Necroză talară și fractură necroză avasculară a talusului și osteocondroză

Dr. Thomas Schneider
Specialist în ortopedie și chirurgie traumatică
Șef al Centrului pentru Chirurgia Piciorului și Gleznei (ZFS)

Ce este necroza talusului (moartea osoasă a talusului)?
Cauzele necrozei talare
Anatomia astragalului (astragal)
Simptomele necrozei talare
Diagnosticul necrozei talusului (moartea osoasă a talusului)
Terapia conservatoare a necrozei talusului (moartea osoasă a talusului)
Operarea necrozei talusului (moartea osoasă a talusului)

Talusul (osul gleznei) sau astragalus este un os care se mișcă ca partener articular în glezna superioară. Împreună cu articulația gleznei (furculiță malleolară), care constă din tibie (osul tibiei) și peroneu (peroneu), formează articulația superioară a gleznei. În cazul necrozei avasculare a astragalului (moartea astragalului), osul nu mai este alimentat cu sânge și, prin urmare, moare.

Funcția și anatomia astragalului

Îmbinările talusului

Glezna superioară
articulație talocalcaneară (articulația inferioară a gleznei)
articulația talonaviculară

Talusul are o poziție specială sub oasele piciorului. Talusul nu are tendoane și nici atașament muscular. Ligamentele de pe oasele vecine îl fixează. Nu există flux suplimentar de sânge sau alimentare cu țesut osos prin atașamente de tendon. Datorită anatomiei speciale, două treimi din suprafața talarului este acoperită cu cartilaj.

Gâtul talar se află între corpul talusului și capul talusului. Ca acoperiș al sinusului tarsi, un tunel osos între calcaneu (osul călcâiului) și talus, formează punctul de intrare pentru vasele de sânge în talus. Fluxul de sânge este asigurat în principal prin acest vas.

Articulația superioară a gleznei se ridică deasupra talusului, cu furca articulației gleznei (furculita malleolară) sprijinită pe ea. Talusul se întinde pe osul călcâiului (calcaneu), la care este conectat prin articulația talocalcaneală, partea posterioară a articulației inferioare a gleznei. Capul astragalului este într-o legătură articulată cu osul navicular (os naviculare). Aici trei suprafețe articulare sunt implicate în formarea articulațiilor. Înțelegerea acestei anatomii este importantă pentru a evalua mai bine consecințele specifice necrozei talare.

Procesul bolii în necroza talară

Cursul necrozei talare

Tulburare de aprovizionare cu sânge
demineralizarea osului
Edem dureros (indus de lichid)
Prăbușirea (fractura de stres) a astragalului
Artroza articulațiilor talare

Aprovizionarea țesutului osos este grav perturbată de pierderea aportului de sânge. Celulele osoase din țesutul talusului (osteocite) mor în necroză. Drept urmare, nu-și mai îndeplinesc sarcina de remodelare, construire și descompunere a osului. Consistența osului în talus se modifică semnificativ în cursul necrozei talare. La sfârșitul dezvoltării bolii, există o pierdere a forței osoase cu deformarea articulației gleznei și, astfel, a piciorului. Articulația cea mai afectată de necroză talară este glezna, dar deformarea și afectarea piciorului și a funcției articulare afectează toate articulațiile piciorului.

Cauzele necrozei talare

Traume, fracturi
Tulburare circulatorie fără cauză aparentă
Abuzul de alcool
chimioterapie
Tratamentul cu steroizi sau dopajul cu steroizi

Multe cauze posibile pot declanșa o tulburare circulatorie a astragalului: traume, suprasolicitare repetată (microtraumatism), dar și diverse terapii medicamentoase, precum hormoni steroizi cu doze mari. Influențele toxice, cum ar fi alcoolul sau chimioterapia, pot, de asemenea, deteriora țesutul și pot contribui la pierderea fluxului sanguin către oase. În cazuri individuale este extrem de dificil să se identifice cauzele exacte ale necrozei talare. Chiar dacă sunt cunoscuți factorii de risc, dezvoltarea individuală a necrozei astragalului nu a fost încă clarificată definitiv.

Necroză talară cauzată de traume: tulburare circulatorie după fractură

Tulburările circulatorii ale astragalului pot fi cauzate de efecte traumatice. Prin urmare, fractura talusului (ruptura talusului) este una dintre cauzele majore ale necrozei talare. Gâtul astragalului, unde vasele de sânge intră în astragal (astragal), este un punct tipic de fractură, deoarece osul de aici este deosebit de susceptibil la suprasarcină și fracturi. Această situație este critică pentru talus.

Din punct de vedere biomecanic, ca cheie a arcului longitudinal al piciorului, osul gleznei este implicat în forma piciorului și, ca os de comutare între piciorul inferior și picior, are o importanță crucială pentru mersul în poziție verticală. În fracturile talare centrale, necroza talusului este o consecință obișnuită, deoarece aici este cel mai afectat aportul vascular.

Necroză talară avasculară: tulburare circulatorie fără cauză cunoscută

În plus față de deteriorarea osului ca urmare a unui accident, necroza talară avasculară idiopatică poate apărea independent de alte boli subiacente. Fără excepție, fetele sunt afectate de leziunea târâtoare a osului gleznei până la sfârșitul pubertății. Nu se cunoaște cauza necrozei avasculare la fete. În cazul necrozei avasculare, aportul de sânge către os devine din ce în ce mai redus (ischemie). Acest lucru face ca țesutul osos să moară și să devină instabil. Consecința necrozei talare avasculare este posibila deformare sau chiar fractură a osului gleznei.

Durerea gleznei și alte simptome ale necrozei talare

Simptomele necrozei talare

Durere la gleznă
Durere în osul talar
Durere de gleznă inferioară, cum ar fi pe teren neuniform
Durere surdă sau ascuțită

Necroza talusului poate avea diverse cauze. Prin urmare, simptomele sunt foarte diferite. Acestea depind de amploarea daunelor, de implicarea articulațiilor și de evoluția acestora. După un accident, evoluția și simptomele sunt diferite de cele ale necrozei spontane:

durere ascuțită sau plictisitoare ca urmare a edemului osos
Durerea ca urmare a osteoartritei uneia dintre articulațiile talare
Durerea ca urmare a unei fracturi de stres a țesutului osos necrotic

Durere ascuțită ca urmare a edemului astragalian (lichid în astragal)

Durerea oaselor în necroza talară poate rezulta dintr-un osteoedem inițial. În cazul edemului osos, lichidul pătrunde în interiorul osului și irită senzorii de durere din cauza presiunii rezultate. Această durere se poate manifesta ca o presiune profundă, dar și ca o durere ascuțită. Sarcina nu crește inițial o astfel de durere. Plângerile gleznei dependente de sarcină rezultă din capacitatea de încărcare modificată a osului bolnav din cauza necrozei. Necroza talusului poate fi lipsită de simptome, mai ales dacă afectează doar o mică parte a talusului, adică la începutul dezvoltării bolii.

Diagnosticul necrozei talare

În timpul examinării clinice, specialistul se uită la forma și funcția gleznei. El acordă atenție mobilității, axa piciorului în gleznă și blocajelor de mișcare dureroase (simularea gleznei).

După inspecția (diagnosticarea ochilor), examinarea palpării și testul de mobilitate de către specialistul piciorului, procedurile imagistice sunt esențiale pentru un diagnostic clar.

După examinarea clinică de către specialistul în picior, procedurile imagistice sunt esențiale pentru un diagnostic clar.

Imagistica pentru examinarea necrozei talare

În cazul necrozei talare, examenul cu raze X prezintă modificări caracteristice datorate luminării osului datorită demineralizării.

Metodele de imagine transversală care funcționează cu raze X sunt deosebit de utile pentru examinarea modificărilor osoase. În plus față de CT și SPECT, tomografia digitală de volum (TVP) a gleznei este deosebit de valoroasă pentru a vizualiza modificările caracteristice din interiorul gleznei.

Scintigrafia osoasă (așa-numita scintigrafie în 3 faze) este de asemenea utilă datorită timpilor de înregistrare diferiți. Ajută la o mai bună estimare a distribuției necrozei, precum și a riscului de fracturare.

După un colaps al osului sub cartilajul articular (os subcondral), numai TVP (tomografie digitală în volum) poate arăta poziția și sarcina exactă pe structurile osoase. Imaginea cu raze X ca imagine suprapusă este, de asemenea, o opțiune bună, dar - spre deosebire de diagnosticul de imagine cu secțiune transversală bazată pe raze X, cum ar fi B. TVP sau CT - nu reprezintă întreaga situație a structurilor. Prin urmare, adesea nu este suficient pentru o decizie de terapie.

Dezvoltarea complexă a durerii: injectarea diagnosticului de narcotice

Uneori durerea apare la nivelul articulațiilor vecine. Cu ajutorul unei injecții de analgezice, putem determina locația exactă a durerii. Durerea gleznei poate fi adesea amorțită și, eventual, tratată cu o injecție.

Ca și în cazul osteoartritei gleznei, această durere este declanșată de stres. De obicei cresc odată cu mișcarea, dar pot apărea și în repaus.

Cauza durerii gleznei poate fi treptele în suprafața articulației, care pot apărea după un accident sau prin deformarea astragalului. În cazul necrozei talare, restricțiile de mișcare sunt fie rezultatul unei fracturi cu leziuni articulare sau cicatrici de la bun început, fie apar atunci când necroza afectează osul de sub articulație și articulația este deteriorată.

Terapia conservatoare a necrozei talare

Conservator:

Relief cu cârje de antebraț
Relieful cu pantof sau atelă de relief
fizioterapie
Terapie prin injecție cu analgezice
Stimulare osoasă cu ultrasunete
Mărirea osoasă a medicamentului (bifosfonați)

Tratamentul necrozei talare depinde de mulți factori diferiți. Deoarece această boală este în general rară și există puține date fiabile din punct de vedere științific, descriem strategia noastră de tratament bazată pe experiență.

Decizia de tratament specifică depinde de stadiul și amploarea necrozei talare:

În primul rând, printr-un diagnostic detaliat, trebuie să aflăm cât de severă este necroza. Este limitat local (focal) sau întregul astragal este deja afectat de moartea osoasă?

De unde vine durerea? Durerea poate apărea în fiecare dintre numeroasele articulații ale astragalului sau în osul în sine. În cazul unei deformări talare după o fractură cu un pas în articulație, evaluarea terapeutică a situației este diferită de cea a unei poziții bune, dar deformarea crescândă a talusului.

Există deja un colaps? Osul mort este încă stabil sau se prăbușește deja? Osul trebuie tratat chirurgical? Sau putem trata cu succes durerea cu injecții anestezice în articulații (sub gleznă sau în glezna superioară)?

Terapia conservatoare a necrozei talare de volum mare

În cazul necrozei talare cu volum mare, fără afectarea suprafeței articulare și fără colapsul osului, poate fi posibilă perfuzie spontană. Osul de sub suprafețele articulare nu trebuie să prezinte fracturi. Vă prescriem o atelă pentru ajutoare speciale și pentru mobilitate (scutere). Talusul are nevoie de imobilizare și ușurare. De asemenea, folosim un stimulator osos care funcționează cu ultrasunete: mai multe zone de pe os sunt tratate timp de 20 de minute pe zi.

Ameliorarea osului gleznei după fractură sau necroză este recomandată și astăzi. Cu toate acestea, ameliorarea pe termen lung a piciorului afectat este din ce în ce mai controversată. Relieful favorizează demineralizarea osului. Prin urmare, recomandăm aproape întotdeauna un tratament funcțional adaptat durerii după o fractură a astragalului, pentru a nu provoca pierderea osoasă legată de ameliorare. În timpul tratamentului funcțional, osul astral este parțial încărcat și acest lucru promovează metabolismul osos.

De asemenea, recomandăm medicamente care favorizează formarea osoasă (bifosfonați) timp de cel puțin 6 luni. Acestea contracarează pierderea osoasă, ceea ce înseamnă că osul este reconstruit mai repede. În acest fel, în ciuda dimensiunii defectului, putem evita adesea măsurile chirurgicale.

Operarea necrozei talare

Decompresie miez (foraj)
Osteosinteză (altoire osoasă)
Stabilizare chirurgicală după o fractură de talus

Dacă injecțiile anestezice în articulații nu duc la nicio ameliorare a durerii la nivelul gleznei, dezvoltarea durerii în interiorul osului talus este garantată. În acest caz, trebuie efectuat un tratament chirurgical pentru tratarea necrozei talusului.

Funcționarea necrozei talare limitate (focale)

Un tratament al necrozei talusului limitat (focal) se efectuează prin forarea în osul talusului („decompresie de bază”). În plus, transplantul de os propriu al corpului poate trata osul distrus de necroză. Adesea, se obține o parte din țesutul osos al corpului din creasta iliacă ușor accesibilă a pacientului.

Prevenirea chirurgicală a necrozei talare după o fractură a astragalului

Necroza talusului este adesea rezultatul și complicația unui os rupt. În funcție de tipul de fractură a astragalului, rata necrozei este între 10% și 100%. Osteoartrita apare în 75% din cazuri după o necroză sau o fractură. Prin urmare, prevenirea necrozei este importantă pentru a salva articulațiile talare. În cazul fracturilor talusului, cea mai mare șansă de a preveni necroza talusului sau moartea gleznei constă în tratamentul rapid al gleznei rupte. Șansele unui tratament fără complicații ale fracturii talarului sunt cele mai bune în primele 6 ore după accident. Aici, intervenția chirurgicală ușoară poate fi importantă pentru a evita necroza talusului. Cu această metodă, chirurgul readuce fragmentele rupte ale astragalului înapoi în poziția corectă.

Problema principală a tratamentului și, prin urmare, a tratamentului de urmărire este determinată de mărimea porțiunii de os mort. Încercăm să permitem pacienților noștri să facă exerciții fizice din nou nu mai târziu de 16 săptămâni după tratamentul fracturii. Dacă doar părți ale astragalului sunt necrotice, se pot revasculariza spontan după 12 până la 24 de luni, adică formarea de noi vase de sânge. Dacă există doar secțiuni parțial necrotice ale astragalului, acestea se pot revasculariza spontan și după 12 până la 24 de luni: Revascularizarea este restabilirea fluxului sanguin prin re-creșterea vaselor de sânge în astragal.

Dacă se produce o prăbușire din cauza slăbirii capacității de transport și a stabilității osului - adică o prăbușire a astragalului necrotic (prăbușirea astragalului) - stabilizarea într-o poziție bună cu rigidizare utilizând oase de înlocuire și așchii osoase este utilă și inevitabilă pentru a preveni deformarea severă a Și o tulburare a secvențelor de mișcare la rularea piciorului.

Chirurgie pentru deteriorarea cartilajului și deteriorarea suprafețelor articulațiilor

După deteriorarea semnificativă a suprafețelor articulare ale astragalului, adesea numai rigidizarea (artrodeză) a articulațiilor talare poate ajuta. Acest lucru este descris mai detaliat aici ca artrodeză a articulației gleznei. Acest lucru este descris mai detaliat aici ca artrodeză a articulației inferioare a gleznei.