Melanom malign al coroidei - clinică și terapie
Kirsten H. Eibl-Lindner, Clinica de ochi a LMU München.
Melanomul malign al uveei este o boală tumorală rară și are o incidență de 5-7 la 1 milion de persoane. Cea mai frecventă localizare tumorală este coroida pacienților în vârstă de 50-70 de ani, este posibilă și o manifestare primară în iris sau în corpul ciliar (5-15%). Diagnosticul se face clinic (fundoscopie, sonografie, eventual angiografie), în cazuri individuale se poate lua în considerare o biopsie tumorală. Terapia standard este radioterapia, care poate fi efectuată ca brahiterapie cu cusut pe un radiator beta sau gamma sau ca radioterapie stereotactică cu protoni sau fotoni. Îndepărtarea primară a globului ocular (enucleație) este o raritate. După terapie, sunt necesare examinări oftalmologice și de control intern regulate pentru a putea detecta reacțiile oculare la radiații sau metastaze într-un stadiu incipient.
Incidența și tabloul clinic
Melanomul uveal este cea mai frecventă tumoare malignă primară la ochi la adulți (1). Apare cu o incidență de 5-7 la 1 milion de locuitori (2) și, prin urmare, este una dintre entitățile tumorale rare. Cea mai frecventă localizare tumorală este coroida la 85% din toți pacienții de vârstă mijlocie până la vârstnici (în medie 55 de ani). În corpul ciliar sau iris, tumoarea se manifestă semnificativ mai rar la doar 10 și respectiv 5% dintre pacienți. Melanomul uveal apare de novo din melanocitele degenerate ale coroidei și crește încet. Deoarece nu există simptome clinice tipice, examinările oftalmologice anuale cu un elev larg (midriază medicinală) sunt deosebit de utile pentru pacienții vârstnici. Dacă tumora este localizată central la polul posterior, pacienții observă de obicei o deteriorare a vederii sau distorsiunea imaginii (metamorfopsie). Adesea, însă, reclamațiile sunt nespecifice și sunt percepute doar temporar, de ex. Scotoame sau fotopsii ciliate.
Tabloul clinic este variabil și depinde de gradul de pigmentare (melanotic, amelanotic, mixt), dimensiunea (proeminența, baza tumorii) și localizarea în ochi. Tumora se poate manifesta în imediata vecinătate a ieșirii nervului optic la polul posterior (papilă, macula; Fig. 1a) sau poate crește de la periferie în axa optică (Fig. 1b). În 75% din cazuri, tumorile mai mari sunt asociate cu detașarea retiniană exudativă, care este cauzată de permeabilitatea crescută a vaselor proprii ale tumorii și nu printr-o gaură retiniană ca în detașarea retiniană regmatogenă. Cu aceste descoperiri clinice avansate, pacienții observă de obicei o pierdere a câmpului vizual.
Melanomul uveal crește nodular în 90%, dar sunt posibile și forme de creștere plat-difuze. Dintr-o proeminență de 3 mm, 98% dintre tumori pot fi diagnosticate folosind fundoscopie în combinație cu ultrasunografie standardizată și, dacă este necesar, angiografie. Aspectul nodular al masei din coroidă, precum și reflectivitatea internă scăzută și semnele pozitive de vascularizație ale leziunii la ultrasunete sunt tipice. Angiografia se efectuează cu coloranți fluorescenți fluorescenici (circulație retiniană) și verde indocianină (circulație coroidiană) pentru a putea detecta vasele tumorale proprii sau tumora împotriva leziunilor pur vasculare precum de ex. pentru a face diferența între un hemangiom coroidian.
Leziunile coroidiene cu proeminență mai mică (2-3 mm) nu pot fi atribuite în mod clar diagnostic. În diagnosticul diferențial, nevul coroidal, metastazele coroidale, hamartomul, limfomul, osteomul sau granulomul trebuie să se distingă unul de celălalt. Dacă ultrasunetele sunt foarte reflexive, nu există vascularizație și nici o creștere a tumorii în curs (comparație foto și examinare cu ultrasunete), este puțin probabil un melanom coroidian. Cu toate acestea, în cazuri individuale, o biopsie tumorală poate fi luată în considerare în această situație, cu o examinare histologică ulterioară a pieselor de țesut (3). Biopsia tumorii se efectuează transretinal ca parte a unei vitrectomii pars plana (prin spațiul vitros) în zona de margine a leziunii. După îndepărtare (pensă specială), marginile tăiate pot fi lăsate la locul lor sau coagulate cu endolaserul, astfel încât desprinderea retinei să nu aibă loc în cursul procesului. Majoritatea pacienților dezvoltă o hemoragie vitroasă postoperator și adesea o ablație persistentă a retinei. Ambele pot regresa spontan după terapie. Cu toate acestea, dezvoltarea unei cataracte sau a însămânțării tumorii reprezintă riscuri suplimentare ale procedurii (4).
Clasificarea TNM a melanomului uveal se bazează pe măsurarea tumorii cu ultrasunete și ia în considerare baza și proeminența leziunii (Tabel 1a). În plus, implicarea corpului ciliar (ZKB) și creșterea extrasclerală (ESW; a: fără ZKB și fără ESW, b: cu ZKB, c: cu ESW, d: cu ZKB și ESW și diametru> 5 mm). Pe baza clasificării TNM, incidența metastazelor la peste 7.000 de pacienți (SUA) a fost evaluată într-un studiu curent (Tab. 1b, conform (5)). Acest lucru se corelează îndeaproape cu prognosticul pentru supraviețuirea generală a pacientului, deoarece în prezent nu există o terapie stabilită pentru apariția metastazelor. În acest context, este important ca pacienții cu diagnostic inițial de melanom uveal să fie trimiși la un examen de stadializare (medic de familie/internist/oncolog), astfel încât să poată fi efectuată o examinare cu ultrasunete a ficatului și să se poată determina transaminazele din sânge. Melanomul uveal metastazează hematogen la ficat (93%), plămâni (24%) și oase (16%), rareori la nivelul pielii. Coroida nu are vase limfatice, motiv pentru care această cale metastatică nu joacă un rol clinic.
 |
| Tab. 1: a) Clasificarea TNM a melanomului uveal, b) Incidența metastazelor melanomului uveal. |
Standardul terapiei este radioterapia direcționată, cu conservarea globului ocular și o protecție extinsă a structurilor oculare vecine, cu scopul de a menține viziunea pe termen lung. Enucleația primară este o raritate, deoarece există de obicei acuitate vizuală reziduală și chiar descoperirile locale avansate pot fi inițial iradiate. Experiența clinică arată că majoritatea pacienților preferă radioterapia. În comparație cu brahiterapia cu iod-125, enucleația primară a ochiului nu reprezintă un avantaj pentru supraviețuirea generală a pacientului (6-8). Radioterapia poate fi efectuată sub formă de brahiterapie cu sutura unui beta (aplicator de ruteniu 106) sau emițător gamma (aplicator de iod 125; aplicator de paladiu 103) sau ca radioterapie stereotactică cu protoni sau fotoni (gammaknife, cyberknife) . Termoterapia transpupilară, coagularea cu laser sau criocoagularea nu sunt o terapie suficientă singură pentru controlul tumorii.
Pentru toate tipurile de iradiere, este esențial ca pacienții să fie monitorizați în mod regulat pe termen lung de către oftalmolog. Complicațiile pe termen lung ale radioterapiei sunt cataracta, dar retinopatia radiației sau opticopatia radiației cu formarea glaucomului secundar se pot dezvolta și în primii 3-5 ani după radiație. Pentru conservarea pe termen lung a vederii, este foarte important ca aceste complicații oculare să fie recunoscute și tratate într-un stadiu incipient.
După radioterapie, pe lângă cele de mai sus Controale oftalmologice, necesare examinări interne regulate (la fiecare 6 luni). Conform Shields și colab. (Oftalmologie 2013) 25% dintre pacienții cu tumoră T1 (proeminență de 5 mm, bază> 15 mm) au o rată de metastază pe 10 ani de 49%, iar pacienții cu tumoră T4 (creștere extrasclerală) au deja una după 5 ani Rată de metastază de 51%. Alți factori clinici asociați cu un prognostic slab includ implicarea corpului ciliar, creșterea tumorală extinsă sau extrasclerală și pierderea cromozomului 3 (monozomia 3), precum și un tip de celule epiteloide cu rate mitotice ridicate și infiltrare limfoidă în materialul biopsiei.
Un număr mare de studii clinice raportează în prezent utilizarea agenților imunoterapeutici (ipilimumab (11)) și a inhibitorilor tirozin kinazei (12), cum ar fi cei utilizați în tratamentul melanomului malign cutanat metastatic. Rezultatele pe termen lung pentru melanomul uveal lipsesc, dar ar trebui examinat în cazuri individuale dacă pacienții cu melanom uveal metastatic pot participa, de asemenea, la aceste studii. În cazul metastazelor hepatice solitare, trebuie luată în considerare SIRT (radioterapie intrahepatică selectivă) a metastazelor.
Căci calitatea vieții pacientului este mai presus de toate menținerea acuității vizuale centrale este o prevenire importantă și cu succes a dezvoltării glaucomului secundar, așa cum a arătat un studiu recent din grupul nostru de lucru (13). Atunci când îngrijești acești pacienți, este importantă nu doar terapia medicală, ci și sprijinul psihologic pentru pacient, pentru care o bună cooperare interdisciplinară este un factor important (14, 15).
Cuvânt de închidere
Multe mulțumiri grupului meu de lucru (Dr. A. Klingenstein, Dr. S. Leicht, Dr. M. Nentwich, Dr. P. Foerster), colegilor care au cooperat de la Centrul European de Cyberknife din München (Prof. Dr. B. Wowra, Prof. Dr. A. Muacevic), în clinica dermatologică a LMU München (prof. Dr. C. Berking) și la clinica de radioterapie a LMU München (prof. Dr. C. Belka), precum și prof. A. Kampik (Director al Clinicii de ochi la LMU München) pentru buna cooperare.
PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner, FEBO
Clinica de ochi a campusului din centrul orașului LMU München
Mathildenstrasse A 8-a
80336 München
Tel.: 089/5160-3811
E-mail: [email protected]
Abstract
Kirsten H. Eibl-Lindner, Clinica de ochi a LMU München
Melanomul uveal este o boală rară cu o incidență de 5-7 la milion. Reprezintă cea mai frecventă tumoare primară intraoculară malignă a adultului. La majoritatea pacienților, tumora se manifestă la nivelul coroidei între 50 și 70 de ani. La 5-15% dintre pacienți, locul principal de manifestare este irisul sau corpul ciliar. Diagnosticul se stabilește clinic prin fundoscopie, ultrasunete și angiografie. Biopsia tumorală nu este necesară, dar poate fi luată în considerare în cazuri selectate. Terapia melanomului uveal se bazează pe radioterapie care poate fi aplicată ca brahiterapie cu iradiere beta sau gamma sau radioterapie stereotactică cu protoni sau fotoni. Enucleația primară a globului este neobișnuită. După radioterapie, examinările oftalmice și oncologice regulate sunt obligatorii pentru a detecta efectele de iradiere oculară sau boala metastatică într-un stadiu incipient.
Cuvinte cheie: melanom uveal, tumoare intraoculară malignă, fundoscopie, ultrasunete, angiografie