Măsuri preventive pentru pierderea în greutate la adulții finlandezi - PDF gratuit
1 De la Institutul de Economie a Sănătății și Epidemiologie Clinică de la Universitatea din Köln Director: profesor universitar Dr. med. Dr. Sc. (Harvard) K.W. Lauterbach Măsuri de prevenire a pierderii în greutate la adulții finlandezi Programele de prevenire finlandeze în contextul cadrului politic Disertație inaugurală pentru obținerea demnității de doctor rerum medicinalium de la Facultatea de Medicină Superioară a Universității din Köln prezentată de Milly Anna Schröer-Günther născută. Schröer din Haren/Ems își face doctoratul pe: 6 mai 2009
2 Tipărit cu permisiunea Facultății de Medicină a Universității din Köln, 2009 Tipărit: A + M Copy-Druck Haus GmbH, Köln
3 Decan: Profesor universitar Dr. med. J. Klosterkötter Raportor 1: profesor universitar Dr. phil. H. Pfaff Raportor 2: profesor universitar Dr. med. Declarația W. Krone Declar prin prezenta că am pregătit această disertație fără asistență nejustificată din partea unor terți și fără a utiliza alte mijloace decât cele specificate; Gândurile luate direct sau indirect din surse externe sunt marcate ca atare. Nu am primit niciun sprijin în selectarea și evaluarea materialului sau în pregătirea manuscrisului. Nici o altă persoană nu a fost implicată în producția intelectuală a prezentei opere. În special, nu am folosit ajutorul unui consilier doctoral. Părțile terțe nu au primit beneficii monetare de la mine, direct sau indirect, pentru lucrări legate de conținutul disertației trimise. Până în prezent, nu am trimis disertația la o autoritate de examinare, nici în Germania, nici în străinătate, în aceeași formă sau într-o formă similară. Köln, Milly Anna Schröer-Günther
4 Datele pe care se bazează această lucrare au fost stabilite și evaluate de mine la Institutul de Economie a Sănătății și Epidemiologie Clinică, Spitalul Universitar din Köln.
5 Cuprins 1 Introducere Problemă generală Starea cercetării științifice privind evaluarea măsurilor de prevenire Obiective și întrebări Metodă și structură Teorie Concepte de prevenire și promovare a sănătății Introducere Forme de prevenție Relația dintre prevenire și promovarea sănătății Concluzie intermediară: prevenire și promovare a sănătății Evaluarea intervențiilor în prevenire și promovarea sănătății Definirea termenilor Dovezi medicină bazată pe dovezi (EbGF) Medicină bazată pe dovezi versus promovarea sănătății bazată pe dovezi Calitate în prevenire și promovare a sănătății Principii medicale: supraponderalitate și obezitate Definiții Etiologie Patogenie Comorbiditate Politică de prevenire și prevenire în Finlanda Prevalență și costuri ale supraponderalității și obezității Structuri de îngrijire a sănătății finlandeze. 35
6 Introducere Politica de prevenire în Finlanda Abordare metodologică Revizuirea sistematică și noi dezvoltări Cercetarea bazei de date: Selectarea motoarelor de căutare și strategia de căutare Criterii de includere și excludere Evaluarea studiilor Interviuri calitative cu experții Crearea ghidului de interviu Informații despre experți Situația interviului Metoda de evaluare Procesul de evaluare Cercetare suplimentară Cercetare suplimentară: scoruri în zona EbM Cercetare: Rezultatele proiectului Karelia de Nord: Revizuire sistematică Rezultate ale cercetării Calitatea studiilor evaluate Calitatea proiectării studiului Calitatea intervenției Sumar: Clasarea calității Reprezentări ale studiilor evaluate Rezultate: Interviuri calitative de experți Formarea categoriilor Finlanda ca model de rol în domeniul prevenirii Deficite în domeniul prevenirii în Finlanda Sugestii de îmbunătățire Viitorul politicii de prevenire finlandeze Relația investițiilor financiare cu succesul programelor de prevenire Das Proiectul Karelia de Nord Cooperarea dintre politica de prevenire, practică și știință
7 Introducere 5.8 Exemple practice de cooperare reușită între politica de prevenire și știință Discuție și concluzii Limitări metodologice Calitatea proiectării studiului Calitatea intervenției Prevenirea în Finlanda Recomandări pentru Germania Concluzie Sumar Bibliografie Lista cifrelor Lista tabelelor Anexă Curriculum Vitae
8 Introducere Abrevieri Abreviere Explicație Grupul de lucru AGA Obezitatea la copii și adolescenți IMC Indicele masei corporale BZgA Centrul Federal pentru Educație pentru Sănătate Institutul DIMDI pentru Documentare și Informații Medicale EbM Medicină bazată pe dovezi EbGF Promovarea sănătății bazată pe dovezi ECOG Grupul european pentru obezitate infantilă FIOH Institutul finlandez pentru sănătatea ocupațională KHK Coronary Heart Disease KiGGS Child and Adolescent Health Survey KTL Kansanterveyslaitos, Helsinki Finland (= National Public Health Institute) NKP North Karelia Project NNC Valtion ravitsemusneuvottelukunta (= National Nutrition Council) Finland (RCT Randomized Controlled Trial STAKES TUTKES SOSIAALIJA, HUT Centrul național de cercetare și dezvoltare pentru bunăstare și sănătate) UKK UKK-Instituutti, Tampere Finlanda (= Institute for Health Promotion Research), Organizația Mondială a Sănătății (= Organizația Mondială a Sănătății) ZB Med Biblioteca Centrală Germană k pentru medicină 4
16 Introducere Urmează capitolele rezultatelor (Capitolul 4 și Capitolul 5). În capitolul 4, rezultatele cercetării sunt prezentate mai întâi. Calitatea evaluată este apoi prezentată, separată în funcție de calitatea proiectării studiului și de calitatea intervenției. În cele din urmă, există o descriere detaliată a studiilor finlandeze incluse. Capitolul 5 tratează prezentarea rezultatelor interviurilor calitative cu experții. În primul rând, sunt prezentate categoriile care au apărut din interviuri. Explicația suplimentară a rezultatelor este structurată în funcție de categoriile dezvoltate. Rezultatele ambelor capitole sunt corelate și discutate în discuția ulterioară (Capitolul 6). La sfârșitul lucrării, elementele de bază teoretice, abordarea metodică, rezultatele și discuția sunt rezumate în capitolul 7. Al 12-lea
21 Teorie Figura 2: Modele pentru relația dintre prevenire și promovarea sănătății (ilustrare proprie bazată pe [93, p. 31] Legenda: GF = promovarea sănătății; Pr. = Modelul de prevenire a substituției Promovarea sănătății, cu consolidarea competenței sale personale și sociale de sănătate, este în contrast cu prevenția, care este legată de categoriile de factori de risc, de boală și de individ [73, S]. Pe baza lui Antonovsky [5] și a Cartei de la Ottawa [205], un model deficitar de prevenire este înlocuit de un model de susținere a promovării sănătății [91, P. 184]. Pe această bază, există fundamental diferite forme de intervenție cu principii de operare diferite [72]. Model de integrare Un alt model de alocare a promovării și prevenirii sănătății este descris după cum urmează: 17
37 Teorie Figura 3: Proporția persoanelor supraponderale din 27 de țări din UE (reprezentare proprie) Date: Asociația Internațională pentru Studiul Obezității (IASO) (cifrele prezentate au fost rotunjite) În comparație cu cele 27 de țări din UE, proporția de obezitate este printre finlandezi Femeile (13,52%) se află pe locul al nouăsprezecelea și deci sub media (16,58%). La 14,93%, proporția bărbaților eadipoză este a șaptesprezecea în Europa (în medie 17,14%). Într-o comparație europeană, proporția de obezitate pentru ambele sexe este cu mult sub medie. Figura 4: Proporția persoanelor obeze din 27 de țări din UE (ilustrare proprie) Sursa datelor: Asociația Internațională pentru Studiul Obezității (IASO) (valorile prezentate au fost rotunjite) Ratele de prevalență descrise se referă întotdeauna la populația totală din Finlanda. Grupurile slabe din punct de vedere social sunt, în general, mai susceptibile de a fi supraponderale și obeze și ar trebui luate în considerare separat [124, 131]. Figura 5 arată că în grupul femeilor cu un nivel scăzut de educație prevalența supraponderalității și a obezității a crescut peste medie în Finlanda în ultimii ani
38 teoria a crescut. Cu toate acestea, tendința de supraponderalitate și obezitate în clasele cu un nivel ridicat de educație a rămas constantă. Figura 5: IMC pentru femeile finlandeze în raport cu nivelul educațional 9 (sursa de date ilustrativă proprie: [22, p. 12] Dacă nu se iau în considerare dificultățile unui calcul exact al costurilor cauzate de supraponderalitate și obezitate, de exemplu, care metodă este cea mai potrivită pentru calcul, sau dacă sunt luate în calcul și costurile indirecte etc., costurile anuale (inclusiv comorbiditățile) în Finlanda sunt în jur de 211 milioane de euro, ceea ce reprezintă 4% din cheltuielile totale din sistemul de îngrijire a sănătății (Konsensuskokous LIhavuus- painavaa asiaa painosta). Ponderea Finlandei din cheltuielile totale de îngrijire a sănătății este semnificativ mai mare decât media globală. Doar SUA sunt mai mari, cu 4,8%. Țări precum Marea Britanie și Franța, fiecare cu 1,5%, au costuri mai mici [144]. În Germania, costul total al obezității estimat la 0,2% din PIB și, prin urmare, 1,7% din cheltuielile totale de sănătate [16]. 9 Publicația de la [21] nu arată cum Fig. ng este precis definit. 34
42 Teoria Marketingului alimentar În Finlanda, publicitatea produselor nesănătoase care se adresează în principal copiilor este limitată. În 2005, Consiliul Național pentru Alimentație a emis o recomandare privind comercializarea alimentelor pentru copii. Cu puțin timp înainte de această recomandare, lanțurile de fast-food s-au abținut în mod voluntar de la publicitatea mâncării în timpul difuzării copiilor [133, p.70f.]. Valtion ravitsemusneuvottelukunta (Consiliul Național pentru Nutriție) În 1954, Consiliul Național pentru Nutriție (NNC) a fost fondat ca principal organism guvernamental. Sarcinile NNC includ să promoveze o politică specifică nutriției și să facă recomandări dietetice. NNC este o asociație de experți: consumatori, organizații din domeniile promovării sănătății și catering, reprezentanți ai industriei alimentare și ai sectorului agricol. Reprezentanții NNC se schimbă la fiecare trei ani. NNC publică recomandări dietetice pentru populația finlandeză la intervale regulate. CNN primește sprijin financiar de la Ministerul Sănătății și Afacerilor Sociale. Ultimele recomandări nutriționale sunt din 2005 și se bazează pe recomandările nutriționale nordice 2004 [145]. 38
58 Abordare metodologică Cercetare: proiectul Karelia de Nord Capitolul 6.4 discută rezultatele interviurilor calitative ale experților. Pentru a determina influența proiectului Karelia de Nord asupra altor proiecte de prevenire, a fost necesară o cercetare suplimentară în PubMed. Termenii de căutare au fost: Proiectul Karelia de Nord, finlanda și bolile coronariene. 54
60 Rezultate: Revizuirea sistematică Tabelul 8 arată numărul de accesări în zece baze de date selectate după fiecare etapă de căutare individuală. Au fost găsite în total 302 de accesări după introducerea termenilor de căutare. Tabelul 8: Rezultatele căutării în 10 baze de date Afișări ale bazelor de date după pasul de căutare # 1 accesări după pasul de căutare # 2 accesări după pasul de căutare # 3 accesări după pasul de căutare # 4 Amed Biosis Cochrane Library Embase Embase Alert Global Health Medline (din 1950) PsychInfo SocialSciSearch Somed Total Cercetare bază de date Cercetare manuală 40 Total (Baza de date + cercetarea manuală) 342 În plus față de cercetarea bazei de date, 40 de rezultate ar putea fi găsite prin cercetarea manuală. Din totalul de 342 de accesări, 172 de accesări au fost aruncate după vizualizarea titlului sau a rezumatului (vezi Figura 6). 170 de publicații au fost achiziționate prin ZBMed. După vizualizarea acestora, alte 160 de studii au trebuit să fie eliminate din cauza criteriilor de includere și excludere. Zece studii au îndeplinit criteriile pentru revizuirea sistematică și ar putea fi incluse în analiză. 56
62 Rezultate: Un studiu de revizuire sistematică a constatat un efect pozitiv la bărbați, dar nu la femei. 58
63 Rezultate: Revizuire sistematică Tabelul 9: Prezentarea calității proiectării studiului Autor Puska P și colab. [159] Jalkanen L și colab. [82] Vanninen E și colab. [192] Fogelholm M și colab. [52] Stenius-Aarniala B și colab. [182] Ketola E și colab. [89] Borg P și colab. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J și colab. [88] Lindström J și colab. [114] Compararea grupului de intervenție/control Calculul puterii An Întrebare de cercetare Randomizare descrisă Procedura de evaluare Descriere Metodă statistică Validare Procedură de măsurare Descrierea punctului final 1988 Nu Da Nu Nu Per protocol Da Nu Da 2, Da Nu Da Nu Per Protocol Da Nu Da 3, Da Nu Nu ITT Da Nu Bărbați: da Femei: Nu semnificativ 2000 Da Da Nu Nu Per protocol Da Nu Nu semnificativ 2000 Nu Da Da Nu Per protocol Da Nu Da 3, Nu Nu Da Da Per protocol Da Nu Nu este semnificativ 3, Da Da Nu Nu Per Protocol Nu Nu Nu semnificativ 2, da nu da nu ITT da nu da nu nu da da nu ITT da nu da da în altă parte da nu pentru protocol da da da 5 clasament calitativ 3 3,5 59
64 Rezultate: revizuire sistematică Figura 7 prezintă în detaliu frecvențele caracteristicilor de calitate ale proiectului studiului. În șase studii, este dată o întrebare definită, un scop sau o ipoteză. Cinci dintre studii descriu procedura lor de randomizare. Un studiu descrie randomizarea într-o altă publicație și, prin urmare, primește un punct de calitate. În șase studii, este posibilă o comparație directă a grupului de intervenție și control. Un calcul al puterii lipsește în opt dintre studiile evaluate. O descriere detaliată a metodelor statistice utilizate este dată în nouă studii. Metodele de măsurare utilizate nu sunt validate în nouă studii. Șapte din zece studii utilizează o analiză per protocol. Figura 7: Reprezentarea calității proiectului de studiu (reprezentare proprie) Legenda: Informațiile despre calitate sunt prezentate ca bare gradate 100%. Numerele din bare indică numărul de studii care îndeplinesc criteriile de calitate. 60
65 Rezultate: Revizuire sistematică Calitatea intervenției Pe lângă calitatea proiectării studiului, studiile au fost examinate și pentru calitatea intervenției. Numărul maxim de puncte a fost de 8 puncte de calitate (a se vedea tabelul 10). O intervenție a lui Puska P și colab. [159] a obținut 6 dintr-un posibil 8 puncte (75%) pentru calitatea intervenției. Intervenția lui Lindström J și colab. [114] a atins 5 puncte de calitate (62,5%) și, prin urmare, se află pe locul al doilea. Intervenția lui Fogelholm M et al [52] și Borg P et al [20] a primit 4 (50%) din posibilele puncte de calitate. Două intervenții, Vanninen E și colab [192] și Kastarinen MJ și colab [87], fiecare cu 3 puncte (37,5%) se află pe locul trei în clasamentul calității. Intervențiile realizate de Ketola E și colab [89] și de Kaukua J și colab [88] au atins fiecare 2 (25%) din calitatea posibilă a intervenției. Evaluarea a arătat, de asemenea, că intervenția lui Stenius-Aarniala B et al [182] a atins un punct de calitate de 8 puncte posibile (12,5%). În plus, intervenția lui Jalkanen L și colab [82] nu a primit niciunul dintre criteriile de calitate cerute. 61
66 Rezultate: Revizuire sistematică Tabelul 10: Prezentarea calității intervenției Autor Anul Dovezi în avans Fără răspuns Puska P și colab. [159] Jalkanen L și colab. [82] Vanninen E și colab. [192] Fogelholm M și colab. [52] Stenius-Aarniala B și colab. [182] Ketola E și colab. [89] Borg P și colab. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J și colab. [88] Lindström J și colab. [114] 1988 Da Nu există informații 1991 Nu există informații Nu există informații 1992 Nu există informații 2000 Nu există informații Nu există informații 2000 Nu există informații 2001 Nu există informații 2002 Nu există informații 2002 Nu există informații 2002 Da Nu există informații 2003 Da Nu există informații Context cu participarea inclusă Multiplicatori de împuternicire Analiza nevoilor Managementul proiectului Documentația și evaluarea proiectului Da Da Da Da Da Nu răspuns 6 Nu Nu Nu Nu răspuns Nu răspunde 0 Da Da Nu Nu Da Nu răspunde 3 Da Da Nu Da Nu Răspuns 4 Nu Nu răspunde Nu răspunde Nu Da Nu Informații 1 Nu Da Nu Nu Da Nu Informații 2 Informații Da Da Nu Da Da Nu 4 Da Da Nu Nu Da Nu 3 Da Nu există informații Nu există Da Nu există informații Nu există Nu există informații 2 Informații informează da Da Nu există informații 5 Clasament calitativ 62
67 Rezultate: Revizuire sistematică Figura 8 descrie în detaliu frecvențele caracteristicilor de calitate ale intervenției. Sunt prezentați în total opt indicatori de calitate. Trei studii au luat în considerare dovezile din literatură sau din alt proiect. În niciunul dintre studiile evaluate nu au existat informații despre participarea grupului țintă la dezvoltarea, planificarea și implementarea conceptului (= participare). Opt din zece studii au stabilit managementul proiectului în timpul intervenției. Multiplicatorii au fost implicați în intervenție în șapte studii. Șapte studii integrează conceptul de abilitare. O analiză a nevoilor la începutul intervenției a fost efectuată doar într-un singur caz. Figura 8: Reprezentarea calității intervențiilor (reprezentare proprie) Legenda: Informațiile despre calitate sunt prezentate ca bare gradate 100%. Numerele din bare indică numărul de studii care îndeplinesc criteriile de calitate. 63