Noi aspecte ale managementului hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență insuficientă
rezumat
Introducere
Boala renală cronică (CRF) se caracterizează printr-o pierdere progresivă a masei nefronice. Acest lucru are ca rezultat o creștere a presiunii intraglomerulare care favorizează permeabilitatea glomerulară și, în consecință, proteinuria. CRF, definit prin rata de filtrare glomerulară 2, are o prevalență cuprinsă între 2 și 12% în Europa și Statele Unite. 1,2 Există o asociere între scăderea funcției renale și apariția evenimentelor cardiovasculare. Acest risc cardiovascular crește de îndată ce rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) este de 2. 3 Această asociere este explicată parțial de o creștere a prevalenței hipertensiunii arteriale pe măsură ce funcția renală scade, 4 așa cum se arată în analiza datelor din Studiul elvețian al sării, un studiu al populației elvețiene (Figura 1).
Prevalența hipertensiunii arteriale (hipertensiune) la populația elvețiană în funcție de funcția renală
Controlul presiunii arteriale (TA) la pacienții hipertensivi cu CRF încetinește deteriorarea funcției renale 5,6 și, de asemenea, scade apariția evenimentelor cardiovasculare. Acesta este motivul pentru care este atât de important să se controleze bine TA la pacienții cu funcție renală redusă.
Obiectivele tensiunii arteriale
În timp ce reducerea TA are sens din punct de vedere fiziopatologic, există puține dovezi împotriva cărora țintele BP trebuie să vizeze. Acest lucru explică parțial de ce recomandările, bazate pe opinii ale experților, diferă între ele. Recomandările pentru BP să fie vizate la pacienții cu CRF au variat în ultimii ani. Cele mai recente recomandări KDIGO (Boli renale: Îmbunătățirea rezultatelor globale) care datează din 2012 sugerează țintirea țintelor AP de 30 mg/24 ore. Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) sugerează țintirea AP 7 De fapt, o revizuire sistematică a Upadhyay și colab., Privind AP-urile țintă la pacienții cu BCR, nu a reușit să demonstreze beneficiile realizării AP 3 g/24 ore). 8 În schimb, TA sunt prea mici (8 În absența unui consens clar pentru această populație cu risc, pare judicios să se adapteze valorile țintă ale tensiunii arteriale în funcție de comorbidități și de rezultatele examinărilor paraclinice. Tratamentele antihipertensive ar trebui să fie introduse.efectele adverse monitorizate treptat și regulat BP țintă conform recomandărilor KDIGO și ESH sunt rezumate în Tabelul 1.
PA țintă: recomandări KDIGO 2012 și ESH 2013 bazate pe albuminurie sau prezența diabetului
Măsuri igienico-dietetice
Administrarea mai multor medicamente antihipertensive, asociate cu stilul de viață și măsurile dietetice, este adesea necesară pentru a obține valori ale tensiunii arteriale în ținte. Reducerea aportului de sodiu face posibilă reducerea proteinuriei, precum și a valorilor tensiunii arteriale pe timp de zi și pe timp de noapte. De asemenea, crește eficiența blocanților din sistemul renină-angiotensină, indiferent dacă este asociat sau nu cu diuretice. Cu toate acestea, recomandările privind aportul zilnic de sodiu au devenit un subiect de controversă, deoarece unele analize post-hoc au arătat existența unei curbe „j” atunci când se studiază riscul de complicații renale în funcție de aportul de sodiu. 9 O limitare prea strictă a aportului de sodiu ar putea avea un efect dăunător asupra rinichilor. Sunt necesare studii prospective suplimentare randomizate pentru a confirma aceste observații și, în contextul actual al cunoștințelor, recomandăm pacienților cu hipertensiune și insuficiență renală să consume 5-6 g NaCl pe zi.
Alte măsuri, cum ar fi consumul moderat de alcool (≤ 1 unitate pe zi), exerciții fizice regulate, pierderea în greutate în caz de IMC ≥ 25 kg/m 2 sau o reducere a aportului de sânge. Acizii grași saturați pot ajuta la scăderea TA atunci când sunt combinate cu o scădere a aportul de sodiu. 10.11
Locul inhibitorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS)
Introducerea unui inhibitor ARS este uneori de temut la pacienții cu BCR din cauza riscului de creștere a creatininei serice și a potasiului seric. Deși este adevărat că introducerea acestei clase de tratament necesită unele precauții, inclusiv monitorizarea creatininei serice și a potasiului seric, blocantele ARDS rămân totuși tratamentul la alegere în tratamentul pacienților hipertensivi cu proteinurie cu sau fără IRC. Această clasă de tratament ajută nu numai la scăderea tensiunii arteriale, ci și la scăderea proteinuriei și a progresiei insuficienței renale, indiferent de efectul său antihipertensiv. Mai multe studii au arătat că reducerea albuminuriei este predictivă a reducerii riscului de evenimente cardiovasculare și renale. 12-14 Utilizarea blocantelor ARS este, prin urmare, foarte recomandată la pacienții cu proteinurie> 30 mg/24 ore.
Dar dubla blocare a sraa ?
ONTARGET (în curs de desfășurare a telmisartanului singur și în combinație cu Ramipril Global Endpoint Trial), un studiu amplu, randomizat, controlat, dublu-orb, a comparat ramiprilul cu telmisartanul și combinația celor două substanțe la mai mult de 20.000 de pacienți cu risc cardiovascular ridicat, inclusiv unul ridicat proporția de diabetici hipertensivi și de tip 2. 15 Acest studiu a arătat clar că combinația a două blocante ARAS nu a scăzut riscul de evenimente cardiovasculare majore la acești pacienți, ci că a crescut riscul de hiperkaliemie și insuficiență renală comparativ cu grupul cu inhibitori ai ECA. sau antagoniști ai angiotensinei 2 singuri. 16