Nefropatia diabetică - farma-critică - Informații online
Nefropatie diabetica
Prezentare generală
Nefropatia diabetică se dezvoltă la 20-30% dintre persoanele care suferă de diabet zaharat și aproximativ o treime este la fel pentru noi cea mai frecventă cauză de insuficiență renală care necesită dializă. Riscul de nefropatie este acum considerat a fi același pentru diabetul de tip 2 ca și pentru diabetul de tip 1. În cele mai multe cazuri, nefropatia diabetică este însoțită de alte boli secundare, cum ar fi retinopatia, neuropatia sau macroangiopatia. În prezența nefropatiei cu proteinurie, rata de supraviețuire pe zece ani este estimată la 25-50%, cauzele non-renale de deces, cum ar fi boala coronariană sau accidentele vasculare cerebrale, contribuind, de asemenea, la mortalitatea ridicată.
Pe lângă predispoziția genetică, hipertensiunea arterială și hiperglicemia sunt considerate a fi cei mai importanți factori de risc care influențează dezvoltarea și evoluția nefropatiei diabetice
Fiziopatologie și morfologie
Nefropatia este probabil o consecință a hiperglicemiei cronice, care dăunează proteinelor și astfel stimulează factorii inflamatori și de creștere. Primii descriptori, Kimmelstiel și Wilson, și-au dat numele modificărilor histologice tipice găsite în nefropatia diabetică. Unul se dezvoltă Glomerulopatie, care se manifestă printr-o îngroșare a membranei bazale și în mezangiu printr-o creștere a matricei. În cursul următor există scleroterapie și ocluzie a glomerulilor. De asemenea, proliferează și interstițiul tubular, iar în contextul angiopatiei diabetice sunt afectate nu numai glomerulii, ci și arteriolele aferente și eferente. Nefropatia diabetică nu determină scăderea rinichilor; dacă găsiți rinichi micșorați, există întotdeauna suspiciunea unei probleme suplimentare (de exemplu, stenoza arterei renale).
Nefropatia diabetică are etape diferite: În prima etapă se observă o creștere a ratei de filtrare glomerulară (hiperfiltrare). Primele modificări histologice se găsesc în a doua etapă. A treia etapă este prin asta Microalbuminuria care este definită ca excreție de albumină între 30 și 300 mg/zi (20 până la 200 m g/min) și este potențial reversibilă. Această fază este adesea asociată cu o creștere a tensiunii arteriale. A patra etapă este nefropatia reală, în care există o excreție de albumină mai mare de 300 mg/zi (macroalbuminurie, proteinurie). Mai târziu, se instalează o deteriorare crescândă a funcției rinichilor, clearance-ul creatininei scade cu aproximativ 10 ml/min pe an. Acest lucru are ca rezultat constelația tipică a Proteinurie, insuficiență renală, hipertensiune arterială și rinichi de dimensiuni sonografice normale. A cincea etapă este etapa finală, insuficiența renală necesitând dializă.
După cum este descris aici, nefropatia diabetică apare în primul rând în diabetul de tip 1. În diabetul de tip 2, imaginea este adesea mai eterogenă prin faptul că modificările diabetice sunt combinate cu alte leziuni ale rinichilor, de exemplu legate de
diagnostic
tratament
Nu toate întrebările au fost examinate atât pentru diabetul de tip 1, cât și pentru cel de tip 2. Până în prezent, însă, nimic nu contrazice conceptul că ambele tipuri de diabet pot fi considerate în esență aceleași în ceea ce privește nefropatia.
Este incontestabil că un control bun al zahărului din sânge face parte din tratamentul diabetului. Retinopatia apare mai rar, cu atât sunt mai bune nivelurile zahărului din sânge. Cu toate acestea, în cazul altor boli secundare, inclusiv nefropatie, beneficiul poate fi mai mic decât cel sperat. Aceasta este chintesența mai multor studii din anii 1990, în care a fost investigată influența controlului zahărului din sânge asupra frecvenței nefropatiei și a altor complicații tardive. atribuit la: unul a primit terapie cu insulină intensificată cu cel puțin trei injecții pe zi (cu scopul de a menține nivelul zahărului din sânge cât mai normal posibil), celălalt a primit terapie convențională cu insulină cu una sau două injecții pe zi. Timpul mediu de observare a fost de șase ani și jumătate. Cu terapia cu insulină intensificată, valoarea medie a HbA 1c a fost de 7,2%, cu terapia convențională a fost de 9,1%; tratamentul intensificat a redus riscul de microalbuminurie cu 39% și riscul de proteinurie cu 54%. (7,8)
O meta-analiză a șapte studii mai mici a arătat, de asemenea, că în diabetul de tip 1, terapia cu insulină intensificată sau un control mai bun al zahărului din sânge are un efect benefic asupra microalbuminuriei. (9) Se pare că, datorită unui control bun al zahărului din sânge, mai presus de toate preveniți sau întârziați apariția microalbuminuriei poate sa. Totuși, dacă tranziția la proteinurie poate fi încetinită pur și simplu prin controlul nivelului de zahăr din sânge în prezența microalbuminuriei, trebuie pus la îndoială pe baza datelor disponibile. (8,10)
Cu toate acestea, este posibil ca colectivele examinate până acum să fie prea mici pentru a se putea demonstra un efect.
În cazul diabetului de tip 2, sunt disponibile datele din „United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS), care a inclus 3867 de persoane. Acestea au fost tratate fie „intensiv” (cu insulină, sulfoniluree sau metformină), fie „convențional” (în principal cu dietă, în al doilea rând cu agenți antidiabetici, după cum este necesar). În timpul perioadei medii de observare de zece ani, s-a atins o valoare HbA 1c de 7,0% în grupul tratat intens și 7,9% în grupul tratat convențional - o diferență relativ mică. Controlul îmbunătățit al zahărului din sânge a dus la o mai mică progresie a microalbuminuriei și la mai puține complicații renale. În cea mai mare parte, însă, aceste diferențe nu au fost semnificative. (Lit)
Terapie antihipertensivă
Creșterea tensiunii arteriale este aproape obligatorie pentru nefropatia diabetică. Tensiunea arterială este cel mai important factor influențabil, care determină cursul nefropatiei diabetice. (10) Ca parte a studiului UKPDS, s-a arătat la persoanele care aveau hipertensiune arterială pe lângă diabet că nivelul tensiunii arteriale influențează rata complicațiilor. Un grup în care tensiunea arterială a fost redusă cu medicamente a fost comparat cu un alt grup în care nu au fost prescrise medicamente antihipertensive. În primul grup (tensiunea arterială de 144/82 mm Hg) au existat mai puține persoane care au dezvoltat microalbuminurie sau proteinurie decât în al doilea grup (tensiunea arterială de 154/87 mm Hg); cu toate acestea, diferențele nu au fost semnificative. Principalul avantaj al scăderii mai puternice a tensiunii arteriale a fost că au existat semnificativ mai puține decese legate de diabet și semnificativ mai puține cazuri de accidente vasculare cerebrale și retinopatii. (12) Deoarece un control bun al tensiunii arteriale poate reduce rata bolilor secundare în diabet, se aplică recomandări mai stricte decât pentru alte persoane: ca limite superioare ale tensiunii arteriale nu se obțin 140/90 obișnuiți, ci 130/85 mm Hg; în nefropatie, limita este chiar 125/75 mm Hg. (3)
Există numeroase studii care examinează medicamente antihipertensive pentru nefropatie diabetică. Pot fi utilizate diverse mecanisme pentru efectul protector al rinichilor medicamentelor antihipertensive. Scăderea tensiunii arteriale are un efect benefic în sine. Inhibitorii ECA (și probabil și antagoniștii receptorilor angiotensinei II) par să aibă încă proprietăți nefroprotectoare specifice: pe de o parte, scad presiunea glomerular-capilară prin dilatarea arteriolelor eferente; pe de altă parte, pot reduce formarea angiotensinei II influențează direct excreția de proteine. (aprins)
Alte medicamente antihipertensive
Se dezbate dacă Blocante ale canalelor de calciu au, de asemenea, un efect antiproteinuric specific; Dar în acest moment nu există dovezi fiabile că acestea ar avea efecte comparabile cu inhibitorii ECA asupra rinichilor. (6) Poate că combinația unui inhibitor ECA cu un blocant al canalelor de calciu oferă avantaje: Într-un studiu deschis, combinația fixă de Trandolapril și Verapamil (Tarka®) are același efect antihipertensiv, dar efectul antiproteinuric este mai puternic decât în cazul celor două substanțe individuale. (18) Combinația de trandolapril/verapamil este în prezent investigată mai îndeaproape într-un studiu amplu. (6)
Efectele potențiale ale blocantelor canalelor de calciu asupra nefropatiei au scăzut ca importanță, deoarece, în diabet, inhibitorii ECA s-au dovedit a fi superiori cel puțin blocantelor canalelor de calciu dihidropiridinice pentru boala coronariană și accident vascular cerebral.
Tot cu Blocante beta au fost efectuate unele studii. Printre altele, un subgrup de 758 de participanți - persoane cu diabet și hipertensiune - au fost tratați fie cu captopril (50 până la 100 mg/zi), fie cu atenolol (Tenormin® etc., 50 până la 100 mg/zi) în cadrul studiului UKPDS. După o perioadă de observație de nouă ani, nu au existat diferențe în niciunul dintre rezultate; în special, beta-blocantul a oferit o protecție la fel de bună împotriva complicațiilor renale ca inhibitorul ECA. (20)
Despre Antagoniști ai receptorilor angiotensinei II studiile de amploare care sunt în desfășurare vor oferi informații mai precise în care este investigată influența lor asupra nefropatiei diabetice. (21) Din unul dintre aceste studii (RENAAL = "Reducerea punctelor finale în diabetul zaharat non-insulinodependent cu antagonist AII losartan ") rezultatele preliminare au fost prezentate la congresul anual din 2001 al Societății Americane de Hipertensiune: Peste 1500 de persoane cu diabet de tip 2 - toate cu proteinurie și majoritatea cu hipertensiune arterială - erau fie pe losartan (Cosaar®, 50 până la 100 mg/zi) sau a fost tratat cu placebo; Obiectivul principal a fost dublarea nivelului de creatinină, apariția insuficienței renale care necesită dializă și deces. După un timp mediu de observare de aproape trei ani și jumătate, 43,5% din grupul cu losartan și 47,1% din grupul placebo au fost afectați de unul dintre aceste evenimente. Efectul nefroprotector al losartanului a fost semnificativ mai bun decât cel al placebo, dar numărul deceselor a fost aproape identic la ambele grupuri.
Efectul unei diete cu conținut scăzut de proteine asupra nefropatiei diabetice nu a fost încă studiat pe larg. Au fost publicate două metaanalize, ambele rezumând cinci studii cu aproximativ 100 de diabetici de tip 1. Din acestea se poate concluziona că un aport scăzut de proteine (0,3 până la 0,8 g/kg/zi) poate întârzia progresia microalbuminuriei sau deteriorarea ratei de filtrare glomerulară; reducerea riscului relativ este între o treime și jumătate. (22,23) Cu toate acestea, persoanele care suferă de diabet sunt, desigur, deja restricționate de alte reglementări dietetice, astfel încât normele suplimentare îngreunează conformarea. De asemenea, trebuie evitat un metabolism catabolic. Ca un compromis, se recomandă o cantitate de proteine care este ușor redusă, și anume 0,8 până la 1 g/kg/zi. (Lit)
Concluzii
Un control bun al tensiunii arteriale și - probabil nu atât de important - un control atent al zahărului din sânge sunt principiile care fac posibilă contracararea nefropatiei diabetice. Tensiunea arterială ar trebui, în principiu, să fie cât mai mică; limita superioară este de 130/85 mm Hg. Valoarea HbA 1c este setată la 7%. Atâta timp cât nefropatia se află într-un stadiu incipient, cursul poate fi oprit sau cel puțin încetinit. Este mai puțin clar dacă, în stadiul microalbuminuriei, progresia către insuficiență renală care necesită dializă nu poate fi doar încetinită, ci și prevenită. Dacă priviți de la rinichi și la alte organe, controlul constant al tensiunii arteriale este cu atât mai important cu cât reduce în primul rând riscul de complicații macroangiopatice.
La pacienții cu diabet zaharat cu normoalbuminurie și tensiune arterială normală, controlul zahărului din sânge este principalul obiectiv; În prezent nu există nicio bază pentru prevenirea suplimentară a drogurilor primare. Dacă există microalbuminurie și controlul glicemiei este satisfăcător, inhibitorii ECA trebuie luați în considerare indiferent de tensiunea arterială, cel puțin la persoanele cu diabet zaharat de tip 1. În plus, este întotdeauna recomandată o ușoară restricție în consumul de proteine.
Alți factori de risc nu trebuie ignorați. Trebuie subliniat faptul că cu nefropatia diabetică există adesea hiperlipidemie, care influențează și riscul cardiovascular. În plus, desigur, se aplică și recomandările obișnuite pentru fumat, consumul de alcool, controlul greutății și consumul de sare.