Medical Geek Cardiovascular
Deci, să începem cu un articol NEJM care studiază supraviețuirea veteranilor americani cu boli cardiace ischemice stabile. Pacienții au fost randomizați pentru a primi fie tratament medical optim, fie pentru a fi supuși angioplastiei. După o urmărire medie de aproximativ 6 ani, utilizarea angioplastiei nu a îmbunătățit supraviețuirea. În general, acest lucru este recomandat în prezent de HAS: nu încurajați angiografia coronariană dacă boala este controlată, dacă simptomele nu sunt invalidante și la care beneficiul nu va îmbunătăți calitatea sau speranța de viață.
Să vorbim despre articolul Lancet care ar putea modifica managementul bolilor coronariene dacă acceptăm să ne punem la îndoială ce facem de mulți ani. Autorii au randomizat 200 de pacienți cu angină pectorală stabilă (și, prin urmare, nu cu sindrom coronarian acut, SCA) pentru a primi angioplastie coronariană sau o intervenție placebo. Toți pacienții au primit tratament medical optim și obiectivul principal a fost capacitatea de exercițiu la 6 săptămâni după operație. Autorii au descoperit că nu a existat nicio diferență în ceea ce privește obiectivul primar, așa că ne putem întreba dacă este util să se efectueze angioplastie în absența SCA, deoarece nu există nicio diferență de mortalitate între cele 2 grupuri (niciun pacient nu a murit)! Pentru moment, acest studiu nu ar trebui să schimbe nimic în practică, deoarece este în mod clar lipsit de putere și urmărirea nu este suficient de lungă pentru a evidenția o diferență în apariția SCA sau deces, riscul apariției unor criterii compozite bolile cardiovasculare fiind un câteva procente pe parcursul mai multor ani de urmărire. Dar s-ar putea să împingă realizarea unui studiu atât de amplu.
Studiul CLARIFY pare să confirme că eficacitatea beta-blocantelor în post-infarct este prezentă în special în primul an de tratament. Dincolo de acest punct, nu există nicio diferență de mortalitate între pacienți. Acest studiu a constatat, de asemenea, lipsa de beneficii a blocantelor canalelor de calciu.
Să continuăm cu beta-blocantele. În infarctul post-miocardic, trebuie să ne amintim de interesul acestor tratamente pe parcursul primului an (după care nu suntem prea siguri în cele din urmă că sunt esențiale conform studiului REACH). Toate acestea pentru a ajunge la dozarea tratamentului: se pare că doza nu contează și că dozele mici sunt mai puțin eficiente decât cele mari pentru supraviețuirea pacienților.
Beta-blocantele sunt discutate acum după 1 an de tratament post-infarct, așa cum au sugerat mai multe studii (aici și acolo). Iată un studiu francez efectuat pe 73.000 de pacienți cu vârsta sub 80 de ani care au avut un infarct revascularizat, fără insuficiență cardiacă, tratați timp de cel puțin 1 an cu un beta-blocant și sub tratament medical „optim”. Autorii descoperă că pacienții care și-au oprit beta-blocantul (adesea astmatici sau BPOC) au avut un risc compozit crescut de deces sau de readmisie pentru sindromul coronarian acut crescut (dar mortalitatea din orice cauză nu a fost modificată). Creșterea relativă a riscului a fost de 12% (NNH pentru 1 oprire: 67 pacienți). La fel de interesant, riscul pentru pacienții care au oprit statina a fost înmulțit cu 2 (NNH pentru 1 statin stop = 13 pacienți) Deci, dacă trebuie să insistăm cu adevărat pe ceva, este mai degrabă statina.
O publicație ar putea schimba decizia medicilor în urma pacienților instituționalizați. Acest studiu de cohortă (vârsta medie de 83 de ani) a constatat că, deși beta-blocantele au redus mortalitatea cu 26% (raport de risc) la 3 luni după un infarct la acești pacienți, riscul de declin funcțional a fost crescut cu 14%, cel al afectării cognitive a crescut cu 34% și riscul dependenței cu 32%! Păstrați viața sau calitatea vieții?
La capitolul cardiovascular, beta-blocantele sunt încă una dintre pietrele de temelie ale tratamentului post-infarct miocardic. Studiul REACH a studiat deja eficacitatea acestor medicamente și a concluzionat că acestea erau relativ eficiente în post-infarct, dar cu un efect care a fost mult redus la un an după evenimentul cardiovascular. Un nou articol al lui Bengladore distinge momentul în care nu a existat reperfuzie și când beta-blocantele prezintă o eficiență incontestabilă și epoca reperfuziei (în prezent) în care efectul benefic al beta-blocantelor este limitat la 30 de zile, cu prețul creșterii insuficiență cardiacă dacă este prescris. Vom aștepta rezultate suplimentare pentru a decide asupra viitorului beta-blocantelor în post-infarct.
Un studiu suedez de cohortă a investigat evenimentele cardiovasculare care au loc la pacienții preventivi secundari tratați cu aspirină, dar care au întrerupt acest tratament în absența sângerărilor sau a intervenției chirurgicale planificate. Autorii constată un risc crescut de evenimente cardiovasculare după 1 an de întrerupere a tratamentului, cu un număr anual de pacienți de 74 de întreruperi a tratamentului pentru a vedea apariția unui eveniment cardiovascular (echivalent cu NNH). Dacă ne comparăm cu paragraful anterior, 74 de pacienți care urmează să fie tratați cu aspirină pe an sunt încă mult mai buni decât 100 de pacienți tratați timp de 4 ani pentru a vedea un beneficiu.
Mai repede, colchicina (0,5 mg/zi) pe termen lung după un infarct miocardic, prin efectul său antiinflamator, ar reduce riscul de reapariție a evenimentelor cardiovasculare (NNT = 63) cu prețul unei creșteri a riscului de digestie tulburări și pneumopatii (aproximativ NNH = 200). Cu riscul adăugat de supradozaj, nu cred că raportul beneficiu-risc este favorabil.