Nefrita interstițială - boală inflamatorie a rinichilor

Nefrita interstițială este o boală inflamatorie a rinichilor care se poate prezenta sub formă acută sau cronică.

Nefrita interstițială (IN) este cea mai frecventă leziune în nefrologie. În forma sa primară, este responsabil pentru 15% din cazurile de insuficiență renală acută și pentru 25% din cazurile de insuficiență renală cronică. Nefrita cronică interstițială (CIN) se poate dezvolta în mod secundar ca rezultat al afectării glomerulare sau vasculare și reprezintă astfel o cale finală comună pentru toate bolile care duc la insuficiență renală terminală.

Nefrita interstițială și-a luat numele din infiltrarea detectabilă histologic a interstitiului și a tubulilor cu celule T, macrofage, plasmocite și ocazional granulocite, combinate cu edem interstițial. Prin urmare, numele corect este nefrita tubulo-interstițială. Forma cronică se caracterizează prin fibroză interstițială și atrofie tubulară. Granuloamele cu celule uriașe pot fi văzute histologic atât în stadiile acute, cât și în cele cronice. Acestea nu sunt patognomonice pentru o anumită boală (sindromul Sjögren, sarcoid sau tuberculoză), dar se găsesc și în nefritele interstițiale induse de medicamente.

Nefrită interstițială acută (AIN) - Clinică și diagnostic

Nefrita interstițială acută se manifestă de obicei clinic ca insuficiență renală acută până la subacută care se dezvoltă în decurs de zile sau săptămâni. Patogenetic, în majoritatea cazurilor există o reacție de hipersensibilitate întârziată la un antigen, de obicei un medicament sau un agent infecțios. Există, de asemenea, unele boli autoimune care pot fi asociate cu nefrită interstițială acută. Dacă granulocitele și agenții patogeni infecțioși se găsesc în infiltratele interstițiale, se vorbește despre nefrită acută bacteriană, interstițială.

O boală renală interstițială poate fi adesea suspectată de o anamneză precisă. În nefritele interstițiale acute, rinichii par normali sau ușor măriți, uneori cu o ecogenitate corticală crescută nespecifică. O biopsie renală este adesea necesară

asigura diagnosticul de nefrită interstițială,
excludeți alte afecțiuni renale (de exemplu, necroză tubulară acută și glomerulonefrită acută) și
pentru a putea face afirmații de prognostic pe baza modificărilor histologice.

Declanșatoare medicinale

Nefrita interstițială indusă de medicamente provoacă adesea semne ale unui eveniment alergic generalizat. Triada tipică, care poate fi văzută doar la o treime din pacienți, include

Dovezile des citate de granulocite eozinofile în urină (pozitive dacă> 1% din leucocite în urină sunt eozinofile) indică un eveniment alergic și sugerează astfel diagnosticul de AIN indus de medicamente. Cu toate acestea, absența eozinofiluriei nu exclude în niciun caz diagnosticul de AIN, la fel cum dovezile sale nu sunt concludente. Eozinofilele din urină pot de ex. poate apărea și în pielonefrita, prostatita, cistita, embolia colesterolului sau glomerulonefrita rapid progresivă. Defectele tubulare (de exemplu, sindromul Fanconi) și acidoză tubulară renală sunt rare în AIN, dar sunt frecvente în procesele interstițiale cronice.

Etiologia nefritei interstițiale acute

Medicamentele sunt printre cele mai frecvente declanșatoare ale AIN (vezi Tabelul 1), urmate de infecții și boli autoimune.

Prognosticul și tratamentul nefritei interstițiale acute induse de medicamente

Pentru o lungă perioadă de timp s-a presupus că prognosticul nefritei interstițiale acute induse de medicament după eliminarea cauzei declanșatoare este favorabil și că normalizarea parametrilor funcției renale poate fi de așteptat după o medie de 4 până la 6 săptămâni. Studii recente au arătat că evoluția nu este întotdeauna atât de benignă și că, în 40% din cazuri, valorile de retenție rămân permanent crescute, cu toate consecințele rezultate (de exemplu, creșterea riscului vascular).

Cei mai buni markeri de prognostic sunt durata insuficienței renale acute și gradul de fibroză interstițială, dar nu și nivelul maxim de creatinină serică. În plus față de oprirea medicamentului declanșator, a cărui identificare este uneori dificilă sau imposibilă, este recomandată și doza medie-mare de cortizon (1 mg/kg greutate corporală, reducere lentă peste o lună).

Un beneficiu clar nu a fost încă dovedit, dar funcția renală ar trebui să se recupereze mai rapid sub cortizon. Dacă nu există nicio îmbunătățire a funcției renale la o săptămână după oprirea medicamentului în cauză, ar trebui întreprinsă o scurtă încercare de terapie cu cortizon (cu condiția ca diagnosticul de nefrită interstițială acută să fie confirmat prin biopsie).

Utilizarea imediată a cortizonului trebuie luată în considerare la pacienții care necesită deja dializă, la cei cu un curs de insuficiență renală de câteva săptămâni și în cazul modificărilor interstițiale severe în biopsie. Dacă nu există un răspuns la cortizon sau dacă există o contraindicație pentru cortizon, este posibilă o încercare de terapie cu micofenolat de mofetil. Cu toate acestea, datele despre acest lucru sunt foarte rare.

Nefrita interstițială acută ca o consecință a bolilor infecțioase

O serie de agenți patogeni infecțioși pot declanșa o nefrită interstițială acută cauzată imunologic, care histologic nu diferă de forma indusă de medicamente (vezi Tab. 2).

În aceste cazuri, tratați infecția de bază. În orice caz, terapia cu cortizon nu este indicată.

În cele din urmă, există două imagini clinice similare, uneori dramatice. În ambele cazuri, excrementele de rozătoare (șoareci, șobolani etc.) sunt rezervoarele agenților patogeni care sunt absorbiți prin căile respiratorii și duc la boli sistemice severe cu febră hemoragică.

Infecția cu Hantavirus apare la nivel mondial și este asociat cu febră, cefalee, somnolență, greață, vărsături, dureri abdominale și trombocitopenie. Insuficiența renală asociată se caracterizează prin infiltrate inflamatorii interstițiale și sângerări. Diagnosticul se face serologic prin detectarea anticorpilor. Terapia este de obicei simptomatică; se pot încerca antivirale (ribavirină). Prognosticul depinde de virulența agentului patogen.

Leptospira aparțin grupului de spirochete, sunt excretați în urina rozătoarelor și pătrund prin piele sau mucoasele oamenilor. Febra, mialgia, artralgia și cefaleea marchează primul vârf al bolii - rezultatul este icterul, o creștere a transaminazelor și insuficiența renală, mai ales pe baza unui AIN. Diagnosticul se face de obicei serologic. Penicilina sau tetraciclina orală sunt administrate terapeutic. Leziunile renale cronice pot fi lăsate în urmă.

Nefrita interstițială acută ca o consecință a bolilor sistemice

Sarcoid

În cazuri rare, poate fi prezentă nefrită interstițială acută cu formare de granulom, care este de obicei relativ silențioasă din punct de vedere clinic (creșterea parametrilor de retenție, proteinurie ușoară, eventual leucurie sterilă) și se transformă rapid într-o formă cronică. Adesea există simptome extrarenale ale sarcoidului, dar poate fi izolat și la rinichi.

Diagnosticul se poate face doar prin intermediul unei biopsii. Este absolut indicată o încercare terapeutică cu cortizon, deși o normalizare completă a funcției renale este rară. Durata terapiei trebuie începută cel puțin 9-12 luni, cu 1 mg/kg greutate corporală și treptat redusă.

Sindromul Sjogren

În cazuri selectate de sindrom Sjogren, poate apărea AIN, cu infiltratele plasmacelulare histologice (DD: plasmacitom extramedular, în sindromul Sjogren nu monoclonal, ci hipergammaglobulinemia policlonală). Se poate aștepta o îmbunătățire dramatică a funcției rinichilor cu cortizon.

Lupus eritematos sistemic

În cazuri rare, nefrita lupică poate apărea în primul rând în tubulointerstitiu, cu depuneri complexe imune detectabile histologic de-a lungul membranei bazale tubulare. Terapeutic, aceste modificări răspund foarte bine la cortizon, astfel încât imunosupresia suplimentară nu este de obicei necesară.

Sindromul TINU

O formă idiopatică de nefrită tubulo-interstițială în legătură cu uveita anterioară este ocazional observată la adolescenți (în majoritate la femei) și rar la adulți. Durerile oculare și vederea încețoșată - combinate cu febră și mialgie - sunt adesea primele simptome. În special în adolescență, prognosticul cu sau fără terapia cu cortizon este favorabil; la adulți, terapia cu cortizon poate preveni progresia insuficienței renale cronice. Uveita răspunde în principal la steroizii topici (poate recidiva).

Cauza bolii este necunoscută. Nefrita cronică (tubulo-) interstițială (CIN) Cauzele afectării cronice a interstitiului renal sunt multiple: toxine (metale grele), medicamente (analgezice), cristale (fosfat de calciu, urat), infecții, tulburări ale fluxului urinar, depozite lipidice, mecanisme imunologice, ischemie.

Caracteristicile histologice tipice ale CIN sunt atrofia tubulară și fibroza interstițială. Glomeruloscleroza secundară apare adesea. În tubuli, așa-numitele „aruncări”, care constau din celule tubuloepiteliale descuamate încorporate în proteina Tamm-Horsfall, cad ocazional. Infiltratele celulelor interstițiale, formate din limfocite și macrofage, nu pot fi întotdeauna văzute.

Nefropatie balcanică

Nefropatia balcanică este o nefrită interstițială cronică care apare aproape exclusiv în zonele umede din fosta Iugoslavie, România și Bulgaria. În regiunile endemice, 1-4% din populație, predominant din mediul rural, este afectată. Incidența a scăzut semnificativ în ultimii ani. Principala vârstă de debut este între 30 și 50 de ani.

Aproximativ 10% dintre pacienții cu dializă din zonele endemice au nefropatia balcanică ca fiind cauza insuficienței renale terminale. Pacienții afectați prezintă un risc crescut de cancer al tractului urinar inferior (2-47%).

Acidul Aristolochic (un ingredient al plantei Aristolochia clematita cu potențial mutagen, care crește în câmpurile de cereale umede) este acum cunoscut a fi cauza. Se absoarbe prin făina contaminată.

Acidul Aristolochic este, de asemenea, responsabil în principal pentru „Nefropatia din plante chinezești”, a cărei imagine histologică este foarte asemănătoare cu cea a nefropatiei balcanice. În orice caz, o terapie cauzală nu este încă cunoscută.

Nefropatia analgezică

În multe studii epidemiologice, în special în anii 1950 și 1960, a fost evidențiată legătura dintre abuzul analgezic cronic și apariția nefritei interstițiale cronice cu calcificări și necroză papilară.

Prevalența bolii este geografic foarte diferită. În Europa, în special în Scoția și Belgia, nefropatia analgezică este răspândită și este responsabilă pentru 10-20% din populația de dializă. În cele din urmă, incidența bolii a scăzut semnificativ în ultimii ani. În plus, femeile sunt de 5 până la 7 ori mai susceptibile de a fi afectate decât bărbații.

În plus față de utilizarea regulată, mai ales zilnică, a analgezicelor timp de câțiva ani, în principal preparatele mixte au cauzat nefrită interstițială cronică în trecut. Preparatele mixte corespunzătoare cu acetaminofen, fenacetină, cofeină și codeină nu mai sunt disponibile. O anamneză subtilă este crucială, deoarece consumul de analgezice este de obicei negat sau banalizat. Din punct de vedere clinic, pacienții au de obicei piurie sterilă, nocturie și hipertensiune.

Anemia este adesea mai pronunțată decât ar corespunde gradului de insuficiență renală. Sângerările gastro-intestinale cronice apar în mod repetat din cauza bolii ulcerului peptic. Deoarece incidența carcinomului uroepitelial este crescută masiv, examinările de screening ale citologiei urinare pentru celulele maligne trebuie efectuate cel puțin o dată pe an.

Nefrita interstițială. OA Dr. Manfred Wallner. MEDMIX 4/2008