Nocturia la seniori - Cauze, consecințe și opțiuni de tratament • medic generalist online
Nocturia este o tulburare frecventă la vârstnici. Poate afecta grav calitatea vieții și crește riscul de căderi. Măsurile non-farmacologice singure de obicei nu pot rezolva problema.
Mulți pacienți vârstnici au nocturie, dar majoritatea nu își abordează voluntar simptomele. În plus, medicii consideră adesea că mersul la toaletă este un aspect normal al îmbătrânirii. Cu toate acestea, nocturia poate duce la o scădere semnificativă a calității vieții și, în unele cazuri, are consecințe grave, cum ar fi depresia, izolarea socială și un risc crescut de mortalitate. Conform definiției, nocturia este prezentă după o singură micțiune nocturnă. Cu toate acestea, mulți experți nu consideră că urinarea nocturnă este semnificativă clinic până când pacientul trebuie să meargă la toaletă cel puțin de două ori pe noapte.
La adulții în vârstă, nocturia este mai degrabă norma decât excepția. Studiile din 1990 până în 2009 arată că 68,9 până la 93% dintre bărbații cu vârsta de peste 70 de ani se ridică pentru a urina cel puțin o dată pe noapte. La femei, prevalența este ușor mai mică, de la 74,1 la 77,1%. Nocturia semnificativă clinic este prezentă la mai mult de 60% din toți bărbații și femeile în vârstă.
Care sunt cauzele nocturiei?
Nocturia este aproape întotdeauna multifactorială. Cauza principală este vârsta înaintată. Modificările legate de vârstă ale tractului urinar includ scăderea capacității funcționale a vezicii urinare, scăderea debitului maxim, scăderea capacității de a ține urina și o creștere a volumului rezidual de urină. În plus, rinichiul îmbătrânit nu mai poate concentra urina la fel de eficient ca în anii mai tineri. Modificările histologice ale mușchiului detrusor duc la afectarea complicației vezicii urinare, care, în legătură cu supraactivitatea detrusorului, determină o frecvență crescută a urinării.
Nocturia se găsește adesea și la pacienții cu nocturie. Fiziopatologia acestei supraproducții nocturne de urină nu este clară. Unii oameni de știință cred că nivelurile scăzute de hormon antidiuretic (ADH) pot fi legate de acest lucru din cauza unei modificări a ritmului circadian. La pacienții cu poliurie, nivelurile de ADH scad noaptea la concentrații foarte scăzute sau nu mai sunt detectabile, ceea ce crește cantitatea de urină nocturnă.
Alte cauze ale poliuriei nocturne sunt mobilizarea fluidelor la pacienții cu edem și disfuncție autonomă. Alte modificări biochimice care contribuie la nocturie includ o scădere a nivelului de melatonină nocturnă, o creștere a nivelului de catecolamină nocturnă, o creștere a nivelului plasmatic de peptidă natriuretică, o creștere a tensiunii arteriale și o creștere a volumului total de urină.
Abilitatea afectată de a ține urina duce, de asemenea, la nocturie. Acest lucru este cauzat de reducerea capacității vezicii urinare pe timp de noapte și de simptome crescute de iritație, precum și de tulburări comorbide, cum ar fi vezica hiperactivă, slăbiciunea podelei pelvine cu prolaps de organe și - la bărbați - hiperplazie benignă de prostată. În plus, poate exista o perturbare a transmiterii semnalului nervos către vezică, astfel încât retenția cronică a urinei, defecțiunea detrusorului și nocturia și incontinența pot apărea la pacienții cu diabet sau stenoză spinală.
Care sunt pacienții cu risc de nocturie?
Urinarea nocturnă este legată de o serie de factori de risc (Caseta 1). De exemplu, supraponderalitatea este asociată cu o incidență crescută a nocturiei moderate până la severe. Consumul obișnuit noaptea poate fi asociat și cu diureza crescută noaptea. Nocturia este, de asemenea, frecventă în cazul apneei obstructive de somn sau a simptomelor depresive netratate, cum ar fi somnolența în timpul zilei. Creșterea tensiunii arteriale sistolice duce la creșterea producției de urină pe timp de noapte. Alte comorbidități asociate cu nocturia includ infecții vezicale recurente, boli pulmonare, insuficiență cardiacă, boli neurodegenerative, cum ar fi Alzheimer sau Parkinson, și boli renale cronice. Administrarea de medicamente precum inhibitori de colinesterază, beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu poate contribui, de asemenea, la nocturie. În schimb, consumul de alcool și cafea nu are sau doar un ușor efect diuretic. Fumatul nu are legătură cu nocturia.
Care sunt consecințele nocturiei?
Nocturia poate avea un impact masiv asupra calității vieții și crește semnificativ riscul de căderi și fracturi de șold. Pe de o parte, acest lucru rezultă din faptul că pacienții se ridică noaptea și merg la toaletă. În plus, somnul superficial și întrerupt duce adesea la somnolență diurnă cu o percepție afectată și un sentiment perturbat de echilibru, care cresc și mai mult riscul de cădere.
Complicațiile pe termen lung, cum ar fi slăbiciunea fizică, somnul slab, supraponderalitatea sau lipsa de apariție cresc rata generală a mortalității. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții care trebuie să meargă la toaletă de mai mult de trei ori noaptea.
Tulburările de somn pot fi, de asemenea, una dintre sechelele grave ale nocturiei. Într-un studiu de revizuire, nocturia a fost de patru ori mai probabil să fie o cauză a somnului slab decât durerea. Membrii familiei și partenerii pot fi, de asemenea, deranjați în timpul somnului de nocturie, astfel încât nocturia este unul dintre cele mai frecvente motive pentru trimiterea unei rude în vârstă la un azil.
Pacienții cu boli de inimă prezintă un risc crescut de deces dacă au nocturie. Acest lucru se datorează modificărilor hemodinamice, cum ar fi creșterea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac la trezire și în picioare, care pot duce la stres cardiovascular și evenimente cardiovasculare. Rata de supraviețuire la doisprezece ani este semnificativ redusă la pacienții cu inimă cu nocturie. Nocturia este astfel un predictor independent al mortalității la pacienții cu boli coronariene.
Cum se evaluează nocturia?
Un istoric medical atent și un examen fizic stau la baza evaluării. Scopul principal este identificarea și tratarea tulburărilor de sănătate care contribuie la nocturie. Alți factori importanți din istoricul medical includ medicația, modelul de aport de lichide și alte complicații ale tractului urinar. Un jurnal de micțiune este foarte util și trebuie ținut întotdeauna pe o perioadă de aproximativ șapte zile. Sunt înregistrate episoadele de incontinență, orele de urinare și volumul de urină, precum și frecvența și cantitatea de aport de lichide. Din aceasta, volumul total de urină nocturnă și volumul individual maxim pot fi determinate în decurs de 24 de ore. Indicele de nocturie poate fi calculat prin împărțirea volumului total de urină nocturnă la volumul maxim de micțiune. Nocturia semnificativă clinic există din valori de 2,1. Rezultatele jurnalului de micțiune confirmă de obicei poliuria nocturnă sau capacitatea redusă a vezicii urinare și servesc drept bază pentru planificarea terapiei.
Măsuri non-farmacologice
Măsurile non-farmacologice pot fi utile, dar de obicei nu sunt suficiente pentru a corecta nocturia. În unele cazuri, restricționarea consumului de lichide seara este eficientă. Purtarea ciorapilor de compresie și ridicarea picioarelor pot reduce retenția de lichide care altfel ar duce la urinare noaptea. S-au obținut diferite succese cu identificarea factorilor nocturni care perturbă somnul. Apneea de somn poate fi tratată cu ventilație CPAP (CPAP = presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii). Activitatea fizică moderată și reducerea timpului petrecut în pat pot îmbunătăți calitatea somnului. Dacă ritmul circadian este deranjat, terapia cu lumină poate ajuta la resincronizarea.
Terapie medicală
Farmacoterapia nocturiei include desmopresina pentru poliuria nocturnă și antimuscarinicele pentru o capacitate scăzută de a ține urina. Blocanții alfa precum tamsulosinul și inhibitorii alfa-5 reductazei precum finasterida sunt utilizați la bărbații cu hiperplazie benignă de prostată. Medicamentele noi și de a doua linie includ diuretice precum furosemida, precum și inhibitori ai ciclooxigenazei-2 și toxina botulinică, care se injectează direct în mușchiul detrusor al vezicii hiperactive.
Desmopresina se administrează în doze orale mici (0,2-0,4 mg) înainte de culcare. Retenția de lichide și hiponatremia pot complica terapia. Desmopresina nu trebuie utilizată la pacienții cu ciroză hepatică, insuficiență renală sau insuficiență cardiacă.
Antimuscarinicele sunt eficiente la pacienții cu simptome ale tractului urinar scăzut și la pacienții cu capacitate redusă de a ține urina. Aceste medicamente blochează receptorii muscarinici de pe mușchiul detrusor. Acest lucru reduce capacitatea vezicii urinare de a se contracta și dorința de a urina, crescând astfel capacitatea vezicii urinare (caseta 2).
Diureticele sunt utilizate ca medicamente de a doua linie la pacienții care nu pot tolera desmopresina. Hidroclorotiazida se ia cu opt ore înainte de culcare pentru a preveni acumularea de lichide înainte de primele ore de somn. Furosemidul poate reduce, de asemenea, numărul mediu de vizite nocturne la toaletă. Pacienții cu hipertensiune arterială comorbidă sau boli cardiovasculare beneficiază în special de efectele acestor medicamente.
Inhibitorii ciclooxigenazei-2 precum celecoxibul și antiinflamatoarele nesteroidiene precum diclofenacul scad producția de urină, tonusul muscular detrusor și reduc inflamația, în special la bărbații cu hiperplazie benignă de prostată.
Toxina botulinică este utilizată în principal ca medicament de a doua linie în cazul rezistenței la un medicament de prima linie.
Petra Stölting
Reeditare aprobată și editată de la Ars medici 19/2012