Monitorizarea endobrahiesofagului (EBO) și indicații terapeutice; FMC-HGE
Obiective educaționale:
Cunoașteți metodele temporale și tehnice de monitorizare a unui EBO
Care sunt criteriile de tratament pentru un EBO
Cunoașteți tehnicile de tratament endoscopic și chirurgical al unui EBO
Cunoașteți impactul monitorizării unui EBO asupra riscului de cancer
Introducere
Figura 1: (A) Aspect endoscopic sugestiv pentru EBO (ESEM). (B) Secțiunea histologică a unei biopsii esofagiene care prezintă metaplazie intestinală incompletă cu prezența unei mucoase glandulare (2) care înlocuiește mucoasa scuamoasă normală (1) (Datorită prof. JF Mosnier, Departamentul de Anatomopatologie, CHU de Nantes)
Figura 2: Exemplu de endobrahiesofag clasificat C3M5 conform clasificării de la Praga
Cunoașteți metodele temporale și tehnice de monitorizare a unui EBO
Obiectivele monitorizării pacienților cu EBO sunt detectarea precoce a leziunilor displazice care pot evolua spre adenocarcinom și, dacă este posibil, tratarea acestora prin metode eficiente și minim invazive.
Protocol de monitorizare
Recomandările au fost definite de diferitele societăți învățate. În Franța, în 2007, Societatea Franceză de Endoscopie Digestivă (SFED) a publicat recomandări, insistând asupra faptului că monitorizarea se aplică numai dacă vârsta fiziologică și comorbiditățile pacientului nu contraindică și nu tratamentul posibilelor leziuni neplazice displazice sau invazive . Conform acestor recomandări, după confirmarea diagnosticului de EBO, cartografierea sistematică a EBO la fiecare pacient ar trebui efectuată în conformitate cu protocolul de la Seattle. Modalitățile acestui protocol de biopsie depind de înălțimea EBO: 1) În cazul EBO scurt (10 cm) [42]. Alte studii au confirmat această abordare duală, RF permițând și distrugerea întregului EBO subiacent, un factor de risc cunoscut pentru recurență. Acesta este motivul pentru care combinația tratamentului cu mucosectomia leziunilor vizibile și eradicarea EBO reziduală este, până în prezent, tratamentul standard pentru DHG și carcinom in situ pe EBO. Această strategie a fost recent validată de o conferință de consens internațional [43].
Pacientul are un adenocarcinom invaziv
Esofagectomia rămâne tratamentul standard pentru adenocarcinomul invaziv, în special în cazul criteriilor histopatologice cu prognostic slab, cum ar fi diferențierea slabă a tumorii sau prezența embolilor limfatici, nervoși sau vasculari. Riscul de invazie a ganglionilor limfatici în cazurile de afectare submucoasă variază de la 18% la 44% [44]. Din punct de vedere macroscopic, trebuie luată în considerare natura multifocală a DHG (datorită coexistenței frecvente a leziunilor mai invazive [45]), prezența leziunilor ulcerate sau polipoide și prezența leziunilor mai mari de 2 cm. tratament chirurgical deoarece aceste criterii constituie factori de risc pentru invazia ganglionilor limfatici.
Tehnica chirurgicală variază în funcție de centre. Sunt posibile două abordări: esofagectomia transhiatală și esofagectomia transtoracică. Traseul transhiatal ar prezenta o mortalitate semnificativ mai mică (6,7% Vs 13,1%). Cu toate acestea, supraviețuirea pacientului nu pare să fie influențată de alegerea tehnicii operatorii [46]. Indiferent de tehnică, tratamentul într-un centru expert reduce mortalitatea la 2%. Morbiditatea rămâne totuși ridicată, inclusiv în special complicațiile postoperatorii imediate (fistule, abcese etc.) sau tardive (stricturi etc.). Viitorul este probabil combinația abordărilor laparoscopice și toracoscopice minim invazive care par să scadă rata complicațiilor postoperatorii sau chiar să îmbunătățească supraviețuirea pacientului [47,48].
Mai recent, unele echipe au extins tratamentul endoscopic la adenocarcinoame cu extensie superficială în submucoasă (T1sm1), bine diferențiate, fără embolii limfatice și cu margini de rezecție în zonele sănătoase [49]. În aceste cazuri, sub rezerva naturii retrospective a studiilor, rezultatele pe termen lung par comparabile cu esofagectomia cu mortalitate și morbiditate semnificativ mai mici [50]. Studiile prospective care compară tratamentul chirurgical și tratamentele endoscopice combinate cu disecția submucoasă esofagiană, în special, vor face posibilă specificarea mai bună a rolului tratamentelor endoscopice pentru gestionarea adenocarcinomului esofagian.
Cunoașteți impactul monitorizării unui EBO asupra riscului de cancer
În plus, problema screeningului pentru EBO la pacienții cu GERD este încă dezbătută, mai ales de la retragerea acestui tip de recomandare în 2008 de către Asociația Gastroenterologică Americană și Colegiul American de Gastroenterologie. Cercetarea și validarea metodelor neinvazive pentru detectarea EBO sunt în curs de desfășurare și alimentează dezbaterea. Metodele endoscopice minim invazive, cum ar fi nazofibroscopia sau videocapsula esofagiană, par interesante și prezintă un bun raport cost-beneficiu, dar aceasta stă la baza unei participări puternice la acest screening care, în ciuda acceptabilității bune a acestor examinări, pare încă departe de a fi cazul [54].
Concluzie
Referințe
1. Dvorak K, Payne CM, Chavarria M și colab. Acizii biliari în combinație cu pH scăzut induc stres oxidativ și deteriorare ADN oxidativ: relevanță pentru patogeneza esofagului Barrett. Intestin. 2007; 56 (6): 763-771.
2. Rex DK, Cummings OW, Shaw M și colab. Screening pentru esofagul Barrett la pacienții cu colonoscopie cu sau fără arsuri la stomac. Gastroenterologie. 2003; 125 (6): 1670-1677.
3. Ward EM, Wolfsen HC, Achem SR și colab. Esofagul Barrett este frecvent la bărbații și femeile în vârstă supuși colonoscopiei de screening, indiferent de simptomele de reflux. Am. J. Gastroenterol.2006; 101 (1): 12-17.
4. Steevens J, Schouten LJ, Driessen ALC și colab. Un studiu prospectiv de cohortă privind supraponderabilitatea, fumatul, consumul de alcool și riscul de esofag Barrett. Cancer Epidemiol. Biomarkeri Anterior.2011; 20 (2): 345-358.
5. Sharma P, Dent J, Armstrong D și colab. Dezvoltarea și validarea unui sistem de notare endoscopic pentru esofagul lui Barrett: criteriile C & M de la Praga. Gastroenterologie. 2006; 131 (5): 1392-1399.
6. Curvers WL, Bansal A, Sharma P, Bergman JJ. Prelucrarea endoscopică a neoplaziei timpurii a lui Barrett. Endoscopie. 2008; 40 (12): 1000-1007
7. Canto MI, Setrakian S, Petras RE, și colab. Albastru de metilen selectiv metaplazie colorează intestinal în esofagul Barrett. Gastrointest.Endosc. 1996; 44 (1): 1-7.
8. Olliver JR, Wild CP, Sahay P, Dexter S, Hardie LJ. Cromoendoscopie cu albastru de metilen și deteriorarea ADN-ului asociat în esofagul lui Barrett. Lancet. 2003; 362 (9381): 373-374.
9. Sharma P, Weston AP, Topalovski M, și colab. Cromoendoscopie de mărire pentru detectarea metaplaziei și displaziei intestinale în esofagul Barrett. Intestin. 2003; 52 (1): 24-27.
10. Sharma P, Marcon N, Wani S și colab. Detectarea non-biopsie a metaplaziei și displaziei intestinale în esofagul Barrett: un studiu prospectiv multicentric. Endoscopie. 2006; 38 (12): 1206-1212.