Noțiuni de bază pentru asumarea costurilor operației de obezitate - SHG Köln - Merheim

(valabil din 2010)

O versiune revizuită a ghidului de evaluare este disponibilă începând cu 10/2017.

pentru

Citiți acest text dacă doriți să cunoașteți condițiile în care o operațiune este de obicei asigurată de companiile de asigurări de sănătate. se aprobă prin prezenta. Puteți găsi toate informațiile importante aici!

Context juridic
Curtea Socială Federală s-a ocupat pentru prima dată de intervențiile chirurgicale pentru obezitate în 2003. Conform mai multor hotărâri identice din 19 februarie 2003 (de ex. B 1 KR 14/02 R), implantarea unei benzi gastrice poate fi considerată doar ca o ultimă soluție (adică ultima terapie posibilă) și numai dacă sunt îndeplinite o serie de condiții pentru un tratament de succes:

  • IMC > 40 kg/m² (IMC> 35 kg/m² cu boli concomitente semnificative)
  • Epuizarea tuturor opțiunilor de tratament conservatoare
  • Risc chirurgical tolerabil
  • Motivație suficientă și cooperare (complianță) a pacientului
  • Nicio boală psihiatrică manifestă
  • Posibilitatea îngrijirii medicale pe tot parcursul vieții

Această viziune a fost i.a. reprezentat în hotărârea Curții Sociale Federale din 16 decembrie 2008 (B 1 KR 2/08 R).

Am reunit cele mai importante cerințe, astfel încât să puteți obține o imagine de ansamblu asupra criteriilor care trebuie îndeplinite:

1. Sunt îndeplinite criteriile de includere?

Terapie nutrițională: durată 6 luni, demonstrată de un nutriționist și/sau un grup/instituție profesională terapeutică nutrițională recunoscută. Încercările de terapie independentă (diferite diete) sau ofertele comerciale (supravegherea greutății, dietele cu formule etc.) nu sunt suficiente doar pentru acest lucru.

Terapie cu mișcare: Dovadă a calității de membru/certificat de participare la un club sportiv/club de fitness/centru de educație pentru adulți sau similar posibil (responsabilitate personală în conformitate cu § 1 SGB V). Indicarea activității fizice (2 ore/săptămână) în ceea ce privește mersul pe jos/înot/etc. este posibil, de asemenea. Pentru ocupațiile cu efort fizic (fermier, muncitor în construcții, măcelar, ...) se presupune că aceasta este îndeplinită.

Notă 1: Dacă un regim de terapie conservatoare a dus la o reducere continuă a greutății de cel puțin 10% din greutatea inițială în termen de 6 luni, măsurile conservatoare trebuie continuate inițial. Dacă greutatea inițială este atinsă sau depășită după terminarea terapiei, tratamentul trebuie evaluat ca nereușit.

2. Depunerea documentelor cererii

Documente obligatorii

Documente suplimentare, nu absolut necesare

  1. Rapoarte de reabilitare pentru măsurile de reabilitare efectuate
  2. Certificat de îngrijire actual în caz de nevoie de îngrijire
  3. Declarații medicale suplimentare privind comorbiditățile
  4. Certificate de participare la programe, grupuri de sprijin
  5. Jurnal nutritiv/jurnal
  6. Constatări clinice privind bolile endocrinologice de bază

3. Metoda chirurgicală corespunde stării recunoscute a cunoștințelor medicale?

Metodele care corespund stării general recunoscute a cunoștințelor medicale sunt:

  • bandă gastrică reglabilă
  • Ocolirea gastrică
  • Diversiunea biliopancreatică cu/fără întrerupător duodenal (BPD +/- DS)
  • Gastro-plasticul vertical

Consumul dulce nu înseamnă că este exclusă o anumită metodă chirurgicală. Acest lucru este învechit științific.

Metode care Nu corespund stării general recunoscute a cunoștințelor medicale sunt:

  • Balon gastric
  • Pacemaker gastric
  • Liposucția
  • Bypass gastric cu bandă gastrică
  • Proceduri controlate de roboți chirurgicali
  • Tehnici asistate endoscopic (oral) (NOTE)
  • Pacemaker și blocaj al nervului vag
  • Dispozitiv endobarrier de la GI Dynamics
  • Caz special:Gastrectomia mânecii (stomacul mânecii)
    Din cauza lipsei rezultatelor pe termen lung, se recomandă următoarele din punct de vedere social-medical:
    - În cazul unei abordări în doi pași (de exemplu, pentru a reduce riscul crescut de intervenție chirurgicală) ca etapă preliminară a BPD sau bypass gastric, procedura poate fi indicată.
    - În cazul unei proceduri într-un singur pas/o singură etapă: ar trebui utilizată ca alternativă o metodă recunoscută. Dacă, totuși, se menține formarea manșonului gastric, ar trebui să aibă loc un grad special de sprijin științific (ideal sub forma unui studiu prospectiv randomizat).

4. Centrul/chirurgul este potrivit?
Este verificat de compania de asigurări de sănătate pe baza unei certificări existente a clinicii la Societatea Germană de Chirurgie Generală și Viscerală sau la cerere în clinică.

5. Este asigurat un tratament de urmărire pe tot parcursul vieții?
Înainte de operație trebuie planificată îngrijirea de urmărire pe tot parcursul vieții astfel încât: