Noi recomandări pentru dislipidemii în 2018 o revizuire critică a dovezilor - Revizuire
rezumat
Introducere
Managementul dislipidemiei rămâne un subiect central al activității medicale datorită prevalenței ridicate a acestui important factor de risc cardiovascular. Dezbaterile mediatice recurente asupra statinelor și introducerea de noi medicamente anti-PCSK9 (proprotein convertază subtilizină/kexin tip 9) alimentează știrile cu privire la acest subiect. În plus, recomandările diferiților specialiști care se ocupă de dislipidemii nu sunt unanime și diferă, de asemenea, în funcție de țară, în special între Statele Unite și Europa. Scopul acestei actualizări a articolului 1 din 2016 este de a clarifica recomandările referitoare la tratamentul dislipidemiilor în 2018, pe baza celui mai recent document de poziție al Grupului elvețian de lipide și ateroscleroză (GSLA), care provine din publicarea de noi recomandări, 2 în timp ce luând o privire critică asupra anumitor puncte pentru care dovezile din literatură sunt slabe, luând în considerare studiile recente și pentru a evita supramedicalizarea populației. 3
Cauzele dislipidemiei
Înainte de tratament, este necesar să se distingă cele trei clase etiologice care au un management diferit:
Dislipidemii secundare unei alte patologii, care includ: boală hepatică colestatică, sindrom nefrotic, anorexie nervoasă, hipotiroidism și sarcină, determinând în principal creșterea colesterolului LDL (LDL); diabet de tip 2, insuficiență renală și obezitate, cauzând hipertrigliceridemie și colesterol HDL scăzut (HDL); fumatul, ceea ce determină o scădere a HDL; alcool și multe medicamente (tiazide, beta-blocante, corticosteroizi, estrogeni, inhibitori de protează, retinoizi, ciclosporină), ducând la hipertrigliceridemie. Aceste boli trebuie în special căutate înainte de tratament sau când tulburarea lipidică se agravează în ciuda tratamentului adecvat.
Forme genetice de familie, care trebuie menționate în caz de antecedente personale sau familiale pozitive pentru bolile cardiovasculare precoce, colesterol total> 7 mmol/l, LDL> 5 mmol/l, trigliceride> 5 mmol/l sau semne clinice sugestive, cum ar fi ca gerontoxon înainte de 45 de ani sau xantome ale tendonului sau ale pielii.
Dislipidemiile frecvente (de mediu și poligenice), care sunt cele mai frecvente.
Clasificarea dislipidemiilor
Există trei clase principale de dislipidemie:
Hipercolesterolemie pură, cu un LDL peste pragul recomandat.
Hipertrigliceridemie pură, cu trigliceride> 5 mmol/l.
Hiperlipidemie mixtă, atât cu LDL ridicat, cât și cu trigliceride ridicate.
Abordarea clinică
Primul pas în tratarea unei tulburări lipidice este excluderea unei cauze secundare al cărei tratament ar corecta dislipidemia. A doua etapă include o istorie și un statut vizate care sugerează o formă familială (tabelul 1), care necesită un proces de diagnostic - scorurile de evaluare a riscului cardiovascular nefiind validate pentru aceste patologii - și terapie specifică, adesea în colaborare cu un specialist în lipide. Pentru această evaluare, scorul Rețelei olandeze de clinici de lipide, disponibil pe www.gsla.ch, face posibilă evaluarea gradului de suspiciune, dar nu permite efectuarea unui diagnostic în majoritatea cazurilor.
Criterii pentru suspectarea dislipidemiei familiale în cabinetul medical
Pacienții în prevenție secundară (infarct miocardic, sindrom coronarian acut, revascularizare arterială, accident vascular cerebral ischemic, arteriopatie dovedită care obliterează membrele inferioare) și/sau cu diabet zaharat cu afectarea organelor țintă sunt clasificați în categoria de risc cardiovascular ridicat. Dacă nu există nimic care să sugereze o cauză secundară sau familială, riscul cardiovascular poate fi estimat cu scorul PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study), 4 nevalabil în cazul formei familiale. Se recomandă utilizarea scorului PROCAM adaptat Elveției (masa 2), ușor de calculat pe site-ul GSLA (www.gsla.ch/calcul-du-risque/calculateur-de-risque-du-gsla), 2 făcând posibilă estimarea riscului absolut al unui eveniment coronarian fatal sau nu în următorii zece ani.
Scorul PROCAM adaptat Elveției
Sprijinit
Managementul depinde de riscul cardiovascular estimat. tabelul 3 prezintă ținte lipidice și recomandări de tratament asociate în funcție de categoria de risc. Introduceți întotdeauna modificările stilului de viață mai întâi - oprirea fumatului, consum moderat de alcool, activitate fizică, dietă în stil mediteranean, slabă scădere în greutate atunci când supraponderal. 5 Când sunt indicate pentru terapia medicamentoasă, statinele rămân prima alegere, cu un nivel ridicat de dovezi în prezența unui risc cardiovascular ridicat (multe studii randomizate). După inițierea tratamentului, trebuie verificate toleranța, aderența și efectul acesteia asupra profilului lipidic la 6 săptămâni, cu excepția unui eveniment acut, în care valorile colesterolului total și LDL sunt fals reduse, iar trigliceridele sunt ridicate în mod fals cât mai curând posibil. 12-24 de ore și până la 3 luni după eveniment. Monitorizarea anuală este suficientă atunci când se atinge echilibrul terapeutic.