pacienții cu ciroză Child-Pugh B cu hemoragie activă sau Child-Pugh C, fără antecedente de RVO . Această lucrare publicată în 2010 în NEJM a arătat un control mai bun al sângerării (97% vs. 50%) și o îmbunătățire foarte semnificativă a supraviețuirii la 1 an (86% vs. 61%). Cu toate acestea, aceste date au fost obținute de la pacienți foarte selectați și de la o mică cohortă de pacienți (63 de pacienți, recrutați în 3 ani din 9 centre).

Lucrările de validare externă au găsit aceleași rezultate în ceea ce privește controlul sângerării, dar nu și supraviețuirea [29]. Un studiu observațional european publicat recent asupra unui număr mare de pacienți (671) a constatat acest beneficiu de supraviețuire datorită TIPS în subgrupul de pacienți cu ciroză infantilă C, dar nu și în grupul pacienților cu ciroză copil B și sângerări active [30]. În cele din urmă, cea mai mare lucrare publicată până în prezent a fost efectuată în China la pacienții care suferă în principal de hepatită B: constată o îmbunătățire a supraviețuirii la toți acești pacienți, cu atât mai important cu cât pacienții sunt severi [31]. Recomandările Baveno VI au fost emise înainte de publicarea acestor 2 studii observaționale: recomandă discutarea TIPS la pacienții cu copii C 10-13 și copii B și sângerări active. Beneficiul în grupul de pacienți cu ciroză infantilă B și sângerări active nu este, așadar, clar din mai multe motive: (1) diagnosticul de sângerare activă prin endoscopie este supus unei variabilități semnificative între observatori (date personale); (2) sângerarea activă nu este un rezultat negativ la acești pacienți [32,33]; (3) prognosticul este foarte bun la acești pacienți [33,34].