Metilfenidat - critică farmaceutică - Informații online
Metilfenidat
Metilfenidatul (Ritalin®, Concerta®) este un stimulent nervos central. Chimic poate - de ex. Amfetamină sau efedrină - sunt atribuite simpatomimeticele non-catecolaminice. Substanța a fost sintetizată de compania Ciba (astăzi: Novartis) în 1944 și comercializată din anii 1950 pentru a trata oboseala cronică, letargia, confuzia senilă și psihozele. (1) Metilfenidatul este aprobat în Elveția pentru tratamentul tulburărilor de atenție și hiperactivitate la copii și adolescenți; Ritalin® este, de asemenea, aprobat pentru tratamentul narcolepsiei la adulți.
farmacologie
În sistemul nervos central, metilfenidatul crește nivelurile de dopamină și noradrenalină. Acest efect se datorează probabil doar unei inhibiții a absorbției celor doi neurotransmițători din decalajul sinaptic. Pentru a face acest lucru, metilfenidatul blochează sistemele de transport celular pentru dopamină și noradrenalină în celulă. Se știe că dopamina afectează metabolismul cerebral. Cel puțin parțial, acest lucru ar trebui să explice efectele metilfenidatului asupra funcției cognitive și atenției. În periferie, metilfenidatul crește concentrația plasmatică a noradrenalinei datorită activității simpatomimetice indirecte. În acest fel, substanța are un efect inotrop și cronotrop pozitiv asupra inimii, iar tonusul vascular este crescut. Tensiunea arterială sistolică și diastolică poate crește. Subiectiv, metilfenidatul poate produce sentimente de exaltare, anxietate și neliniște. (1)
Cinetică și Galenică
Metilfenidatul este bine absorbit în tractul gastro-intestinal. Substanța este deja metabolizată extensiv presistematic; în medie, numai 30% este biodisponibil. Distribuția în sistemul nervos central se face în mare parte prin difuzie pasivă. Metilfenidatul este eliminat în principal prin hidroliză în acid ritalic. Timpul de înjumătățire plasmatică este de aproximativ 3 ore. Produsele metabolice și metilfenidatul puțin modificat sunt excretate cu urina. (1)
Pentru a obține o durată mai mare de acțiune, în anii 1980 a fost dezvoltat un preparat care este absorbit cu întârziere (Ritalin® SR). Cu toate acestea, s-a dovedit că acest preparat cu eliberare susținută pură poate avea dezavantaje clinice în comparație cu metilfenidatul cu eliberare nedurată, în special în primele câteva ore după ingestie. Alte dezvoltări sunt Concerta ® și Ritalin ® LA, care eliberează mai întâi metilfenidatul rapid și apoi cu o întârziere (vezi Tabelul 1). Din punct de vedere galactic, Concerta® se bazează pe tehnologia OROS, Ritalin® LA pe tehnologia SODAS (OROS = "Sistemul osmotic oral"; SODAS = "Sistemul de absorbție a medicamentelor orale sferoidale"). (2) O masă bogată în grăsimi modifică cinetica Ritalin® SR (suprafață mai mare „sub curbă”) și a Ritalin® LA (vârfuri plasmatice întârziate). Conform unei imagini de ansamblu sistematice, Ritalin®LA este mai eficient decât Concerta® în primele patru ore, după care Concerta® este mai eficient. (3)
Tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) la copii
Lipsa de atenție, hiperactivitatea și impulsivitatea sunt cele trei caracteristici principale ale unei tulburări de comportament, care poartă denumiri diferite. Diferitele denumiri se bazează pe diferite criterii de diagnostic: Conform clasificării internaționale a OMS (ICD-10), se face diagnosticul „Sindromul hiperkinetic” (HKS), conform „Manualului de diagnosticare și statistic al tulburărilor mintale” (DSM-IV) american. una o „tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate” (ADHD). Diagnosticul conform ICD-10 este mai restrictiv, deoarece tulburările de atenție și hiperactivitatea se presupun că coexistă, în timp ce conform DSM-IV, tulburările singulare (mai degrabă neatente, mai hiperactive, mixte) sunt suficiente.
Diagnosticul durează, este complex și necesită o experiență clinică adecvată. Acesta include un examen psihologic aprofundat, diferențiat de dezvoltare, precum și o anamneză personală și externă cuprinzătoare. Simptomele trebuie să persiste timp de 6 luni și să fi fost observate înainte de vârsta de 7 ani. Cea mai importantă dificultate de diagnostic se bazează pe faptul că principalele simptome sunt de natură nespecifică și pot avea cauze foarte diferite (de exemplu, cereri excesive la școală cu dizabilități cognitive). Prin urmare, criteriile schematice enumerate în tabelul 2 nu trebuie supraestimate.
Conform datelor britanice, prevalența ADHD este de aproximativ 5% și HKS de aproximativ 1%. (4) În cantonul Zurich, o prevalență de 5,2% (ADHD) a fost observată la tinerii cu vârste cuprinse între 6 și 17 ani în anii '90. (5) Din punct de vedere epidemiologic, ADHD este mai frecvent în rândul bărbaților, tinerilor și are un statut socio-economic scăzut. Comorbiditatea este mare și afectează tulburările de comportament și psihiatrice, precum și abuzul de substanțe. (6) Boala poate persista până la adolescență și la maturitate, dar scade odată cu vârsta. În examinările ulterioare, între 40 și 86% dintre subiecții testați în principal bărbați au prezentat simptome ADHD persistente. (7)
Pentru tratamentul ADHD, se folosesc psihoterapia, terapia comportamentală, măsurile educaționale și de dezvoltare speciale, precum și medicamentele. În ceea ce privește medicația, accentul este pus pe stimulanți (aproape exclusiv metilfenidat în Elveția).
Consumul de metilfenidat a crescut enorm în ultimii ani. Studiile din multe țări occidentale confirmă acest lucru. (6) În Elveția, cantonul Neuchâtel a fost examinat ca exemplu: în timp ce 40 de copii (5-14 ani) au fost tratați cu metilfenidat în 1996, cifra a fost de 348 în 2000, adică de aproape opt ori mai mult. În 2000, 2,9% din toți băieții care locuiau în cantonul Neuchâtel și 0,9% din toate fetele au primit metilfenidat. (A 8-a)
Studii clinice (pediatrie)
Scopul studiilor clinice cu metilfenidat nu ar trebui să fie doar să dovedească eficacitatea în comparație cu placebo, ci mai degrabă să determine rolul medicamentului în terapia multimodală. Trebuie remarcat faptul că efectele medicamentelor psihotrope sau ale placebo în cadrul „studiului clinic” sunt în general mai bune decât în viața de zi cu zi. Pentru a putea evalua avantajele și dezavantajele utilizării cronice, sunt necesare examinări de control controlate.
Comparați cu placebo
Studiul MTA
„Studiul de tratament multimodal al copiilor cu ADHD” (MTA) a fost utilizat pentru investigația pe termen lung a diferitelor modalități de tratament la copiii care aveau inițial 7-10 ani. 579 de copii cu ADHD (conform DSM-IV, tip mixt) au fost repartizați la patru grupuri diferite de aceeași dimensiune timp de 14 luni: un grup a fost combinat doar cu medicamente (cu metilfenidat, posibil cu alți agenți), al doilea grup numai cu terapie comportamentală, iar al treilea tratate cu medicamente și terapie comportamentală. Într-un al patrulea grup, tratamentul a fost gratuit („îngrijire comunitară”). Terapia comportamentală a inclus pregătire pentru părinți, o tabără de vară, sesiuni cu copiii și activități școlare.
Cei 289 de copii care au fost repartizați la unul dintre cele două grupuri care au primit terapie medicamentoasă au fost inițial supuși unei titrări a dozei dublu-orb de patru săptămâni împotriva placebo. O doză de metilfenidat eficientă individual ar putea fi stabilită pentru 68% dintre acești copii (în medie 30 mg/zi). 11% dintre copii au răspuns atât de bine la placebo în această fază încât s-a renunțat inițial la medicația activă în faza următoare. (10) La sfârșitul celor 14 luni, simptomele ADHD scăzuseră semnificativ în toate grupurile. Cu toate acestea, s-a constatat o îmbunătățire semnificativ mai semnificativă la copiii cărora li s-a administrat metilfenidat. Doza medie de metilfenidat la copiii cărora li s-a administrat un tratament combinat a fost mai mică (31 mg/zi) decât la cei care au primit doar medicament (38 mg/zi). În ceea ce privește anumite aspecte - de ex. Agresivitate, comportament social - tratamentul combinat a dat rezultate mai bune decât terapia comportamentală singură sau „îngrijirea comunității”. Nu a fost cazul tratamentului exclusiv medicamentos. Rezultatul mai puțin favorabil al terapiei comportamentale poate fi explicat parțial prin faptul că tratamentul a devenit mai puțin intens pe măsură ce studiul a progresat.
Ca urmare, tratamentul ar putea fi decis din nou în mod liber; cu toate acestea, în timp ce în grupurile tratate cu medicamente, aproximativ 85% au continuat cu metilfenidat, în grupul care a primit doar tratament comportamental în timpul studiului, relativ puțini au luat metilfenidat mai târziu (doar 44%). Cu toate acestea, conform unui studiu la 10 luni după studiu, diferitele grupuri au devenit foarte asemănătoare. (11)
Studii suplimentare
Într-un studiu randomizat de doi ani, 103 copii cu ADHD cu vârste cuprinse între 7 și 9 ani care au răspuns anterior pozitiv la metilfenidat au fost plasați într-unul din următoarele trei grupuri: (1) metilfenidat singur, (2) metilfenidat plus tratament psihosocial multimodal, (3) Metilfenidat plus antrenament de atenție. În cursul acestui studiu a existat, de asemenea, o scădere a simptomelor ADHD la toate grupurile. Eficacitatea metilfenidatului nu a scăzut, iar diferențele dintre grupuri nu au atins semnificație statistică. (12)
Câteva studii, în mare parte scurte, controlate sunt disponibile pentru produsele mai noi cu acțiune îndelungată. În acestea, atât Concerta®, cât și Ritalin® LA au fost semnificativ superioare placebo în ceea ce privește simptomele ADHS. 3 Ambele preparate se administrează o dată pe zi. În ansamblu, Ritalin® LA ar trebui să fie aproximativ echivalent cu administrarea de două ori pe zi și Concerta® cu administrarea de trei ori pe zi a metilfenidatului fără întârziere. (3)
Alte stimulente
Există și alți stimulenți care sunt eficienți pentru ADHD, dar nu sunt aprobați în Elveția. Unele amfetamine sunt încă în uz în Statele Unite; În plus, izomerul D (activ) al metilfenidatului și un alt agent (Atomoxetină, Strattera®) sunt disponibile acolo separat. Un plasture de piele cu metilfenidat este, de asemenea, nou aprobat în SUA.
Metilfenidat pentru adulți
La unele persoane, simptomele ADHD (sau HKS) nu dispar complet în adolescență. În timp ce simptomele de hiperactivitate și impulsivitate tind să se îmbunătățească, la adulți accentul este pus pe lipsa de atenție și problemele cognitive. (13) Cu toate acestea, ADHD pentru adulți este mult mai puțin clar definit decât tulburarea din copilărie.
După cum sa menționat mai devreme, metilfenidatul poate fi utilizat pentru a trata somnolența excesivă asociată cu narcolepsie la adulți. Cu toate acestea, metilfenidatul nu a fost comparat în mod controlat cu Modafinil (Modasomil®), medicamentul ales astăzi (15).
După leziuni cerebrale traumatice - ca în ADHD - se poate observa neatenție și hiperactivitate. Încercarea de a trata aceste persoane cu metilfenidat pare rațională și evidentă. Cu toate acestea, studiile randomizate cu privire la aceasta sunt atât de mici și inadecvate din punct de vedere metodologic, încât nu se pot trage concluzii cu privire la beneficiile potențiale ale metilfenidatului în această indicație pentru moment. (1)
Diverse grupuri de cercetare se ocupă de înlocuirea cocainei cu stimulente. În general, rezultatele sunt dezamăgitoare. Tratamentul specific cu metilfenidat poate avea sens numai dacă pacienții sunt afectați de ADHD - dar nu reduce consumul de cocaină. (16) La 98 de persoane care au luat metadonă, dintre care unele erau dependente de cocaină și aveau ADHD, nu au existat diferențe în simptomele ADHD cu metilfenidat retardat în comparație cu placebo - și nici aici, consumul de cocaină nu a scăzut cu metilfenidat. (17)
efecte nedorite
Abuz și abuz de substanțe
Efectul euforic, asemănător cocainei, al metilfenidatului este mai puternic cu cât transportorii de dopamină sunt blocați mai repede. Viteza necesară pentru aceasta poate fi realizată practic numai cu administrare intranazală sau intravenoasă. Potențialul de abuz al „Vitaminei R” este indicat de ex. un sondaj adresat copiilor școlari din SUA, în care 16% au spus că au fost rugați sau încurajați să facă comerț cu stimulente. De asemenea, în imediata apropiere, de ex. Au fost raportate abuzuri de metilfenidat în familia copiilor tratați. (21)
HKS și ADHD sunt considerați factori de risc pentru dependență, mai ales dacă cei afectați suferă de tulburări de comportament comorbide. Conform unei meta-analize, cu toate acestea, tinerii care au fost tratați cu stimulente au mai puține șanse să abuzeze de alcool sau droguri. (6)
Dozarea și alegerea preparatului
Inițial, trebuie utilizate cele mai mici doze posibile de metilfenidat neretardat. Doza trebuie apoi titrată cu atenție timp de câteva săptămâni și nu poate depăși 1 mg/kg/zi. Dacă doza de dimineață nu este suficientă, comprimatele pot fi administrate de 2 până la 3 ori. Decizia dacă se trece la un preparat cu întârziere depinde de nevoile persoanei tratate. Dacă afectarea este deosebit de enervantă dimineața, dar persistă și după-amiaza, Ritalin® LA are avantaje cu ingredientul său activ „rapid” de 50%. Dacă problemele sunt mai grave după-amiază decât dimineața, se recomandă comprimatele Concerta® sau Ritalin® SR. Comprimatele Concerta® sunt relativ mari și nu sunt ușor de înghițit. Capsulele Ritalin® LA pot fi deschise și de ex. luați apă rece sau iaurt. Alegerea preparatului trebuie adaptată și efectelor secundare (de exemplu, în cazul tulburărilor de somn). Copiii cu vârsta sub 6 ani nu trebuie tratați cu metilfenidat.
Durata necesară a terapiei trebuie stabilită individual. Medicamentul poate fi retras oricând pentru pauze în terapie sau pentru a verifica necesitatea. Pentru tratarea somnolenței diurne în narcolepsie, se recomandă doze zilnice de 20 până la 60 mg, luate cu micul dejun și prânzul. (22)
cometariu
Studiile disponibile astăzi arată că metilfenidatul poate fi utilizat în mod sensibil pentru tulburările de atenție și hiperactivitate la copii și adolescenți - de obicei ca parte a unui concept de terapie multimodală. Condiția prealabilă este, desigur, că diagnosticul de ADHD sau HKS a fost confirmat clinic în mod adecvat. Cel puțin unii dintre copii sunt mai atenți și mai calmi când iau metilfenidat.
Este mai dificil de evaluat efectele pe termen lung asupra învățării, comportamentului social și al timpului liber. Pentru a ține cont de îndoielile care persistă în tratamentul psihofarmacologic al copiilor, sunt necesare studii sistematice pentru a clarifica efectele asupra viitorului profesional și personal, în special în comparație cu metodele psihoterapeutice.
Conform cunoștințelor actuale, se poate presupune că metilfenidatul nu duce la abuzul de droguri. Cu toate acestea, se știe prea puțin despre efectele asupra dezvoltării sistemului nervos central al copilului. Creșterea vânzărilor și îngrijorarea că diagnosticul se pune prea des ar trebui luate în serios în acest context.