Medicină cardiovasculară - Summit-ul de prevenire 2018

DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00575
Data publicării: 17 octombrie 2018
Cardiovasc Med. 2018; 21 (10): 264-266

Prevenirea este mai bună decât vindecarea

Prevenirea este mai bună decât vindecarea - acest lucru este adevărat astăzi mai mult ca niciodată, deoarece posibilitățile de prevenire primară și secundară s-au extins enorm. În plus, factorii de risc clasici precum îmbătrânirea, exercițiile fizice, fumatul, lipidele, tensiunea arterială și diabetul sunt în prim plan; cu toate acestea, posibilitățile de reducere a acestor factori de risc s-au extins enorm datorită noilor opțiuni terapeutice. În plus, există noi medicamente pentru inhibarea trombocitelor și subțierea sângelui pentru a preveni în continuare atacurile de cord, care sunt inevitabil asociate cu formarea cheagurilor. Summit-ul Prevenției 2018, la care au participat aproximativ 160 de participanți din toată Elveția de limbă germană de pe campusul Careum din Zurich, s-a ocupat de aceste ultime evoluții (Fig. 1-4).

Hiperlipidemie umană

Thomas F. Lüscher a subliniat în prelegerea sa introductivă că practic toți avem hiperlipidemie. De fapt, oamenii sunt singurele creaturi din evoluție care au niveluri atât de ridicate de colesterol, și mai ales niveluri de colesterol LDL. În Elveția, de exemplu, valorile medii ale colesterolului LDL sunt în jur de 3,0 mmol/L, în timp ce alte mamifere, cum ar fi șoareci, șobolani și iepuri, au valori LDL sub 0,5 mmol/L. Chiar și primatele, precum cimpanzeii, au niveluri de colesterol LDL masiv mai mici decât oamenii. În consecință, arterioscleroza, care este cauzată în principal de colesterolul LDL, este o boală tipică a omului. Chiar și persoanele care au trăit acum 5000 de ani au avut modificări arteriosclerotice severe la nivelul arterelor coronare și ale gâtului dacă au ajuns la o anumită vârstă. Mumiile care au fost examinate în tomograma computerizată prezintă deja cele mai severe modificări ale ramurii interventriculare anterioare, arterei coronare drepte și, de asemenea, în vasele cervicale și în special aorta. Astfel, hipercolesterolemia pare a fi o trăsătură umană moștenită genetic dobândită printr-o mutație în evoluție, ceea ce explică în mare măsură frecvența atacurilor de cord și a accidentului vascular cerebral.

Diferente culturale

În ciuda determinării predominant genetice a nivelului de colesterol LDL, există diferențe între diferite grupuri etnice și culturi. Nordicii și americanii au niveluri semnificativ mai ridicate de colesterol LDL decât japonezii. Pe lângă diferențele genetice, dieta, în special consumul de pește al japonezilor, ar putea juca un rol important. De asemenea, sunt de interes nivelurile de colesterol LDL la persoanele care continuă să trăiască ca vânători și culegători, cum ar fi indienii Tsimane. Nivelurile de colesterol LDL din această populație sunt de 2,2 mmol/L. Studiile tomografice computerizate arată, de asemenea, că aceste tulpini nu prezintă nici o calcificare a vaselor coronare chiar și la bătrânețe. Masai, un popor care locuiește în principal în zonele rurale din Tanzania și Kenya, are, de asemenea, niveluri semnificativ mai scăzute de colesterol LDL decât persoanele care trăiesc în mediul urban.

Astfel, discuția despre așa-numitele niveluri normale de colesterol a reaprins și probabil - și acest lucru este demonstrat mai ales de ultimele studii PCSK9 și Studiile de Randomizare Mendeliană - nivelurile de colesterol LDL de 0,5 mmol/L sunt probabil chiar cu o incidență și o prevalență practic absente asociată cu ateroscleroza și complicațiile acesteia, cum ar fi infarctul și accidentul vascular cerebral. În consecință, noile linii directoare de prevenire a ESC, care sunt în curs de dezvoltare sub conducerea profesorului François Mach de la Geneva, vor aborda din nou acest subiect.

Hipercolesterolemie familială

David Nanchen din Lausanne a subliniat că hipercolesterolemia familială, care este asociată în special cu niveluri ridicate de colesterol LDL, este mai frecventă decât se credea anterior. În special în cazul istoricului familial al persoanelor supuse unui control sau al pacienților care au trecut printr-un eveniment, trebuie efectuată o căutare conștientă prin măsurători adecvate ale profilului lipidic și, de asemenea, determinarea lipoproteinei.

Orientările ESC

Heinz Drexel de la Feldkirch a subliniat utilizarea statinelor și ezetimibului în conformitate cu liniile directoare ESC și ne-a arătat din nou că reducerea riscului relativ în fiecare zonă a colesterolului LDL este comparabilă, în timp ce reducerea riscului absolut este, desigur, mai pronunțată cu un risc ridicat decât cu un nivel scăzut Risc. Durata tratamentului, așa-numitul „risc de viață”, joacă, de asemenea, un rol important.

Modul în care se măsoară corect lipidele a fost arătat mai detaliat de Walter F. Riesen de la St. Gallen. În special, el a subliniat că colesterolul LDL este practic neafectat de starea nutrițională actuală și că valorile postului și valorile după masă prezintă practic aceleași rezultate.

Plăci coronare

Lorenz Räber din Berna a arătat apoi investigații interesante cu ultrasunete intravasculare la pacienții cu boli coronariene și a subliniat că arterele coronare se lărgesc inițial pentru a face loc plăcilor aterosclerotice în creștere (așa-numita remodelare pozitivă sau efect Glagov) și că statinele precum De exemplu, rosuvastatina, care a fost utilizată în studiile sale, stabilizează plăcile și, dacă este necesar, le permite să se micșoreze.

Proproteinconvertază subtilizină/kexin tip 9 (PCSK9)

Atitudinea Oficiului Federal de Sănătate Publică

Christian Müller de la Basel a subliniat atunci că doi inhibitori PCSK9 sunt în prezent aprobați în Elveția de către Oficiul Federal al Sănătății Publice, și anume evolocumab (Repatha ®) și alirocumab (Praluent ®). Ambele reduc mai mult evenimentele cardiovasculare decât o statină la pacienții cu risc cardiovascular crescut.

Datele cu evolocumab din studiul Fourier [1] (Fig. 5) și sub-studiul Ebbinghaus [2] confirmă profilul de siguranță bun al evolocumab la 27.564 pacienți după sindrom coronarian acut, chiar și cu valori LDL foarte mici (0,8 mmol/l). Evolocumab (140 mg sc la fiecare 2 săptămâni sau 420 mg sc lunar) a redus decesul CV, infarct, accident vascular cerebral și angină instabilă sau revascularizare cu 15% și decesul cardiovascular, infarct, accident vascular cerebral singur cu 20% în decurs de 2,2 ani, dar a menținut mortalitatea mai mică neafectat.

Studiul ODYSSEY Outcomes Study [3] a examinat efectele alirocumab (75 sau 150 mg la fiecare 2 săptămâni) la 18.924 pacienți la 1-12 luni după un sindrom coronarian acut, în plus față de cea mai mare doză tolerată de atorvastatină sau rosuvastatină. Alirocumab a redus moartea cardiovasculară, infarctul, accidentul vascular cerebral și angina instabilă cu 15% și mortalitatea generală cu 15% pe parcursul a 4 ani (Fig. 5).

ecran complet Figura 5: Principalele rezultate ale studiilor FOURIER și ODYSSEY OUTCOMES (modificate din studiul Fourier NEJM 2017; 376: 1713–1722 și American College of Cardiology 9 martie 2018; din: CARDIX ® - Manual of Cardiovascular Medicine, Zurich Heart House, auto-publicat 2018)

Datorită costului ridicat al inhibitorilor PCSK9, Oficiul Federal pentru Sănătate Publică a restricționat utilizarea acestora, și anume:

- la pacienții cu hipercolesterolemie familială cu colesterol LDL> 5 mmol/l sau> 4,5 mmol/l, la cei cu diabet zaharat, lipoproteine crescute (a)> 50 mg/dl, hipertensiune arterială severă și/sau Istoricul familial al unui eveniment cardiovascular precoce (bărbați 3,5 mmol/L în ciuda statinelor sau> 2,6 mmol/L și evenimente și/sau intervenții repetate în decurs de 5 ani;

- la pacienții cu intoleranță pronunțată la statine (3 statine diferite) și la pacienții cu risc crescut care nu ating valorile țintă cu o doză mare de statină și ezetimib.

Terapii noi și alți factori de risc

Ulf Landmesser din Berlin a arătat o perspectivă promițătoare asupra viitorilor agenți de scădere a lipidelor cu noi concepte de terapie, cum ar fi interferența ARN sau terapia antisens și inhibitorii de sinteză PCSK9.

Augusto Gallino din Bellinzona a demonstrat că, pe lângă bolile coronariene și accidentul vascular cerebral, boala ocluzivă arterială periferică este o complicație importantă a aterosclerozei.

Actualizarea diabetului

În cele din urmă, Markus Laimer din Berna a subliniat noile posibilități de prevenire a diabetului, care joacă, de asemenea, un rol important în boala ocluzivă arterială periferică. El a fost capabil să raporteze o adevărată descoperire în prevenirea diabetului, și anume efectul noilor medicamente antidiabetice, în special inhibitori ai transportului de sodiu-glucoză, cum ar fi empagliflocin sau dapagliflocin și alte molecule. Pentru prima dată, a fost posibil să se demonstreze în studiile mari cu aceste medicamente că o reducere a nivelului glicemiei este asociată cu o reducere a mortalității globale. Efectul acestor medicamente asupra dezvoltării insuficienței cardiace este, de asemenea, deosebit de interesant, lucru care este urmărit acum în diferite studii.

Anticoagularea ca prevenire

Într-un atelier și o prelegere, anticoagularea pentru prevenirea accidentului vascular cerebral a fost prezentată de Michael Kühne din Basel și Andreas Luft din Zurich. Avantajele și dezavantajele fiecărui NOAC, precum și diagnosticul și clasificarea unui accident vascular cerebral embolic au fost discutate în detaliu.

Terapia dublă antiplachetară (DAPT)

În cele din urmă, Stephan Windecker de la Berna a vorbit despre subiectul prevenirii ischemiei conform ACS: DAPT pentru cine și pentru cât timp? În cazul unor evenimente noi după un atac de cord, trombocitele joacă un rol esențial; ele previn în mare măsură formarea trombului coronarian și, prin urmare, infarctul. Cu toate acestea, inhibarea dublă a trombocitelor cu aspirină și un inhibitor P2Y12, cum ar fi clopidogrel, ticagrelor sau prasugrel, este asociată cu un risc crescut de sângerare. Datorită actualizării ESC din 2017 privind terapia antiplachetară duală [4], trebuie luat în considerare riscul de ischemie și sângerare al pacientului și stentul utilizat pentru a permite prevenirea secundară personalizată.

credite

acreditări

1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA și colab. Evolocumab și rezultatele clinice identifică pacienții cu boli cardiovasculare. N Engl J Med. 2017; 376 (18): 1713-22.

2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E și colab. Funcția cognitivă într-un studiu randomizat al evolocumabului. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 633-43.

3 Evaluarea rezultatelor cardiovasculare după un sindrom coronarian acut în timpul tratamentului cu alirocumab - ODYSSEY OUTCOMES. Prezentat de Dr. Philippe Steg la sesiunea științifică anuală a Colegiului American de Cardiologie (ACC 2018), Orlando, FL, 10 martie 2018. Internet: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/03/09/08/02/rezultatele odiseei

4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, și colab. Actualizare ESC 2017 axată pe terapia antiagregantă dublă în boala coronariană dezvoltată în colaborare cu EACTS: Task Force for dual antiplatelet treatment in coronary arterial disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ). Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/