Noduli și cancer diferențiat al actualizării diagnosticului și tratamentului tiroidian
rezumat
Confruntat cu incidența crescută a cancerelor tiroidiene diferențiate, în principal din cauza diagnosticului excesiv, este crucial să se adapteze atitudinile diagnostice și terapeutice pentru a evita „tratamentul excesiv” care expune pacienții la riscuri inutile. În acest scop, recomandările internaționale cu privire la acest subiect sunt actualizate periodic. Ecografia și citologia fac posibilă ghidarea cursului de acțiune în fața unui nodul tiroidian. Anumite microcarcinoame sunt acum eligibile pentru urmărire activă, iar lobo-istmectomia poate fi oferită pentru anumite tipuri de cancer stabilite. Indicațiile pentru disecția ganglionilor limfatici sunt încă dezbătute. Evoluțiile tehnologice permit reducerea complicațiilor specifice operației tiroidiene și facilitează efectuarea procedurilor fără cicatrici vizibile.
Introducere
În ultimii 30 de ani s-a înregistrat o adevărată „epidemie” de cancer tiroidian diferențiat (DTC) atribuibilă în principal diagnosticului excesiv al bolilor timpurii fără efect asupra speranței de viață a pacienților afectați. Prin urmare, este esențial să se facă o distincție între nodulii care trebuie tratați activ și cei care trebuie acceptați să fie observați, chiar și fără un diagnostic precis. Scopul este de a evita provocarea efectelor secundare ale tratamentului unui pacient care nu ar fi suferit niciodată de boală clinică dacă nodulul nu ar fi fost descoperit. În schimb, în unele situații este evidentă nevoia de tratament. Pentru gestionarea cancerelor tiroidiene, tipul histologic, amploarea bolii și contextul general al pacientului sunt apoi factori determinanți. Modalitățile de tratament trebuie adaptate fiecărei situații pentru a evita „tratamentul excesiv”, reducând în același timp riscul de continuare sau recurență care ar putea influența supraviețuirea generală a pacienților. Atunci când este indicat tratamentul chirurgical, trebuie făcut totul pentru a se asigura că excizia este adecvată, limitând în același timp rata complicațiilor invalidante.
Obiectivul acestui articol este de a descrie câteva actualizări privind gestionarea nodulilor tiroidieni și a cancerelor tiroidiene diferențiate, de la antrenamentul inițial până la intervenția chirurgicală.
Epidemiologie
Marea majoritate a cancerelor tiroidiene provin din celulele foliculare sub formă de carcinoame papilare (CPT) (85%), carcinoame foliculare (CFT) (2-5%), carcinoame cu celule Hürthle (carcinoame oncocitice) (3-4%), și carcinoame slab diferențiate (5%), 1 grupate sub termenul carcinoame tiroidiene diferențiate (CDT). Alte tipuri de cancer de origine tiroidiană sunt reprezentate de 7% carcinoame anaplastice (CAT) și 3% carcinoame medulare (CMT). 2
Evaluarea nodulilor tiroidieni (NT)
NT este comun în populația generală, cu toate acestea prevalența sa variază foarte mult în funcție de populația studiată și de mijloacele de detectare utilizate. Crește odată cu vârsta, sexul feminin, deficitul de iod și antecedentele de iradiere a regiunii cervicale înainte de maturitate. La palpare, prevalența este estimată la 4%, în timp ce este de 67% la ultrasunete de înaltă rezoluție, dar doar 5% din aceste NT sunt cancere. 10 NT descoperite întâmplător la o scanare PET au un risc de malignitate de 35-55%. 11, 12 Odată cu creșterea detectării NT, este cu atât mai important să se facă diferența între un nodul benign și un potențial cancer. Aspirarea cu ac fin ghidat cu ultrasunete joacă un rol cheie aici.
De îndată ce este detectat un NT, indiferent de metodă (autopalpare, SUA, scanare CT, RMN, scanare PET), primul pas va fi măsurarea TSH (hormonul stimulator al tiroidei) în sânge. În caz de TSH scăzut care sugerează hipertiroidism, antrenamentul trebuie să includă o scanare a unui nodul hiperfuncțional. Aceste NT, numite și autonome sau fierbinți, reprezintă 10% din nodulii solitari. 13 Se consideră că prezintă un risc scăzut de malignitate și nu necesită în mod normal o aspirație fină cu ac. 14 Cu toate acestea, cu un risc estimat de malignitate de până la 8-9% 15, 16 în această situație, se poate pune la îndoială această recomandare de a nu efectua aspirație fină cu ac, mai ales dacă nodulul prezintă criterii de suspiciune în SUA.
În cazul aspirației cu ac fin, chiar și pentru NT ușor palpabil, aceasta ar trebui efectuată sub îndrumarea SUA, ceea ce face posibilă vizarea unei zone mai suspecte în cadrul NT și/sau evitarea, de exemplu, a unei vene jugulare anterioare. În plus față de descrierea citologică, patologul atribuie rezultatul uneia dintre cele 6 clase ale sistemului Bethesda 19, 20 recent revizuit, luând în considerare, de exemplu, reclasificarea carcinomului papilar incapsulat neinvaziv de formă veziculară în non-folicular neoplasm.tiroida invaziva cu nuclei de tip papilar (NIFTP). 21 Acest lucru permite standardizarea rezultatelor, facilitează interpretarea clinică și oferă o recomandare pentru un tratament suplimentar (Tabelul 1).
Evaluarea extensiei la distanță nu este necesară preoperator pentru TDC, cu excepția cazurilor de cancer care invadează axa aerodigestivă sau în prezența metastazelor ganglionare cervicale mari și/sau multiple. În toate celelalte cazuri, evaluarea la distanță va fi efectuată în timpul tratamentului cu iod radioactiv dacă este indicat pe baza US preoperator sau după analiza anatomopatologică a piesei. Situația este diferită pentru CAT, care necesită în continuare o evaluare completă. Pentru CMT, se recomandă o prelucrare completă în caz de simptome sau semne de metastaze regionale sau la distanță, boli cervicale extinse sau niveluri de calcitonină> 500 pg/ml. 14
Clasa Bethesda pusă în perspectivă cu clinica, aspectul SUA al NT și evaluarea ganglionilor limfatici cervicali fac posibilă, în consultarea multidisciplinară, determinarea managementului optim prin evitarea tratamentului excesiv, minimizând în același timp riscul de recurență locoregională sau distanță.
Interventie chirurgicala
În prezent, intervenția chirurgicală tiroidiană este frecventă (4000 de cazuri pe an în Elveția) și a devenit foarte sigură, cu o rată a mortalității aproape de 0% și o rată scăzută a complicațiilor. 22 Tipul de intervenție chirurgicală necesară depinde desigur de examenul citologic și de starea ganglionilor limfatici cervicali, dar și de context (vârstă, boală tiroidiană, antecedente personale și familiale, preferințe, abilitățile echipei medicale și alegerea pacientului). Având în vedere prognosticul excelent al CDT în stadiu incipient, scopul este de a efectua o intervenție suficientă pentru tipul și amploarea bolii, reducând în același timp complicațiile. Într-adevăr, chiar și în mâinile unor echipe chirurgicale foarte experimentate, rata hipoparatiroidismului și a afectării recurente a nervului laringian rămâne semnificativă și crește odată cu extinderea intervenției chirurgicale. 23 Experiența în diagnosticarea și monitorizarea ultrasunetelor tiroidiene, dezvoltată la CHUV, face posibilă promovarea, atunci când este posibil, a unei atitudini mai conservatoare.
Bethesda III Nodule; riscul de cancer 6-18% 19
Se recomandă repetarea aspirației cu ac fin după 3-6 luni. O examinare citologică extemporană poate ajuta la obținerea unui diagnostic mai definitiv (Bethesda II, IV, V sau VI). Cu toate acestea, dacă rezultatul este confirmat (din nou Bethesda III), supravegherea activă (AS), lobo-istmectomia (LIT) sau tiroidectomia totală (TT) vor fi propuse după caz.