Manual cardiovascular - Descărcare gratuită PDF
Manual cardiovascular ediția a 5-a 2017 Disfuncție endotelială Inflamare Oxidare Instabilitatea plăcii și trombul Conform: Libby P. Circulation 2001; 104: 365 372; Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115 126. Un serviciu al Spitalului Cantonal St.Gallen. Editor: Prof. Dr. Hans Rickli, medic șef, Clinica de Cardiologie, Spitalul Cantonal St.Gallen Cu asistența Dr. Gudrun Haager, Spitalul Cantonal St.Gallen
Clinica de reumatologie, KSSG Tel. 071 494 11 32 PD Dr. Thomas Neumann Medic senior mbf [email protected] Elveția de Est Centrul vascular Tel. 071 494 11 32 Dr. Ulf Benecke Șeful Clinicii de Angiologie [email protected] Prof. Dr. Florian Dick Șef chirurgie vasculară [email protected] PD Dr. Regula von Allmen Medic șef adjunct [email protected] Chirurgie vasculară Dr. Lukas Hechelhammer Șef radiologie intervențională [email protected] Centrul de Medicină de Laborator, KSSG Tel. 071 494 39 02 Prof. Dr. Wolfgang Korte Medic șef [email protected] Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen Emerit șef al Institutului [email protected] Dr. Thomas Lehmann Medic senior [email protected] Dr. Lukas Graf Șef departament Core Lab [email protected] REA 2000, KSSG Tel. 071 272 66 77 Wolfram Schuhwerk Șef departament [email protected] Departament Central de Urgență, KSSG Tel. 071 494 36 07 Dr. Robert Sieber Medic șef [email protected] Dr. Dieter von Ow Medic șef adjunct [email protected] 6 7
Ghiduri terapeutice pentru glucoză la jeun Setare plasmatică capilară bună 5,0 7,0 mmol/l setare acceptabilă 4,0 5,0 mmol/l sau 7,0 8,0 mmol/l setare nesatisfăcătoare ** ajustarea tratamentului necesară 8,0 mmol/l glucoză postprandială (2 ore după 40 și 1 kv factor de risc trigliceride 70 de ani) sau speranță de viață scurtă (12 ani) și tendință la hipoglicemie: HbA1c în jur de 7% *** O valoare HbA1c> 8% indică, în general, o nevoie de acțiune și sugerează inițierea terapiei sau o schimbare a terapiei. Prof. Dr. Michael Brändle 36 37
Tiazide (> 25 mg/zi) TG Ciclosporină LDL-C Estrogeni TG Sirolimus, Everolimus Chol, TG Tamoxifen, Clomiphene TG Olanzapine TG Androgeni, Steroizi anabolizanți HDL-C Inhibitori ai proteazei Chol, TG, HDL-C Isotretinoin Chol, TG Interface.: Hiper-/dislipidemii frecvente induse de medicamente Antecedente familiale (maxim 2 puncte) Rudă de gradul I cu CHD precoce (M 95 percentil (vârstă și sex dependent, CH
Evaluare preoperatorie înainte de operații non-cardiace Scop: reducerea complicațiilor cardiace perioperatorii și îmbunătățirea prognosticului pe termen lung al pacientului. Determinarea strategiei de clarificare bazată pe riscul intervenției, performanța fizică și prezența indicatorilor de risc clinic. Procesul de evaluare: Mai întâi, excludeți o boală cardiacă acută sau instabilă (Tab. 1), luând în considerare intervențiile coronariene efectuate recent (poate forța amânarea unei intervenții elective, Tab. 2). Operațiile de urgență la scurt timp după dilatarea coronariană cu plasarea stentului implică un risc perioperator foarte ridicat și necesită sprijin interdisciplinar intensiv de la chirurgi, anesteziști, cardiologi și medici de terapie intensivă. Sindroame coronariene instabile/sindroame coronariene acute Angina pectorală instabilă, angină pectorală pronunțată (CCS III sau IV), infarct miocardic acut (1 săptămână Stent CHD Bare Metal Stent (BMS)> 4 până la 6 săptămâni Stent de eluare a medicamentului CHD cronic> DES (până la 12) ) Luni de sindrom coronarian acut (SCA) Fiecare modalitate de terapie 12 luni Tabelul 2: Procedura pentru pacienții după PCI 76 77
da mare Boală cardiacă acută/instabilă? fără PTCA/PCI înainte de 5%) Chirurgie vasculară deschisă pe aorta abdominală și pe extremitatea inferioară, intervenție chirurgicală extinsă în cavitatea abdominală (intervenție chirurgicală pe ficat, pancreas, esofag, cistectomie), intervenție chirurgicală extinsă pe cavitatea toracică (pneumonectomie) Operații cu risc cardiac mediu ( 1 5%) Operații mici și mijlocii în cavitatea abdominală sau toracică, operații ortopedice majore, operații majore la nivelul gâtului sau gâtului, intervenții endovasculare, intervenții asupra carotidelor (pacienți simptomatici) Operații cu risc cardiac scăzut (10 performanțe SĂRACĂ MODERATĂ BINE Evaluare invazivă Tabelul 4 Operațiunea Terapiei medicamentoase: Evaluarea capacității pacientului de a efectua pe baza terapiei invazive de reevaluare a terapiei invazive „echivalente metabolice” (MET) a factorilor de risc Fig. 1: Procesul de evaluare pentru pacienții cu risc cardiac. Pentru explicații suplimentare, a se vedea tabelele 1 5. MET = echivalent metabolic Filipovic M. și colab. Periope evaluarea cardiacă relativă și terapia în contextul intervențiilor chirurgicale non-cardiace (Actualizare 2008). Elveția Med Forum 2008; 8 (48): 935 938 78 79
Sindromul aortic acut până la cuprins Letalitatea cu disecția aortică necomplicată tip B: 4 mm în primele 6 săptămâni; Simptomele reînnoite (vezi mai sus), cum ar fi durerea persistentă, hipertensiunea arterială necontrolată sau malperfuzia sunt semne de instabilitate și, prin urmare, o ruptură iminentă. Trebuie luată în considerare o abordare intervențională, dacă este posibil, cu tratament endovascular (grefă stent, TEVAR) sau înlocuire aortică deschisă (rareori necesară dacă TEVAR este contraindicat). Disecție cronică aortică (> 6 săptămâni) Terapie medicamentoasă necomplicată: reducere durabilă a tensiunii arteriale (țintă 55 60 mm sau creștere> 10 mm/an, simptome reînnoite (vezi mai sus), cum ar fi malperfuzie sau durere recurentă Evaluare în ceea ce privește terapia intervențională sau chirurgicală Surse ESC Orientări privind diagnosticul și tratamentul bolilor aortice. European Heart Journal 2014 Interdisciplinary Expert Consensus Document on Management of Type B. Aortic Dissection. JACC 2013 Dr. Lukas Hechelhammer PD Dr. Regula von Allmen Dr. Alexander Poloczek Prof. Dr. Hans Rickli 152 153
Tratamentul acut și prevenirea secundară în accidentul vascular cerebral ischemic și atacul ischemic tranzitoriu (TIA) Faza pre-spitalizare Pacienții trebuie evaluați clinic la fața locului și fără pierderi de timp folosind scale adecvate și selectați pentru intervenție acută. Cea mai cunoscută este Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), care poate fi diseminată și instruită în campanii de sensibilizare. Los Angeles Paramedic Stroke Scale (LAPSS) este mai adaptat serviciului medical de urgență. 1 RAPID, Vorbire pe brațul feței (anomalii) și telefon Da Nu 1. Paralizie facială 2. Slăbiciune unilaterală a brațului 3. Limbaj anormal 4. Notificare telefonică către serviciul de urgență Tab. 1: CPSS (de la american) Alte criterii care fac un accident vascular cerebral mai probabil 1. Vârsta> 45 de ani 2. Nu există antecedente de convulsii 3. Apariția simptomelor neurologice în ultimele 24 de ore Începerea exactă a simptomelor (martor?) 4. Pacientul independent din punct de vedere fizic și psihic înainte de eveniment 5. Glucoza din sânge între 3,3 și 22 mmol/l 1 Formularul LAPSS modificat poate fi descărcat de pe pagina de pornire a Centrului Stroke: www.strokeunit.kssg.ch 154 155
Din cauza lipsei de timp pentru formarea colateralilor, tabloul clinic este adesea sever („6 x P”) și nevoia de acțiune rapidă „6 x P”: lipsa pulsului (lipsa pulsului), paloare (paloare), durere (durere), parestezie (perturbare/pierdere senzorială), paralizie (motorie) Tulburare/paralizie), prostrație (epuizare cu eliberare de toxină care pune viața în pericol) Stadiul IV Ischemie critică, simptome de repaus, leziune trofică legată de ischemie În cazul leziunilor trofice existente care au apărut însoțind PAOD și nu din cauza tulburării de perfuzie, etapele I și II marcat cu adaosul „complicat”. Piciorul extrem de rece Acut câteva ore Ischemie critică, completă Sensibilitate, abilități motorii, presiune de închidere a gleznei 200 m) Claudicație în stadiul IIb, suferință stresantă (distanță de mers pe jos 1,4: Nu poate fi utilizată pentru diagnosticarea PAD, deoarece mediascleroza este probabilă (în special în cazul diabetului zaharat, insuficiență renală cronică, medicamente pentru steroizi cronici) Se recomandă măsurarea ABI: Pentru toate persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste La persoanele cu factori de risc (în special fumători și diabetici) încă de la 50 de ani La toți pacienții cu probleme legate de exerciții la picioare La persoanele cu risc cardiovascular intermediar (scor AGLA 10 20% risc pe 10 ani pentru eveniment cardiovascular) 199
Clasificarea hipertensiunii pulmonare * 1. Hipertensiunea arterială pulmonară (HAP)
4% 1 Boală veno-ocluzivă pulmonară și/sau hemangiomatoză capilară pulmonară 1 Hipertensiune pulmonară persistentă la nou-născuți 2. Hipertensiune pulmonară datorată bolii cardiace stângi
79% 1.1 Idiopatic (IPAH) 1.2 Genetic ereditar (de ex. Mutație BMPR2) 1.3 Indus de medicamente sau toxine 1.4 Asociat cu: Colagenoze Infecție HIV Hipertensiune portală Boli congenitale ale inimii Schistosomiază 2.1 Disfuncție sistolică 2.2 Disfuncție diastolică 2.3 Boală valvulară Frecvență Postcapilar Cu aproape 80% hipertensiune pulmonară este de departe cea mai comună formă de hipertensiune pulmonară (frecvență: vezi tabelul de clasificare PH) Incidența hipertensiunii arteriale pulmonare ereditare (HAP) este de aproximativ 1-2 din 100.000 și prevalența este de aproximativ 15 din 1.000.000 (echivalentul a aproximativ 300 de pacienți noi pe an în SUA). Femeile sunt de 3 ori mai susceptibile de a fi afectate. Prin urmare, HAP este considerată o „boală orfană”. Prevalența altor forme de HAP este ceva mai frecventă: 8 12% în scleroza sistemică (SSc), 22% în artrita reumatoidă (RA), 0,5 17% în lupusul eritematos sistemic (LES), 2 5% în hipertensiunea portopulmonară, 0,5% în HIV. În cursul următor al capitolului, doar hipertensiunea arterială pulmonară va fi discutată. 3 Hipertensiune pulmonară în caz de boală pulmonară sau hipoxie
10% 3.1 Boli pulmonare obstructive cronice (BPOC) 3.2 Boli pulmonare interstițiale 3.3 Alte boli pulmonare cu modele mixte obstructive și restrictive 3.4 Tulburări de respirație asociate somnului 3.5 Hipoventilație alveolară 3.6 Expunere cronică la altitudine 3.7 Boli pulmonare asociate cu dezvoltarea 4. HTA cronică tromboembolică pulmonară (CTE) și alte artere pulmonare Hipertensiune pulmonară cu un mecanism neclar sau multifactorial
7% 4.1 Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică 4.2 Alte obstrucții ale arterei pulmonare 4.2.1 Angiosarcoame 4.2.2 Alte tumori intravasculare 4.2.3 Arterită 4.2.4 Stenoză congenitală a arterei pulmonare 4.2.5 Paraziți (hidatidoză 5.1 Boli hematologice: anemie hemolitică cronică, 5.2 boli mieloproliferative 5.2 sistemen: Sarcoidoză, histiocitoză pulmonară, limfangioleiomiomatoză 5.3 Boli metabolice: boli de stocare a glicogenului, boala Gaucher, boli tiroidiene 5.4 Altele: tumoare pulmonară, microangiopatie trombotică, mediastinită fibroasă, insuficiență renală cronică (cu sau fără dializă), ESC/ERS pulmonale 2015, segmentar Liniile directoare pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii pulmonare 205
Numai în stadiul avansat: reflux hepatojugular pozitiv Congestie a venei gâtului Hepatosplenomegalie Edem periferic Ascite Examinări inițiale suplimentare Examinarea cu raze X a pieptului De obicei nu mai este normală în momentul diagnosticului. Extinderea hipertensiunii pulmonare nu se corelează cu amploarea modificărilor radiologice. Arterele pulmonare dilatate sau vasele ilare dilatate se găsesc la 90% dintre pacienți. ECG Nu este diagnostic, dar poate fi orientativ. Semne pulmonare de hipertrofie ventriculară dreaptă: R, depresie ST și negativitate T în V1 tip dreapta sau peste dreapta tip RS raport în V6 50 mmhg (vârf TRV> 3,4 m/s) RVSP estimat 36 50 mmhg cu semne indirecte pentru un PH RVSP estimat > 50 mmhg (cu sau fără semne indirecte) testul funcției pulmonare (cu capacitate de difuzie a CO) și testul de mers de 6 minute Testul funcției pulmonare poate detecta boli pulmonare obstructive și restrictive. 208 209
Informații suplimentare pot fi găsite pe site-ul KSSG: www.kardiologie-sg.ch www.pneumologie.kssg.ch www.rheumatologie-sg.ch Dr. Daniel Weilenmann PD Dr. Micha Maeder Prof. Dr. Otto Schoch Dr. Rebekka Micul Dr. Clasificări ale insuficienței cardiace Fabian Aigner Etape A D: Clinic de relevanță limitată. A: Factori de risc asociați cu insuficiența cardiacă (de exemplu, diabet, hipertensiune arterială). B: boală cardiacă structurală fără simptome (de exemplu, disfuncție sistolică ventriculară stângă asimptomatică după infarct). C: boală cardiacă structurală cu simptome (insuficiență cardiacă efectivă). D: terapie stadiul refractar acut vs. cronică: Diferențierea este importantă datorită abordării terapeutice în faza acută. Majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă acută, cu toate acestea, au decompensare acută a insuficienței cardiace cronice, al cărei mecanism determină terapia pe termen lung. Fracția de ejecție obținută: esențială din motive terapeutice. Există acum clasa intermediară de insuficiență cardiacă cu o fracțiune de ejecție ușor restricționată („medie”), care nu a fost încă bine caracterizată (tabel). 216 217
Succes pe termen lung aproximativ 70%; Cu toate acestea, aproximativ 20% dintre pacienți necesită a doua sau a treia intervenție; Rata de complicare: în total 2 3%; Complicații inghinale (hematom, fistulă AV, pseudoaneurism) 1 2%; TIA/rata de insultă 1%, tamponare pericardică 95%, risc (bloc AV complet) 70 ms 255
Algoritm VT conform Vereckei și colab EHJ 2007 Criterii morfologice RSB: KT Pasul 1: disocierea AV da KT nu V1 V6 Pasul 2: R spike în avr da KT VT nu Monofazic V1 Scăzut S în V6: Raport R/S 300 ms VT V1 2 V R6 mic după crestătură în unda S vi = 0,8 vt = 0,2 vi> vt SVT vi = viteza inițială de activare ventriculară (în primii 40 ms). Vi se măsoară într-un complex QRS bi- sau multifazic, în special în complexul în care activarea ventriculară inițială este mai rapidă. vt = rata de activare ventriculară terminală (în ultimii 40 ms). Crestătură> 100 ms dacă nu există medicamente antiaritmice Orice Q în V6 264 265
RSB: SVT formula Bazett RR = 0,83 sec. V1 V6 SVT RSB QT = 0,52 sec. LSB: SVT QTc = uncorr. QT = 0,52 = 0,57 RR 0,83 Normal: 0,35 0,43 sec. Patologic:> 0,46 sec. (Femei) Mic R SVT Val S S abrupt V1 2 V6 LSB Mic Q Cauză prelungirea QT patologică (imaginea de pe pagina anterioară) din cauza frecventă: legată de droguri (de ex. sotalol, macrolide, metadonă, antihistaminice etc., agravate de hipokaliemie și hipomagnezemie) Rare: forme genetice, familiale de prelungire a intervalului QT (antecedente familiale?) 266 Terapia tahicardiei ventriculare Instabilă: electroconversie (EKV) 150 sau 200 de ani Stabil: Amiodaronă (Cordaronă) 150 mg lent iv (Peșteră: EKV mai sigur dacă funcția pompei este slabă!) Rezervați medicamentul: Procainamidă (Pronestil) doză de încărcare 100 200 mg (lent peste 20 30 min iv) (Peșteră: insuficiență renală, funcție slabă a pompei sau hipotensiune arterială) 267
Ritm sinusal clasa IIa, LVEF 35%, bloc de ramificare non-stânga> 150 ms cu fibrilație atrială a terapiei medicale HI avansate, LVEF 35%, NYHA III, QRS> 130 ms Ablație nodulară AV planificată și funcție ventriculară stângă 35% Managementul ICD/CRT-D -Dispozitive înainte de operații/intervenții cu defibrilator de interferență electromagnetică (ICD sau CRT-D) da Suport magnetic posibil în timpul intervenției chirurgicale (PM accesibil)? da sistem CRT? nici un ritm prezent? da Așezați magnetul pe ICD și fixați-l nu nu da nu Vezi diagrama de flux PM Reprogram (opriți funcția antitachy, eventual modul asincron) Este propriul ritm prezent? à vezi vizita de premedicație sau ritmul ambi. Reprogramați la DOO, dacă este disponibil, altfel se interzice cauterizarea monopolară Cauterizați doar câteva secunde (de ex. 5 secunde), apoi așteptați câteva bătăi de inimă (aproximativ 10 secunde) Pacemaker biventricular cu electrozi ICD în atriul drept, în dreapta Observați cu atenție ECG în ventricul și în vena posterolaterală a sinusului coronarian (pentru stimularea VS). Dacă apar probleme, implicați cardiologie DA într-un stadiu incipient. Peter Ammann Dr. David Altmann Dr. Dr. Roman Brenner Dr. Giulia Domenichini 272 273
Implantarea percutană a valvei aortice (TAVI, pe bază de cateter) Pentru pacienții inoperabili Cu risc operativ ridicat pentru AKE (vezi mai jos; decizie în echipa cardiacă) Cu risc intermediar și o bună cale de acces femural (decizie în echipa cardiacă) Discuția din „HeartTeam” este obligatorie pentru decizia de terapie (Ic, European Instrucțiuni). În anestezie locală fără aparat cardiacă-pulmonar cu opțiuni de acces arterial femural și prin artera subclaviană De asemenea transapical sau direct aortic sub anestezie Procedură practică pentru stenoză valvulară aortică severă (adaptată din Ghidul ESC 2012) Nu Nu LVEF 5,5 m/s, calcificare severă și progresia vitezei maxime > 0,3 m/s/an. Poate fi discutat (IIbC) cu BNP crescut semnificativ, creșterea gradientului mediu în exercițiu> 20 mmhg, hipertrofie excesivă a VS. 2) Decizia trebuie luată de „echipa cardiacă” pe baza caracteristicilor clinice individuale și a anatomiei. Liniile directoare ESC Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 Da Nu Da 285
Indicații chirurgicale pentru înlocuirea valvei aortice chirurgicale (AKE) Simptomatic, IA severă acută: intervenție imediată/urgentă. AI cronică, severă: Când apar simptome Când funcția ventriculară stângă se deteriorează (EF 65 mm sau LVESD> 50 mm sau> 25 mm/m 2 BSA). Implantarea percutană a valvei aortice (TAVI) Pentru AI, TAVI nu este indicat. Indicație în cazuri specifice în echipa cardiacă Procedură practică: Insuficiență severă a valvei aortice Nu. sau LVESD> 50mm (sau> 25 mm/m² BSA) Urmărire Nu Da OP 2) 1) 45 mm sindrom Marfan cu factor de risc 50 mm Marfan sau valvă bicuspidă cu factor de risc; 55 mm pentru toate celelalte. 2) Discutați operația chiar dacă există modificări semnificative în dimensiunea ventriculară stângă sau aortică în timpul urmăririi. Liniile directoare ESC Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 288 289
Reabilitare cardiacă ambulatorie (AKR) și prevenire Indicații Reabilitarea cardiovasculară este indicată conform SAKR După o boală cardiacă acută: după un atac de cord sau sindrom coronarian acut cu sau fără cateter-intervenție tehnică Cu CHD stabil cu sau fără St. n. Intervenție cateteră După operații pe inimă și pe vasele de sânge În prezența mai multor factori de risc (de exemplu, sindromul metabolic cu sau fără boli cardiace cronice) În alte boli cardiovasculare, a căror evoluție este influențată favorabil de reabilitare (de exemplu, insuficiență cardiacă, aritmii, ICD) (www.sakr.ch) Obiective Stratificarea riscului pentru recidive în cursul următor Implementarea unei profilaxii secundare adecvate a medicamentului Informații despre boală (diagnostic și terapie) și factori de risc Recondiționare după imobilizare Corecția unei lipse de exerciții fizice preexistente Program de exerciții ca vehicul pentru schimbarea stilului de viață Aproprierea unei vieți sănătoase sfaturi nutriționale nsstils, gestionarea stresului, renunțarea la fumat (www.sakr.ch) 298 299