Medicină de călătorie
Olaf Rusoke-Dierich
rezumat
Zonele de scufundare sunt adesea situate în zone exotice, subtropicale sau tropicale. În plus față de sfaturile privind scufundările, medicul scafandru ar trebui să furnizeze și informații despre boli și profilaxia acestora.
Înainte de a călători în alte țări, trebuie să obțineți sfaturi detaliate de călătorie de la un medic (Tab. 30.1). Nu numai că ar trebui discutate bolile specifice fiecărei țări, ci și sfaturi medicale generale pentru călătorie.
| Risc minim | Vârsta 40, obezitate, inflamație acută, intervenție chirurgicală minoră 30.2). Timpul de incubație variază în funcție de agentul patogen. Simptomele pot apărea după câteva săptămâni, dar și după câteva luni sau chiar după un an (P. vivax sau ocazional P. ovale). Malaria poate fi împărțită în 3 forme diferite: |
malarie tertiana: Agent patogen; P. vivax și P. ovale; Febra în fiecare zi, cu un interval de zi liber, vindecare spontană după maximum 5 ani
malarie quartana: Patogen: P. malarie; Febra la fiecare a treia zi cu un interval de două zile fără febră, fără vindecare spontană
malarie tropica: Agenți patogeni: P. falciparum, ritm neregulat al febrei din cauza lipsei de sincronizare a multiplicării parazitului, formă severă (malarie maligna) cu mortalitate ridicată, recurențe de până la 2 ani
| Febra, frisoane | Înnorarea conștiinței, confuzie, coma, GCS 3 mg/dl sau 50 µmol/l) |
| Diaforeza | Insuficiență renală (creatină> 265 μmol/l, uree> 20 mmol/l); Oliguria (2/zi |
| o durere de cap | Hiperparazitemie> 2% |
| Vărsături, greață | Slăbiciune extremă (are nevoie de ajutor pentru a sta) |
| diaree | Respirație scurtă (edem pulmonar, șoc circulator) SaO2 30/min |
| Pierderea poftei de mâncare | Acidoza (pH 15% (copii) și> 20% (adulți) |
| Mărirea ficatului și a splinei | Anemie severă (Hb 2% suspectat de malarie complicată. Un test PCR pentru ADN-ul Plasmodium este în prezent prea scump și durează prea mult (24 de ore) pentru a fi utilizat practic ca singur test. Testul anticorpului Plasmodium este potrivit nu în faza inițială, deoarece anticorpii pot fi detectați numai după 6-10 zile. Este utilă doar detectarea retrospectivă a unei infecții inapparente. Sunt necesare verificări periodice ale numărului de sânge și ale funcției și excreției rinichilor. Pulmonar necesar. |
Activități
Tratamentul depinde de severitatea și agentul patogen. La o malarie complicată Admiterea la ICU trebuie efectuată dacă sunt îndeplinite unul sau mai multe dintre următoarele criterii:
Incapacitatea de a lua orice medicament pe cale orală
Sarcina patogenă a eritrocitelor> 2%
Simptome severe de malarie (vezi tabelul de mai sus)
Tratamentul pentru malaria complicată este:
Artesunates (aprobat numai în unele țări): 2,4 mg/kg/greutate corporală i.v.; prima doză la internare, repetată după 12 și 24 de ore, durata minimă a terapiei 24 de ore, apoi o dată pe zi până când este posibilă terapia orală.
combinaţie de diclorhidrat de chinină + doxiciclină sau clindamicină:
Prima doză: 20 mg/kg/greutate corporală i.v. peste 4 ore sau 7 mg/kg/greutate corporală i.v. peste 30 de minute cu administrare ulterioară de 10 mg/kg/greutate corporală i.v. peste 4 ore.
Excepție: dacă pacientul a primit 3 sau mai multe doze de chinină în ultimele 48 de ore, sau o profilaxie cu mefloquină în ultimele 24 de ore sau un tratament cu mefloquină în ultimele 3 zile.
Terapie de întreținere: 10 mg/kg/greutate corporală i.v. Peste 4 ore de trei ori pe zi, începând cu 4 ore după terminarea primei doze.
100 mg i.v. de două ori pe zi timp de 7 zile (iv sau oral)
Doza ulterioară: 5 mg/kg/greutate corporală la fiecare 8 ore timp de 7 zile (i.v. sau oral)
Dacă starea se ameliorează, un ciclu complet de terapie orală se trece la terapia necomplicată a malariei (Riamet ® sau chinină cu doxiciclină sau clinamicină).
În malarie necomplicată Este indicat tratamentul internat în secția normală. Se poate face o excepție pentru infecțiile cu P. vovax sau P. ovale. Terapia ambulatorie apropiată trebuie luată în considerare pentru acești agenți patogeni în următoarele condiții:
Încărcarea agentului patogen eritrocitar de 12 luni
Abilitatea de a lua medicamentul pe cale orală
P. falciparum exclus
Stabil clinic sub tratament medicamentos în ultimele 24 de ore
Este necesar un frotiu zilnic de sânge în timpul tratamentului. Pacientul poate fi externat dacă terapia orală este tolerată, apare ameliorarea clinică și infestarea cu paraziți dispare. Frotiul de sânge trebuie repetat la o săptămână și la o lună după externare. În unele țări, primaquina este aprobată ca terapie de eradicare. Deoarece primaquina cauzează hemoliză în deficitul de G-6 PD, o determinare a G-6 PD trebuie efectuată înainte de terapie. Metemoglobinemia poate fi cauzată la copii. În P. falciparum, P malarie și P. knowlesi, prima primă 45 mg poate fi administrată o dată pentru sterilizarea gametocitelor. Dacă malaria este cauzată de P. vivax sau P. ovale sau dacă se suspectează o co-infecție cu acești agenți patogeni, se poate efectua o terapie de 14 zile cu 15 mg primaxină de două ori pe zi.
Tratamentul malariei necomplicate conform CDC:
Artemether 20 mg + Lumefoantrina 120 mg (Riamet Ⓡ ): 4 comprimate (doza corespunzătoare pentru copii: 5-14 kg: 1 comprimat; 15-24 kg: 2 comprimate; 25-34 kg: 3 comprimate) la următoarele intervale: 0, 8, 24, 36, 48 și 60 h; P. falciparum, locul de acțiune: previne sinteza acidului nucleic și a proteinelor
Atovaquone 250 mg + Porguanil 100 mg (Malorone Ⓡ ): 4 comprimate (doza corespunzătoare pentru copii: 11-20 kg: 1 comprimat; 21-30 kg: 2 comprimate; 31-40 kg: 3 comprimate) cu o masă bogată în grăsimi sau lapte, zilnic timp de 3 zile; P. vivax (Papua Noua Guinee și Indonezia), P. falciparum, locul de acțiune: atovaquone previne transportul de electroni în mitocondrii, proguanil previne sinteza enzimatică în parazit și astfel creșterea parazitului
Mefloquine (Lariam Ⓡ ): Prima doză 750 mg, a doua doză 500 mg (6 - 8 ore după prima doză), a treia doză 250 mg (numai pentru greutăți corporale> 60 kg, 6 - 8 ore după a 3-a doză); P. falciparum, P. vivax, locul de acțiune: schizontocid
Clorochina: Doza prima zi 10 mg/kg/greutate corporală, a doua zi 10 mg/kg/greutate corporală, a 3-a zi 5 mg/kg/greutate corporală; P. malariae, P. knowlesi și P. falciparum (dacă nu există rezistență la clorochină), locul de acțiune: eritrocit, mecanism necunoscut
Clorochina + Primaquine (cu G-6 PD normal); Clorochină: doză prima zi 10 mg/kg/greutate corporală, a doua zi 10 mg/kg/greutate corporală, a 3-a zi 5 mg/kg/greutate corporală, locul de acțiune: eritrocit; Primaquine: 15 mg de două ori pe zi timp de 14 zile (adulți), 0,25-0,5 mg/kg/greutate corporală zilnic timp de 14 zile (copii); P. ovale, P. vivax (toate țările cu excepția Papua Noua Guinee sau Indonezia și fără rezistență la clorochină), locul de acțiune: extra-eritrocitar, previne mitocondriile plasmodiumului
Terapia combinată (Excepție pentru pacienții care au luat Malorone Ⓡ ca profilaxie); P. falciparum, P. vivax (Papua Noua Guinee și Indonezia):
Sulfat de chinină: 600 mg (copii 10 mg/kg/greutate corporală) de trei ori pe zi timp de 7 zile, locul de acțiune: necunoscut, previne probabil transcripția/replicarea ADN-ului Plasmodium
Doxiciclina: 100 mg de două ori pe zi sau clindamicină 300 mg (copii 5 mg/kg/greutate corporală) de trei ori pe zi timp de 7 zile, loc de acțiune: previne sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea ribozomului anilor 50, blochează posibil disocierea peptidil t-ARN pe ribozomi
Climdamicină 20 mg/kg/greutate corporală de trei ori pe zi timp de 7 zile, loc de acțiune: previne sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea ribozomului anilor 30 și 50
profilaxie
Profilaxia expunerii
Înainte de vacanță, medicul trebuie consultat pentru a evalua riscul de malarie în țara de călătorie (Fig. 30.1). În aproape toate zonele tropicale există riscul de infectare cu malarie. În zonele turistice obișnuite, riscul este de obicei scăzut, dar totuși este posibil. Excursiile de o zi în zone îndepărtate reprezintă un risc deosebit, unele zone au un focar de malarie și, prin urmare, ar trebui evitate. Mușcăturile de țânțari trebuie în general evitate. Tantarii sunt activi noaptea si mai ales la rasarit si la apus. Cu toate acestea, mușcăturile de țânțari sunt posibile toată ziua. Cămașele cu mânecă lungă, pantalonii lungi și pantofii închiși acoperă pielea și oferă protecție împotriva înțepăturilor. Repelenții împotriva insectelor pentru piele și îmbrăcăminte oferă o protecție suplimentară. Concentrațiile mai mari oferă o protecție mai bună și mai lungă. Cu toate acestea, durata protecției durează de obicei doar 1-2 ore. Produsele cu eliberare lentă pot crește durata efectelor lor. Tânțarii evită camerele cu aer condiționat. Pulverizarea insecticidelor în jurul camerei alungă și țânțarii. Patul trebuie să aibă întotdeauna o plasă de țânțari.
Chimioprofilaxie
Chimioprofilaxia este importantă, deoarece principala cauză a deceselor prin malarie este chimioprofilaxia slabă. Există mai multe medicamente disponibile pentru chimioprofilaxie. Sunteți dependent de zona de călătorie, deoarece există rezistență la unele medicamente. De asemenea, diferă în ceea ce privește efectele secundare, durata aplicării și costurile.
Clorochina: schizontocid; 300 mg (80 kg greutate corporală)/săptămână, începând cu o săptămână înainte de intrare la 4 săptămâni după părăsirea zonei malariei; Efecte secundare: afecțiuni gastro-intestinale, fotosensibilizare, hemoliză (în cazul deficitului de G-6 PD), cu utilizare pe termen lung neuropatie, cardiomiopatie, leziuni oculare (depozite în cornee și retinopatie ireversibilă), interval terapeutic îngust (respectarea strictă a dozei)
Doxiciclina: Chimioprofilaxie pentru P. falciparum cu rezistență la mefloquină, 100 mg/zi, cu 2 zile înainte de intrare și la 4 săptămâni după ieșirea din zona malariei; Efecte secundare: afecțiuni gastro-intestinale, fotosensibilizare, sarcină, alăptare și copii 30.2), în special Asia și America de Sud. Există în jur de 50-100 milioane de cazuri și aproximativ 100.000 cu complicații grave în fiecare an. Are o mortalitate de 10%, dar poate fi redusă la 1% cu diagnostic și tratament în timp util. Există un risc crescut pentru copiii cu vârsta sub 15 ani și persoanele cu antecedente de dengue. Virusul dengue este transmis de țânțari (Aedes aegypti). Acest țânțar mușcă atât în timpul zilei, cât și la amurg.
Simptome
Perioada de incubație este de 2-10 zile. Majoritatea infecțiilor sunt asimptomatice sau cu doar simptome ușoare. Cu toate acestea, dengue poate avea, de asemenea, un curs sever. Este important ca medicul curant să rețină că faza critică începe după apariția inițială a febrei, în timpul căreia pacientul trebuie monitorizat îndeaproape. Boala trece prin 3 etape (Tabelul 30.3):
Etapa febrilă (Prima - a treia zi): febră bruscă ridicată de până la 40 ° C cu posibilă bradicardie, mialgie în special coloana vertebrală, brațele și picioarele („febra breakbone”), cefalee, durere retrobulbară, frisoane, gust metalic/amar în gură, vărsături, deshidratare
Etapa critică (A 4-a - a 5-a zi): Defever cu creștere ușoară ulterioară a febrei, leucopenie, erupție cutanată (confluent cu puncte grosiere), petechii, limfadenopatie; Curs sever de dengue: dureri abdominale, sângerări spontane, pierderi de lichid în spațiul peritoneal („scurgere de plasmă”), revărsat pleural, mărire a ficatului (≥2 cm), creștere rapidă a hematocritului și scăderea trombocitelor, șoc (șoc hemoragic deng = DHS sau sindrom șoc dengue = DSS ), tendință crescută la sângerare (febră hemoragică dengue = DHF), insuficiență de organ (în special ficat)
Etapa de recuperare (6 zile până la câteva săptămâni): Pericol de supraîncărcare cu lichid, deoarece lichidul extravascular este reabsorbit și administrarea intravenoasă de lichid nu este redusă în timp. Poate urma o lungă fază de recuperare cu oboseală și depresie. De obicei, însă, nu există sechele după boala dengue și modificările vasculare regresează.
| febră | Scurgere de plasmă | Șoc de început | Șoc manifest |
| Test pozitiv al manșetei tensiunii arteriale | Sângerări spontane (piele, epistaxis) | Coagulare/coagulare intravasculară diseminată (DIC) | Sângerări abundente |
| Permeabilitate mai mare a peretelui vascular | |||
| Hepatomegalie | |||
| Trombocitopenie |
Activități
Diagnosticul de dengue poate fi detectat folosind PCR în faza inițială și folosind IgM și IgG câteva zile mai târziu. Hematocritul, parametrii de coagulare, leucocitele și trombocitele trebuie efectuate în mod regulat zilnic. Trombocitele 3 pot fi indicative ale DHF. O radiografie pulmonară trebuie efectuată dacă se suspectează un revărsat pleural. Petechiae poate fi provocată folosind o manșetă de tensiune arterială (presiunea medie între presiunea sistolică și diastolică timp de 5 minute). Semnele pierderii de lichid extravascular pot include o creștere> 20% a hematocritului, revărsării pleurale, ascitei sau hipoproteinemiei. O scădere a hematocritului> 20% după administrarea lichidului poate fi un semn al excesului de lichid.
Terapia depinde de severitate. Sunt necesare un echilibru fluid și un număr sanguin atent. Dacă este necesar, DIC, pierderea de sânge și șocul trebuie tratate.
Chikungunya
La fel ca dengue, chikungunya este o boală transmisă de țânțari (Aedes aegypti/tropice și subtropice și Aedes albictus/regiuni mai reci, Fig. 30.3).
Acești țânțari mușcă zi și noapte, dar mai ales dimineața devreme și după-amiaza târziu. Perioada de incubație este cuprinsă între 2-12 zile. Simptomele sunt similare cu cele ale bolii dengue. Pacientul are o creștere bruscă a febrei cu cefalee, erupție cutanată, oboseală, durere severă la nivelul membrelor și mușchilor. Articulațiile afectate se umflă adesea. Simptomele durează în general câteva zile, dar pot dura săptămâni până la ani. Boala este de obicei depășită fără consecințe. Poate fi determinat în faza inițială folosind RT-PCR și metode virologice. Poate fi diagnosticat ulterior folosind IgM și IgG. IgM atinge cea mai mare valoare după 3-5 săptămâni și poate fi detectată până la 2 luni. Tratamentul include numai medicamente pentru durere.
Febră galbenă
Febra galbenă este o boală transmisă de țânțarul Aedes aegypti și de alți țânțari sau căpușe. Agentul patogen este un flavivirus care conține ARN. Febra galbenă are o rată ridicată a mortalității de până la 50%. Are aproximativ 2.000.000 de boli anual, cu aproximativ 30.000 de decese. 90% dintre boli apar în Africa, restul de 10% în America de Sud.
Transmisia a venit în junglă prin țânțari infectați cu maimuțe, în zona savanei și în zonele urbane. Alături de alți țânțari, genul Aedes aegypti este responsabil în principal de transmitere.
Contraindicații absolute sunteți:
Alergie la vaccin sau proteine din ou
Infecție asimptomatică cu HIV și limfocite T CD4 + 200-499/mm 3 (15-24% din total la copiii cu vârsta sub 6 ani)
Boli ale tractului gastro-intestinal
Salmonella (Salmonella typhimurium + enteritidis)
Rezervor: animale de sacrificare, păsări de curte, vase cu ouă
Clinică: febră, vărsături, diaree, eventual mucus și sânge în scaun
Terapie: simptomatică, co-trimoxazol, amoxicilină cu acid clavulanic