Minimizarea greaței și vărsăturilor în perioada postoperatorie
Eberhart, Leopold; Morin, Astrid; Geldner, Gцtz; Wulf, Hinnerk
Cuvinte cheie: greață, vărsături, fază postoperatorie, antiemetic, anestezie
rezumat
Reducerea greaței și vărsăturilor postoperatorii
Incidența ridicată de 20 până la 30% din greața și vărsăturile postoperatorii (PONV) la o populație medie de pacienți chirurgicali fac din PONV o problemă relevantă în anestezie. La pacienții cu risc este indicată profilaxia antiemetică, dar o singură măsură, de ex. administrarea unui singur medicament antiemetic nu este asociată cu o reducere satisfăcătoare din punct de vedere clinic a incidenței (de exemplu, mai mică de 10%) și a severității PONV. Cu toate acestea, acest obiectiv poate fi atins printr-o abordare antiemetică multimodală. Aceasta include preferința conceptelor de anestezie regională și - dacă este necesară anestezia generală - evitarea anestezicelor volatile și a oxidului de azot. De asemenea, este utilă administrarea de medicamente antiemetice specifice (antagoniști ai receptorilor D2-, 5-HT3-, H1- și muscarinergici ai acetilcolinei) și nespecifice (corticosteroizi).
Prin combinarea acestor măsuri antiemetice, PONV poate fi redus la un nivel clinic satisfăcător chiar și la pacienții cu risc crescut. Cu limitate
resursele monetare devine din ce în ce mai important să se concentreze cercetările suplimentare asupra avantajelor economice ale strategiilor antiemetice. De exemplu, pacienții ambulatori pot fi externați mai devreme, iar rata readmisiilor neprevăzute la spital poate fi redusă.
Cuvinte cheie: greață, vărsături, perioada postoperatorie, antiemetic, anestezie
Evitați anestezicele de inhalare halogenate. Acum există mai mult de 100 de investigații care se ocupă de apariția PONV după anestezie intravenoasă cu propofol sau anestezie cu anestezice volatile. Rezultatele acestor studii individuale au fost rezumate în analize sistematice cantitative și arată clar că propofolul cauzează mai puțin PONV decât alte tehnici anestezice (75, 83). Cinci la
șapte pacienți trebuie tratați cu anestezie intravenoasă-
pentru a beneficia un pacient care altfel ar fi suferit de PONV. Această ilustrație a raportului cost-beneficiu este denumită „numerele necesare pentru tratare”.
Evitarea oxidului de azot. Renunțarea la oxidul de azot contribuie, de asemenea, la
Rezultatele a două metaanalize privind o reducere a incidenței PONV în (18, 82). Acest lucru se aplică atât anesteziei generale, care sunt menținute cu anestezice volatile, cât și anesteziei intravenoase cu propofol. NNT este 13 dacă toate studiile sunt considerate împreună. NNT scade la valori în jur de cinci când oxidul de azot este eliminat la pacienții cu risc ridicat.
Administrarea profilactică de antiemetice ca monoterapie
Antiemeticele clasice au efecte antagoniste asupra dopaminei (D2), serotoninei3 (5-HT3), histaminei (H1) sau asupra receptorilor muscarinici ai acetilcolinei (AChm). Neurolepticele puternic puternice și noii antagoniști 5-HT3 sunt specifici receptorilor și au doar o afinitate scăzută
la alte sisteme de receptori. Reprezentanții neurolepticelor cu potență scăzută (de exemplu fenotiazine) și antihistaminice, pe de altă parte, prezintă un profil de receptor „necurat”. Acesta este probabil principalul motiv pentru rata relativ ridicată a efectelor secundare nedorite ale medicamentelor cu aceste substanțe mai vechi (88).
Antagoniștii dopaminei cu potență scăzută (neuroleptice). Antagoniștii dopaminei cu potență scăzută includ grupul mare de fenotiazine. Există aproape toate investigațiile mai vechi care pot fi transferate doar într-o măsură limitată la condițiile anesteziologice actuale. Câteva studii moderne sunt disponibile pentru substanțele perfenazină (17, 40, 76, 77) și proclorperazină (12, 85, 70, 67). Doar unele dintre aceste preparate sunt disponibile pe piața germană. În plus, s-a recomandat ca aceste substanțe să fie utilizate doar ca medicamente de linia a doua din cauza blocării neselective a receptorilor (pe lângă receptorii D2, receptorii histaminici, receptorii colinergici și adrenergici sunt, de asemenea, inhibați semnificativ) Până în prezent, nu sunt disponibile analize sistematice ale acestor substanțe.
Dexametazona. Efectele antiemetice ale corticosteroizilor au fost utilizate în chimioterapiile antineoplazice încă din anii 1980 (71). Mecanismul antiemetic de acțiune al corticosteroizilor nu a fost încă clarificat, astfel încât substanțele nu pot fi clasificate în schema clasică a antiemeticelor convenționale. Dexametazona, în special, a devenit o parte esențială a profilaxiei greaței cauzate de medicamentele citostatice și a vărsăturilor cauzate de medicamentele citostatice. Anesteziștii au folosit apoi substanța pentru profilaxia PONV. Acum există mai mult de 30 de studii controlate. Aceste rezultate au fost compilate în două analize sistematice (30, 46). S-a dovedit că dexametazona este probabil unul dintre cele mai eficiente antiemetice dintre toate. La puțin sub 4, NNT este chiar puțin mai ieftin decât cu Droperidol sau antagoniștii 5-HT3. Rezultatele sunt, de asemenea, încurajatoare atunci când substanța este combinată cu alte antiemetice, în special antagonistul 5-HT3. Aspectul profilaxiei combinației anti-emetice este discutat mai detaliat într-una din secțiunile următoare.
Dimenhidrinat. Difenhidramina și dimenhidrinatul său de sare de 8-clor-teofilină sunt reprezentanți ai antihistaminicelor H1 și erau antiemetice obișnuite înainte de introducerea unor antagoniști puternici ai dopaminei la începutul anilor 1960. În ultimii ani, dimenhidrinatul a primit o atenție reînnoită. Substanța a jucat întotdeauna un rol special în anestezia pediatrică, deoarece antagoniștii dopaminei declanșează în mod disproporționat tulburări de mișcare extrapiramidală la copii și există restricții privind utilizarea antagoniștilor 5-HT3 în copilărie. Pentru adulți sunt disponibile doar relativ puține date despre eficacitatea studiilor moderne. O meta-analiză a tuturor investigațiilor disponibile, care ia în considerare și studii mai vechi, a arătat că NNT pentru dimenhidrinat este de aproximativ 6 până la 7 (60).
Manuscris trimis: 12 martie 2003, versiune revizuită acceptată: 24 iunie 2003
Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2584-2591 [numărul 40]
Numerele între paranteze se referă la bibliografie, care poate fi obținută de la autor sau de pe internet la www.aerzteblatt.de/lit4003.
Adresa autorilor:
Priv.-Doz. Dr. med. Leopold Eberhart
Clinică pentru anestezie și terapie intensivă
Universitatea Philipps din Marburg
BaldingerstraЯe 1
35033 Marburg