Noua clasificare a bolilor parodontale (2018); Detaliu AMP

De ce este utilă o nouă clasificare? De ce au făcut experții, printre altele Sunt de acord cu un sistem de stadializare și gradare pentru diagnosticul parodontitei, care, pe de o parte, înregistrează diferite grade de severitate a bolii, pe de altă parte, de asemenea, progresia așteptată? În contextul acestui articol, trebuie examinate fundalul apariției clasificărilor actuale ale inflamației gingivale și parodontale și, pe baza unui caz pacient, se oferă sugestii pentru implementarea în practica clinică de zi cu zi.

Ca parte a EuroPerio 9 din 22 iunie 2018 la Amsterdam, noua clasificare a bolilor parodontale și peri-implantare, care era așteptată de mult timp și care fusese deja discutată în prealabil, a fost prezentată publicului. Scopul noii clasificări este de a lua în considerare noile descoperiri, în special cu privire la etiologia și patogeneza bolilor parodontale, care au fost adăugate de la Atelierul internațional pentru o clasificare a bolilor și condițiilor parodontale în 1999 [4], cu includerea bolilor peri-implantare pentru prima dată.

Clasificarea ca matrice pentru diagnostic

Orice intervenție dentară trebuie să se bazeze pe un diagnostic bine definit și reflectat. Acest lucru se bazează în primul rând pe informații care sunt colectate în anamneza generală, în stomatologia specială, în familie și în anamneza socială. În plus, există date de la examenul clinic, cum ar fi descoperirile extra-și intra-orale, starea dentară și parodontală cu parametrii de igienă și inflamație și constatările din reprezentările radiologice, în plus, în anumite circumstanțe, rezultatele testelor de laborator pentru a clarifica în continuare microbiologia și activitatea enzimelor individuale, cum ar fi cum ar fi metaloproteinaza matrice 8 (aMMP-8).

O clasificare a bolii reprezintă acum matricea, ca să spunem așa, cu ajutorul căreia informațiile colectate pot fi combinate într-un diagnostic cât mai precis și individualizat. Acest diagnostic individualizat este, la rândul său, o condiție prealabilă pentru cererea din ce în ce mai urgentă de terapie personalizată pentru fiecare pacient. Deoarece bolile parodontale au adesea o evoluție cronică, nu este suficient să se stabilească și să se stabilească diagnosticul o singură dată. Mai degrabă, după pași terapeutici individuali și în mod regulat în urmărirea unui caz de pacient, rezultatele trebuie verificate și reevaluate în sensul unei reevaluări. Aici este sarcina unui sistem de clasificare să fie capabil să mapeze modificările care apar în timp cât mai precis posibil.

Definit pentru prima dată: sănătatea parodontală clinică

Diferențierea: sănătatea parodontală pe cea intactă vs. pe parodonțiul redus

Un pacient parodontal rămâne un pacient parodontal pe viață

Dacă un pacient sau un dinte este diagnosticat cu „sănătate clinică parodontală”, este important să se urmărească diferențierea acestui diagnostic în ceea ce privește anamneza specifică: Parodontita este o boală cronică care poate fi controlată cu succes printr-o terapie adecvată, astfel încât dinții să poată fi conservați pe termen lung. În timp ce un pacient cu gingivită poate recâștiga o stare de sănătate perfectă, pacientul cu parodontită rămâne un pacient cu parodontită pe viață care necesită terapie de întreținere pentru a preveni reapariția bolii [11]. Chiar și la un pacient la care s-a obținut o situație stabilă - care este clasificată ca „sănătate parodontală clinică în parodonțiul redus” conform acestei clasificări - există un risc permanent mai ridicat de progresie reînnoită a bolii decât la o persoană fără boală parodontală anterioară sau într-un caz de gingivită.

Pentru comunicarea cu pacientul, trebuie evaluat pozitiv că, în sensul conceptului de salutogeneză, un tratament de succes poate fi caracterizat din nou ca stare de sănătate [3]. Cu toate acestea, modificarea profilului de risc din cauza bolii anterioare trebuie totuși luată în considerare în informațiile pacientului. Dacă valorile de sângerare de sondare la un pacient parodontal nu sunt terapeutic sub valoarea pragului de 10%, dar există o reducere semnificativă a siturilor pozitive BoP, atunci stabilitatea parodontală nu mai este utilizată, ci doar remisiunea ca expresie a controlului parțial al bolii [5].

Gingivita indusă de placă

De ce indexul BoP pentru diagnosticare?

Presiunea de sondare corespunzătoare unei sarcini cu greutatea ≥ 25 g duce la rezultate fals pozitive [23,28]; de aceea se recomandă calibrarea examinatorului sau utilizarea sondelor calibrate sub presiune.

Atunci când se interpretează valorile BoP, trebuie luat în considerare faptul că reacția de sângerare după o sondare atentă depinde de diferiți factori legați de pacient: Reacția de sângerare la apariția gingivitei este redusă prin fumat [41]. Medicația cu anticoagulante, pe de altă parte, crește reacția de sângerare [43]. Pentru a evalua un caz și pentru a estima prevalența bolilor parodontale, s-a demonstrat că rezultatele mai precise se obțin prin examinarea întregii dentiții decât prin examinarea dinților individuali index, în special pentru diagnosticarea parodontitei [33,46,47]. Prin urmare, această metodă trebuie utilizată în mod consecvent pentru diagnosticarea gingivitei.

Analog cu descrierea stării sănătății parodontale clinice, se face din nou o distincție între un diagnostic specific situsului sau dinților („situsul gingivitei”) și un diagnostic la nivel de pacient („cazul gingivitei”, [49]). Un pacient are gingivită localizată dacă se înregistrează un rezultat pozitiv al sângerării (BoP +) la mai mult de 10 și maximum 30% din punctele de măsurare; Gingivita generalizată este prezentă în peste 30% din punctele de măsurare BoP-pozitive. Adâncimile de sondare pot fi în general de maximum 3 mm (Tab. 1a). Ca și în sănătatea parodontală clinică, se face distincția între gingivită pe parodonțiu intact și redusă (Tab. 1b, c).

Clasificarea actuală prevede o descriere foarte diferențiată a diagnosticelor parodontale: la un pacient cu sănătate parodontală, gingivita se poate dezvolta mai întâi pe parodonțiul intact, care este complet reversibil. Parodontita cu pierderea atașamentului se poate dezvolta pe baza acestei gingivite. Apoi, pacientul sănătos parodontal a devenit un „pacient parodontal” prin etapa intermediară „pacient cu gingivită”. În funcție de succesul sau eșecul terapiei parodontale, acest pacient parodontal atinge o stare de sănătate parodontală (= caz stabil) sau o stare cu zone de inflamație gingivală (= "gingivită cu parodontiu redus") sau rămâne pacient parodontal (= caz instabil cu atacuri de boală recurente) [12].

Gingivita neindusă de placă

La fel ca în clasificarea din 1999 [21], gingivita indusă de placă este contrastată cu o serie de imagini clinice foarte eterogene în care se pot observa modificări gingivale fără inducerea biofilmului [22]. Principalele modificări pot fi văzute în adaptarea nomenclaturii la codurile de diagnostic ale ICD (= Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe). Relevanța clinică pentru luarea în considerare a imaginilor clinice rezumate aici se bazează pe faptul că există o serie de patologii grave care sunt adesea observate mai întâi prin simptome orale și nu ar trebui trecute cu vederea de către echipa dentară. Pentru informații mai detaliate, trebuie făcută referire în acest context la literatura relevantă (prezentare generală, de exemplu, în Holmstrup și colab. [22]).

Boala parodontală

Parodontita este definită ca o boală în care pierderea țesutului parodontal apare ca urmare a unei inflamații cauzate de microbi și modulată de factorii gazdă, care poate fi înregistrată ca pierderea clinică a atașamentului (CAL) la sondare [46]. Faptul că boala parodontală este o boală care începe la diferite grupe de vârstă și prezintă o evoluție diferită a bolii, se știe de mult. Aceste caracteristici au servit până acum ca bază pentru formularea diferitelor diagnostice: World Workshop in Clinical Periodontics 1989 grupate în prepubertală, localizată și generalizată juvenilă, adultă și parodontită cu progres rapid [10]. Într-o lucrare de consens european din 1993, există o simplificare a debutului precoce și a parodontitei la adulți [24]. Clasificarea actuală a fost împărțită în parodontită cronică și agresivă, fiecare sub formă localizată și generalizată, în boli parodontale necrozante, abcese parodontale și boli parodontale ca manifestări ale bolilor sistemice [28, 30,31].

În ultimii ani, punctele slabe ale clasificării existente au devenit din ce în ce mai evidente, în special datorită descoperirilor mai recente privind etiologia și patogeneza. S-a criticat faptul că factori care influențează, cum ar fi vârsta pacientului, obiceiurile de fumat și bolile sistemice, nu sunt incluși în diagnostic, că există suprapuneri între diagnostice și că nu există diferențe clare, justificate patobiologic, între imaginile clinice individuale [1].

Sistem pentru un diagnostic diferențiat al parodontitei

Pentru a caracteriza un caz de pacient ca fiind un caz de parodontită, sunt prezentați trei pași în noua clasificare:

identificarea unui pacient ca având boală parodontală,
determinarea formei specifice a bolii parodontale și
descrierea tabloului clinic și a factorilor care afectează terapia, prognosticul și influențele potențiale asupra sănătății sistemice [46].

Diagnosticul „parodontită” se face dacă există o pierdere a atașamentului clinic proximal la cel puțin 2 dinți neadiacenți sau o pierdere a atașamentului bucal sau oral de ≥ 3 mm cu adâncimi de sondare ≥ 3 mm. Cauzele care trebuie excluse sunt recesiile gingivale traumatice, cariile radiculare, pierderea clinică a atașamentului distal de molarii 2 în legătură cu molarii 3 reținuți sau după îndepărtarea chirurgicală a molarilor 3, fistulele din leziunile endodontale prin parodonțiu sau fracturile radiculare verticale [40].

Cazurile de parodontită sunt acum împărțite în diagnostice parodontită, parodontită necrozantă și parodontită ca manifestare directă a bolilor sistemice pe baza criteriilor fiziopatologice [46]. Diagnosticul „parodontită agresivă” este renunțat pe motivul că definiția existentă este prea largă și, prin urmare, nu este posibilă o distincție clară de formele mai puțin progresive și că sunt disponibile prea puține date cu privire la detalii la debutul și progresia bolii și în diferite regiuni geografice [ 16].

„Punerea în scenă și clasificarea” ca bază

Severitatea afectează complexitatea tratamentului. În timp ce stadiile I și II (parodontita inițială și moderată) pot fi bine controlate prin terapie antiinfecțioasă non-chirurgicală, cu complianță adecvată a pacientului și terapie de întreținere structurată (UPT), boala din stadiul III (parodontită severă) necesită, de obicei, mai multe, adesea mai complexe, de asemenea, intervenții chirurgicale parodontale. În stadiul IV (parodontită avansată), reabilitarea complexă este inevitabilă din cauza pierderii existente a dinților (mai mult de 5 dinți) cu funcție de mestecat limitată.

Noua clasificare specifică parodontita necrozantă (vezi mai jos) și parodontita ca manifestare directă a anumitor boli sistemice ca diagnostice diferențiale pentru parodontită [40]. Acesta din urmă, cum ar fi sindromul Down și sindromul Papillon-Lefèvre, ar trebui sistematizat folosind codurile de diagnostic ale ICD [2].

Leziuni parodontale acute

Pe lângă noua sistematizare a diagnosticului „parodontită”, mai multe boli sunt combinate într-un grup de așa-numitele leziuni parodontale acute. Acestea au în comun faptul că sunt de obicei însoțite de distrugere parodontală care progresează rapid și durere, astfel încât pacienții merg adesea la cabinet pentru tratament acut.

Bolile parodontale necrozante sunt caracterizate clinic prin sângerări gingivale pronunțate, necroze și ulcere ale papilelor interdentare și durere. De asemenea, poate apărea halitoza, formarea pseudomembranelor, limfadenopatie regională și febră. În funcție de gradul de răspândire, se face distincția între gingivita necrotizantă, care se limitează la structurile gingivale, parodontita necrozantă cu pierderea osoasă rapidă suplimentară și stomatita necrotizantă, care se răspândește în mucoasa alveolară și se caracterizează prin părți osoase expuse și sechestrare [19]. ]. Parodontita necrotizantă este clasificată ca parodontită (vezi mai sus). Factorul cauzal pentru toate bolile parodontale necrozante este un biofilm tipic în care spirochetele se găsesc în mod regulat împreună cu alte specii patogene parodontale [14]. Un alt lucru pe care îl au în comun este apărarea imunitară sever redusă, de exemplu din cauza infecției cu HIV, SIDA (sindromul imunodeficienței dobândite) sau din cauza malnutriției sau a situațiilor de stres extrem.

Abcesele parodontale sunt, de asemenea, numărate printre leziunile parodontale acute. Este o acumulare localizată de puroi într-un buzunar parodontal cu deficiență pronunțată a țesutului [19], de obicei în legătură cu adâncimi de sondare ridicate, un indice de BoP pozitiv și mobilitatea dinților. La pacienții cu parodontită, abcesele pot apărea ca urmare a parodontitei netratate, ca recidivă acută în așa-numitele cazuri refractare și în timpul terapiei de întreținere (UPT). Formarea abcesului în timpul terapiei de întreținere este un motiv comun pentru pierderea dinților [36,44]. În plus, abcesele pot fi observate după intervenția dentară, de ex. după scalare prin dislocarea tartrului și concrețiunilor în adâncurile buzunarului parodontal sau prin instrumentare inadecvată cu închidere coronară a buzunarului cu tartru rămas în adâncime, după o intervenție chirurgicală parodontală, când se declanșează o infecție cu material străin (membrană, material substitutiv osos) în cazul închiderii insuficiente a plăgii, și pentru antibioza sistemică fără însoțirea debridării mecanice subgingivale.

Abcesele parodontale la pacienții fără parodontită trebuie să fie diferențiate de diagnosticul diferențial: motivele pentru aceasta pot fi afectate de corpuri străine (ață dentară, ajutoare ortodontice, cum ar fi benzi de cauciuc, fire de retracție, resturi de baraj de cauciuc sau material de amprentă), perforații iatrogene, fracturi radiculare sau leziuni endo-periodice combinate.

Aplicarea clasificării actuale în cazul pacientului

Pentru a clarifica, noile criterii ar trebui aplicate în cele din urmă unui caz clinic specific (Fig. 1-3). Acesta este un pacient în vârstă de 25 de ani care s-a prezentat la recomandarea medicului dentist de familie și a raportat o durere crescută la mușcături și o umflare gingivală în creștere în regiunea anterioară a maxilarului inferior care a existat de zile întregi. Istoricul medical general nu este remarcabil, pacientul este nefumător. Intraoral există un vestibular umflat în regiunea 41/42, depuneri masive de tartru lingual pe dinții frontali inferiori și vestibular în molarii superiori, puroi care se scurge din sulcii dinților 31 - 43. Dinții unici prezintă mobilitate patologică (42/gradul III, 41/II, 31/I, 32/I) dacă testul de vitalitate termică este pozitiv.

Din constatările clinice și radiologice pot fi formulate următoarele diagnostice:

Abces parodontal în regiunile 42 și 41 ca urmare a parodontitei netratate anterior
Parodontita (stadiul III, generalizat; gradul C - progresie rapidă)

Stadializarea rezultă din parametrii clinici și radiologici, deoarece mai mulți dinți au adâncimi de sondare mai mari de 6 mm și o pierdere osoasă verticală (Fig. 2 și 3; vezi Tabelul 2). În ceea ce privește clasificarea, nu există dovezi directe ale pierderii atașamentului de peste 2 mm în ultimii 5 ani, deoarece nu există rezultate din trecut. Cu toate acestea, coeficientul procentului de pierdere osoasă și vârstă atinge o valoare de peste 1,0 pe mai mulți dinți. În ciuda cantității mari de biofilm prezent, distrugerea parodontală care a avut loc deja depășește considerabil măsura care poate fi așteptată pentru un pacient în vârstă de 25 de ani. Pacientul se prezintă, de asemenea, într-un stadiu de progresie rapidă a bolii (vezi Tab. 3).

Planificarea tratamentului și evaluarea prognostică se pot face pe baza acestor diagnostice. Abcesul parodontal necesită tratament acut înainte de a începe terapia parodontală sistematică. O boală în stadiul III (parodontită severă) necesită intervenții parodontologice complexe, posibil chirurgicale, pe lângă terapia mecanică antiinfecțioasă. Progresia rapidă presupusă (gradul C) indică posibile probleme în timpul terapiei și un risc crescut de recurență și de pierdere a atașamentului în viitor. Acești factori trebuie luați în considerare în consilierea pacientului și în terapia individualizată pentru a selecta opțiunile de terapie cu cele mai mari dovezi ale succesului tratamentului și pentru organizarea terapiei de întreținere.