Miocardita De obicei cu vindecarea defectelor
Tschцpe, Carsten; Mișto, Uwe
În plus față de ECG, laborator, ultrasunete și RMN, este necesară o biopsie a mușchilor cardiaci pentru a confirma definitiv diagnosticul în forme mai severe.
Miocardita este o boală inflamatorie a mușchiului inimii cu o mare varietate de cauze infecțioase și neinfecțioase care pot apărea la orice vârstă. Răspunsul inflamator poate declanșa o disfuncție ventriculară severă sau doar o ușoară. De exemplu, după eliminarea cu succes a virusului, acesta poate dispărea în aproximativ 60-70 la sută din cazuri și poate duce la o recuperare spontană a funcției miocardice.
Deoarece celulele musculare cardiace infectate trebuie distruse de celulele inflamatorii care au migrat în țesut pentru ca eliminarea agentului patogen să aibă succes, defectul este aproape întotdeauna vindecat (1). Dacă nu este posibilă eliminarea precoce a agentului patogen infecțios, se dezvoltă o infecție cronică, care poate avea loc cu sau fără însoțirea inflamației și poate deteriora în continuare miocardul (2, 3). Dacă, pe de altă parte, reacția inflamatorie nu dispare spontan, în ciuda eliminării cu succes a noxa declanșatoare, este prezentă cardiomiopatia inflamatorie cronică postinfecțioasă (4).
Majoritatea miocarditei este adesea recunoscută prea târziu din cauza unor plângeri necaracteristice și, prin urmare, implicarea cardiacă este luată în considerare numai în diagnosticul diferențial, dacă simptomele cardiace mai specifice persistă mai mult după ce o infecție a dispărut sau se dezvoltă din nou. În acest moment, descoperirile chimice electrocardiografice și de laborator caracteristice miocarditei acute nu mai sunt disponibile, astfel încât laboratorul, EKG/LZ-EKG, ecocardiografia, CT/RMN și diagnosticarea cateterului nu mai oferă informații despre etiologia leziunii miocardice.
Caracterizarea țesuturilor bazate pe MRT poate oferi indicații ale unei boli miocardice inflamatorii („criteriile lacului Luise”), prin care focarele diseminate de inflamație focală sau procesele inflamatorii scăzute difuze nu sunt adesea înregistrate (5). Metodele de imagistică nu pot înlocui diagnosticul tisular direct/biopsia endomiocardică, care înregistrează calitativ și cantitativ diferite subtipuri de virus și diferite populații de celule inflamatorii, în orice stadiu al miocarditei.
De exemplu, numai diagnosticarea inflamației bazată pe biopsie cu detectarea diferitelor infiltrate celulare de limfocite (CD3, leucocite, eozinofile, celule gigantice) și macrofage (foto) (CD68/Mac1) permit diagnosticarea definitivă și accesul la diagnostice diferențiale (de exemplu miocardita cu celule uriașe, miocardita activă sau la limită) . Rezultatele imunohistologice, cum ar fi detectarea celulelor T citotoxice perforin-pozitive, permit, de asemenea, afirmații despre prognostic (6).
În prezent se desfășoară investigații pentru stabilirea profilelor genetice cu care se pot confirma diagnostice suspectate și poate fi depășită așa-numita „eroare de eșantionare” (7). Diagnosticul virusului molecular, prin care aproape toți agenții infecțioși relevanți pot fi înregistrați sensibil, are o importanță deosebită.
Zece până la 15 la sută din miocardita asociată cu virusul se datorează infecțiilor cu enterovirus (virusurile Coxsackieviev A și B1-5). Există, de asemenea, adenovirusuri (în special la copii), virusuri herpetice, citomegalovirusuri, HIV, virusuri hepatitice și eritrovirusuri (parvovirus B19) (2).
Cea mai frecventă în latitudinile noastre este detectarea pozitivă a ADN-ului Parvovirus B19 (PVB19), a cărui valoare a bolii nu a fost încă clarificată, deoarece ADN-ul PVB19 poate fi detectat în multe organe fără afectarea funcțională. Cu toate acestea, detectarea suplimentară a ARNm PVB19 poate avea o semnificație diferită aici (8).
Fiecare terapie se bazează pe tratamentul stabilit al insuficienței cardiace (9). Tratamentul specific se bazează pe rezultatele diagnosticului biopsiei miocardice. Deoarece majoritatea studiilor de terapie nu au furnizat diagnostice complete de biopsie și, în special, nicio detectare a virusului, recomandările de terapie discutate aici se bazează pe doar două studii randomizate privind imunosupresia sau un studiu antiviral deschis și unul controlat și experiență pe termen lung de la câțiva centre mai mari (Tabelul 1) (10-15).
Ghidurile de terapie ale societăților specializate nu sunt încă disponibile (16).
După excluderea virusului prin biopsie, în general se recomandă terapia imunosupresivă cu cortizon și azatioprină (16). Administrarea imunoglobulinei, pe de altă parte, nu mai este recomandată în general (17). Succesul strategiilor de adsorbție imună cu care autoanticorpii pot fi eliminați este în prezent investigat prin studii (18). Același lucru se aplică colchicinei și retuximabului.
Dacă sunt detectate enterovirusuri sau adenovirusuri, se poate efectua terapia imunomodulatoare cu interferon beta (13). În prezent se discută dacă interferonii sunt, de asemenea, eficienți în anumite constelații de infecții cu PVB.
Există unele rapoarte că pacienții cu infecție cu ARNm PVB19 pot beneficia de inhibitori de replicare. Mecanismele asociate nu pot fi încă evaluate în mod concludent și sunt în curs de evaluare. Probele ADN-ului PVB scăzut pot fi ignorate.
- Pentru un diagnostic diferențial al miocarditei și strategiile specifice de tratament derivate din aceasta, este necesar un diagnostic clar.
- Pacienții care se deteriorează rapid acut sau care nu se recuperează pe o perioadă lungă de timp trebuie evaluați prin biopsie miocardică în conformitate cu recomandările ESC.
- Analizele de sânge sau examenele RMN nu sunt suficiente.
- Dilemă: Studiile anterioare mai mici arată că cardiomiopatiile cronice induse de virus sau inflamatorii beneficiază în principiu de abordări specifice de tratament. Timpii optimi de tratament și condițiile de tratament trebuie încă verificate prin studii randomizate pe grupuri mai mari de pacienți. ▄
Prof. Dr. med. Carsten Tschцpe
Clinică medicală cu accent pe cardiologie,
Centrul de Terapii Regenerative din Berlin (BCRT),
Charitй - University Medicine Berlin, Campus Virchow Klinikum (CVK)
Dr. rer. nat. Uwe Kuehl
Clinică medicală cu accent pe cardiologie,
Charitй - University Medicine Berlin, Campus Virchow Klinikum
Declarație privind conflictul de interese: Prof. Tschцpe a primit taxe de consultanță de la Novartis, Servier și Berlin Chemie. Dr. Kьhl declară că nu există niciun conflict de interese.