Nutriția preoperatorie în chirurgia digestivă reglată; FMC-HGE
- Recunoașteți pacienții cu risc de complicații postoperatorii
- Evaluați acest risc în funcție de greutatea intervenției
- Știind cum să identifici subnutriția
- Cunoașteți recomandările pentru nutriția artificială: cale orală, enterală sau parenterală, substraturi, durată
Introducere
Situația perioperatorie este cea pentru care complicațiile subnutriției sunt cele mai cunoscute și, de asemenea, cea pentru care sprijinul nutrițional atinge cele mai înalte niveluri de dovezi. Recomandările anterioare de limbă franceză rezultate din activitatea Societății Franceze de Anestezie și Reanimare (SFAR) și a Societății Francofone de Nutriție Clinică și Metabolism (SFNEP) datează din 1994; tocmai au fost actualizate sub forma unor recomandări de experți formalizate (RFE) [1] care reprezintă firul comun al acestui manuscris.
Prevalența subnutriției
Perioada preoperatorie este adesea precedată de o perioadă de post (examinări preoperatorii) care agravează starea nutrițională, scade stocul de glutation hepatic și poate promova dezvoltarea rezistenței la insulină. Această perioadă este urmată de o intervenție chirurgicală, care constituie un adevărat atac cu producerea de hormoni ai stresului și mediatori ai inflamației. La nivel metabolic, există o creștere a cheltuielilor energetice cu proteoliză crescută (echilibru negativ de azot), hiperglicemie cu rezistență la insulină și lipoliză crescută. Acest răspuns este cu atât mai intens cu cât apare într-un context de subnutriție. Postoperator, postul prelungit și complicațiile, în special complicațiile septice, sunt factori care favorizează sau agravează subnutriția.
Prevalența subnutriției în unitățile de sănătate variază de la 15 la 60%, în funcție de instituție și de criteriile utilizate. Un studiu englezesc efectuat pe 500 de pacienți dintr-un spital universitar a raportat astfel o prevalență a malnutriției de 36% în medicina internă, 27% în chirurgia generală, 45% în pneumologie, 39% în chirurgia ortopedică și 43% în geriatrie [2]. Subnutriția complică multe patologii cronice. Este parțial nosocomial, deoarece trei sferturi dintre pacienții care stau mai mult de o săptămână într-un centru de îngrijire (mai ales că vor fi operați acolo), pierd în greutate și această scădere în greutate este cu atât mai importantă încât pacientul este inițial subnutrit. și în vârstă [3] sau are cancer sau insuficiență organică severă. Dintre cancerele digestive, un studiu recent efectuat într-o anumită zi în centrele de control al cancerului arată o prevalență a subnutriției de 31,2% la pacienții cu cancer colorectal și 49,5% la cei cu cancer al tractului digestiv superior [4]. Mai mult, cu cât evaluarea nutrițională este mai mare de la admitere, cu atât este mai mare probabilitatea de a diagnostica subnutriția [5].
Consecințe
Mușchiul scheletic este atât cel mai mare rezervor de proteine al corpului, cât și compartimentul corpului cel mai afectat de subnutriție. Afectarea acestuia este responsabilă pentru majoritatea consecințelor subnutriției (Tabelul 1) [6]. Aceasta din urmă are consecințe nocive și independente în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, care sunt bine documentate pentru majoritatea bolilor (în special cronice, dar și acute) cu care este asociată, crescând durata șederii, numărul de prescripții și, prin urmare, costul spitalizării. Într-un studiu italian efectuat pe 1400 de pacienți chirurgicali, trei parametri au fost asociați cu apariția mai frecventă a complicațiilor: prezența subnutriției, intervenții chirurgicale majore și vârsta avansată [7].
Cum se evaluează riscul ?
Din studiul „veteranilor”, știm că nu toți pacienții vor beneficia de sprijin nutrițional perioperator [8] și că pacienții trebuie selectați în funcție de starea lor nutrițională și de consecințele scontate ale intervenției chirurgicale. Riscul nutrițional al intervenției chirurgicale depinde de pacient și de procedură [9]. Este în primul rând legat de teren și de prezența malnutriției preexistente; este apoi legat de consecințele nutriționale ale actului chirurgical în sine, datorită modificărilor anatomice și/sau funcționale ale tractului digestiv pe care le provoacă (de exemplu: duodeno-pancreatectomie cefalică, rezecție intestinală extinsă, gastrectomie totală, chirurgie ORL, ...) Dar, de asemenea, la apariția complicațiilor postoperatorii (infecții, fistule, ...) care duc la anorexie și hipermetabolism, dar, de asemenea, duc adesea la revenirea pacientului pe stomacul gol. Chirurgia pentru boala de reflux gastroesofagian, calculii biliari, diverticuloză colonică și chirurgia pentru cancerul colorectal necomplicat sunt exemple de intervenții chirurgicale considerate a avea un risc scăzut de morbiditate. În cele din urmă, este, de asemenea, necesar să se ia în considerare, în special în caz de cancer, tratamentele complementare (radioterapie, chimioterapie) care vor reduce și mai mult consumul de alimente.