Nutriție parenterală

Autor

rezumat

Abstract

Când cererea pacientului de macro și microelemente nutritive nu poate fi acoperită de o nutriție orală sau enterală regulată, este indicată nutriția intravenoasă („parenterală”). Majoritatea pacienților pot fi furnizați suficient utilizând pungi cu 3 compartimente preproduse industrial. Cu toate acestea, dacă suferă pierderi extinse de lichide și electroliți, compoziția soluției nutritive trebuie adaptată la nevoile individuale ale pacientului. Prin implantarea unui sistem de cateter de lungă durată (de exemplu, cateterul Port sau Hickman), pacienții pot fi îngrijiți acasă. Centrele specializate ar trebui să supravegheze și să coordoneze producția și personalizarea regimului de perfuzie.

Indicație pentru terapia de nutriție parenterală

Dacă cerințele nutriționale actuale ale unui pacient nu pot fi îndeplinite prin tractul gastro-intestinal din cauza perturbărilor relevante în transport sau a capacității de absorbție a intestinului subțire, există o indicație pentru nutriția parenterală artificială, în care macro-ul și micronutrienții sunt administrați intravenos, ocolind tractul gastro-intestinal. Tract (1). Indicația nutriției parenterale este, de exemplu, după traume, rezecții discontinue în tractul digestiv, rezecții extinse ale intestinului subțire (sindromul intestinului scurt), de exemplu în boala Crohn, diaree masivă sau pierderi mari de stomă, dar și în boli oncologice și boli funcționale rare ale tractului gastro-intestinal, precum spume refractare la tratament sau pseudo-obstrucție intestinală cronică.

Contraindicații

O contraindicație pentru nutriția parenterală este prezentă dacă a acoperirea nevoilor nutriția enterală este posibilă în faza acută a unei boli, adică în decurs de 12-24 de ore după intervenție chirurgicală sau traumatism, într-o stare de șoc de orice origine, în hipoxie (pO2 80 mmHg) și lactat seric> 3-4 mmol.

Majoritatea pacienților pe termen lung hrăniți parenteral au unul boala maligna sau a Sindromul intestinului scurt Cu insuficiență cronică a intestinului in fata.

Nutriția parenterală în bolile oncologice

Indicația nutriției parenterale la pacienții cu tumoare nu diferă în mod fundamental de cea din alte boli. Inapetența este comparativ adesea foarte pronunțată în contextul metabolismului inflamator modificat (cașexie tumorală), astfel încât aportul oral de substanțe nutritive este insuficient și este necesară o nutriție artificială suplimentară.

Deoarece timpul de supraviețuire al pacienților cu tumori terminale poate fi mai limitat de malnutriție decât de boala de bază, există și Situații paliative indicația pentru nutriția parenterală, dacă cerința nutrițională nu poate fi îndeplinită oral sau enteral și terapia nutrițională poate stabiliza sau îmbunătăți starea generală sau calitatea vieții (2). Cerința este mereu consimțământul pacientului (sau al reprezentantului legal al acestuia). Un concept nutrițional adecvat este esențial, în special în timpul administrării de chimioterapie paliativă și radioterapie agresivă (3).

Începutul procesului de moarte nu poate fi clar obiectivat; În această situație, decizia de a continua sau de a întrerupe terapia nutrițională trebuie luată împreună cu pacientul, rudele acestora, medicul curant și personalul de îngrijire medicală după ce a cântărit cu atenție posibilele beneficii și riscuri (4).

Sindromul intestinului scurt și insuficiența cronică a intestinului

Sindromul intestinului scurt este o boală rară cu o frecvență de 34 de cazuri la 1 milion de locuitori (5). Cauza este îndepărtarea chirurgicală sau pierderea funcțională a mai mult de 50% din intestinul subțire, de exemplu datorită ocluziilor vasculare arteriale sau venoase, volvulusului (în special în copilărie și adolescență), traume, boli tumorale abdominale, stenoze (de exemplu, în bolile cronice inflamatorii intestinale) ) sau eșecul funcțional al secțiunilor corespunzătoare ale intestinului subțire datorate inflamației sau cicatricilor, de ex. B. în enterita radiației după radiații (6).

Deoarece absorbția nutrienților nu are loc în același mod în toate secțiunile intestinului, simptomele și consecințele depind de lungimea și tipul secțiunii (funcțional) lipsă a intestinului. Capacitatea de absorbție a intestinului gros este limitată la 2, maxim 6 l/zi (într-un intestin subțire sănătos până la 20 l/zi). Cu toate acestea, un colon conservat este esențial pentru progresia pe termen lung a sindromului intestinului scurt.

Simptomele tipice și complicațiile sindromului intestinului scurt sunt deosebit de frecvente faza precoce hipersecretorie diaree masivă sau pierderi mari de stomă, cu pierderi uneori extrem de mari de lichide și electroliți și insuficiență renală prerenală, scaune grase, scădere în greutate, deficit de micronutrienți, intoleranță la lactoză, formarea calculilor renali și biliari și osteoporoză.

O creștere deseori recomandată a cantității de băutură - în special administrarea de băuturi hipertonice sau hipertonice - duce la o accelerare a pasajului intestinal și astfel la o creștere a diareei și o creștere a pierderilor de volum. Au sens aici Dă băuturi izotonice și - care sună paradoxal la început - unul Restricționarea cantității pe care o beți, de exemplu la 1000-1500 ml. Cerințele de volum ridicat și de electroliți trebuie să fie predominante parenteral fii echilibrat.

Terapia adecvată de nutriție intravenoasă și înlocuirea volumului pot preveni în mare măsură complicațiile menționate.

În cursul bolii, o terapie nutrițională și medicinală enterală și parenterală adecvată duce adesea la o adaptare a intestinului subțire rezidual cu o capacitate de absorbție semnificativ îmbunătățită și pierderi reduse. Din acest motiv, nutriția parenterală și terapia volumică trebuie monitorizate îndeaproape și ajustate constant. Crearea regimului respectiv de perfuzie și monitorizarea și adaptarea terapiei trebuie efectuate de specialiști centre administrate de medicina nutrițională întrucât atât o supra-aprovizionare, cât și o insuficiență de furnizare a pacientului poate duce la deteriorarea permanentă și complicații. Verificările periodice de laborator sunt indispensabile și trebuie efectuate îndeaproape, în special la începutul terapiei și la pacienții cu pierderi mari sau boli concomitente, cum ar fi insuficiența renală.

În Faza de stabilizare, la care se ajunge după unul sau doi ani, procesele de adaptare sunt complete și terapia de nutriție parenterală poate fi redusă în continuare sau chiar întreruptă în funcție de situația anatomică. Monitorizarea stării micronutrienților și a densității osoase este totuși necesară, totuși, deoarece poate exista o deficiență a micronutrienților în ciuda faptului că macronutrienții sunt acum absorbiți în mod adecvat.

Dacă lungimea rămasă a intestinului subțire este mai mică de 50 cm și starea după colectomie, este necesar nutriție parenterală pe tot parcursul vieții. În general se vorbește despre insuficiență cronică a intestinului, dacă este necesară o nutriție parenterală suplimentară și/sau terapie de volum intravenos în mod permanent.

Alegerea accesului adecvat

Ambele catetere tunelate subcutanat (catetere Hickman/Groshong, catetere Broviac) și catetere implantate (sisteme port) sunt potrivite pentru terapia de nutriție parenterală pe termen lung.

Dacă pacientul are deja un port, acesta ar trebui, desigur, utilizat pentru terapia de nutriție parenterală.

Posibilitatea hrănirii parenterale a pacienților la domiciliu înseamnă un câștig considerabil în calitatea vieții pentru aceștia. Cu toate acestea, organizarea și monitorizarea acestei măsuri terapeutice complexe necesită o bună coordonare a tuturor celor implicați (centru de medicină nutrițională, medic de familie, serviciu de asistență medicală, farmacist și furnizor de îngrijire la domiciliu) (7) și respectarea strictă a standardelor de îngrijire bazate pe dovezi și a reglementărilor de igienă. De obicei, pacienții sunt îngrijiți de așa-numiții furnizori de îngrijire la domiciliu, care la rândul lor pregătesc serviciile de asistență medicală respective în manipularea cateterelor centrale și monitorizează conformitatea cu reglementările relevante prin vizite regulate. În timpul acestor vizite trebuie întocmit un protocol și transmis centrului de supraveghere.

Dacă se dorește, pacienții înșiși sau rudele lor pot prelua atașarea și detașarea perfuziilor după o pregătire atentă de către angajații respectivei companii de îngrijire la domiciliu sau de către medicul curant. Mai presus de toate, pentru pacienții care sunt parțial dependenți pe tot parcursul vieții de această formă de terapie, independența timpului față de serviciul de asistență medicală este un câștig considerabil în calitatea vieții.

Implementarea nutriției parenterale

Calculul regimului de perfuzie ia în considerare greutatea actuală, valorile curente de laborator, celălalt aport nutritiv oral sau enteral și posibilele pierderi prin vărsături, tuburi de drenaj, răni extinse sau prin stomate.

Pentru pacientul stabil din punct de vedere metabolic, necesarul de calorii este de aproximativ 25-35 kcal/kg greutate corporală/zi (vezi Tabelul 1); în cazul retenției de apă și/sau ascitei, trebuie scăzută greutatea estimată a edemului; Pentru pacienții supraponderali și obezi, greutatea normală legată de mărime (IMC 25 kg/m2) este utilizată ca bază pentru calcul, prin care trebuie asigurat un aport suficient de mare de proteine (cel puțin 1,5 g/kg greutate normală/zi calculat). Pentru pacienții cu greutate redusă sau cu greutate normală (IMC 2), greutatea actuală actuală este utilizată ca valoare de referință, prin care pentru pacienții stabili din punct de vedere metabolic, aproximativ jumătate din necesarul de nutrienți calculat este inițial inițiat timp de una până la două zile. Până la atingerea greutății dorite, aportul de calorii trebuie ajustat dacă creșteți în greutate.

Viteza de perfuzie este de maximum 0,25 g glucoză/kg greutate corporală/oră sau max. 0,125 g grăsime/kg greutate corporală/oră. Aceste valori limită pentru viteza de perfuzie nu trebuie depășite, altfel există riscul de deraieri metabolice severe. Este posibilă o prelungire a timpului de perfuzie și este recomandată în special la începutul terapiei de nutriție intravenoasă (de exemplu, reducerea la jumătate a ratei de perfuzie și a aportului de substrat și atingerea aportului țintă în decurs de două până la trei zile). Utilizarea pompelor de perfuzie are sens pentru a asigura o aprovizionare uniformă a tuturor nutrienților.

Metabolice instabile Pacienții trebuie tratați și monitorizați ca pacienți internați; controalele clinice și de laborator strânse și o ajustare corespunzătoare a regimului de perfuzie sunt esențiale aici.

Selecția pungilor de perfuzie

Vitaminele și oligoelementele se adaugă cu puțin timp înainte de administrarea perfuziei; aceste substanțe nu pot fi amestecate mai devreme, deoarece sunt chimice stabile numai pentru o perioadă limitată de 24 de ore după ce au fost adăugate la soluția de perfuzie.

Monitorizarea terapiei de nutriție parenterală

Toată nutriția artificială, în special nutriția parenterală, necesită monitorizare și control clinic periodic. Trebuie remarcat faptul că pacientul poate primi doar atât substrat cât poate metaboliza. Dacă valorile limită pentru utilizarea substratului sunt depășite (a se vedea tabelul 2), cantitatea corespunzătoare de substrat trebuie redusă, chiar dacă acest lucru înseamnă că necesarul de nutrienți determinat matematic nu poate fi acoperit.

În plus, următorii parametri de laborator trebuie verificați cel puțin o dată pe săptămână la începutul terapiei de nutriție parenterală (la pacienții cu metabolism stabil): număr de sânge, electroliți (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, fosfat), glucoză, trigliceride, proteine, albumină, creatinină, uree, transaminaze, posibil Bilirubină, CRP).

Dacă cursul nu este complicat, intervalele de control pot fi prelungite la maximum trei luni (7). Multivitaminele și preparatele minerale care sunt injectate în soluția nutrițională în fiecare zi nu conțin toți micronutrienții în cantități suficiente, de aceea este adesea necesar un aport suplimentar de vitamina D, la pacienții cu intestin scurt și i.m. (de ex. 100.000 UI IM la fiecare trei luni) și fier (IV) necesare. Medicamentele nu trebuie injectate niciodată în soluțiile nutritive; Electroliti numai după aprobarea de către producător sau după un test de stabilitate de către farmacist.

Complicațiile terapiei de nutriție parenterală

Diverse complicații pot apărea în contextul terapiei de nutriție parenterală: complicații metabolice, cum ar fi hiperglicemia, hipertrigliceridemia și temutul IFALD (euntestinal failure-Aasociat liver disease) ar trebui să fie în mare măsură evitabile prin monitorizarea clinică și de laborator și respectarea valorilor limită pentru aportul de substrat (vezi Tabelul 1) și viteza de perfuzare, precum și prin respectarea toleranței metabolice (vezi Tabelul 2).

Complicațiile mecanice ale accesului (ocluzia cateterului, extravazarea sau perforația cateterului) apar rar dacă sunt manipulate corespunzător. În acest context, trebuie remarcat faptul că blocarea cateterului cu heparină nu are niciun avantaj, ci crește mai degrabă riscul de trombocitopenie indusă de heparină, osteoporoză și incompatibilități (7). După finalizarea perfuziei, accesul central trebuie spălat cu soluție salină fiziologică și blocat. La pacienții cu risc crescut și infecțiile frecvente cu cateter, poate fi indicată blocarea cateterului cu taurolidină (8).

Principala complicație a terapiei de nutriție parenterală este colonizarea microbiană a cateterului (7). Pentru a minimiza acest risc, trebuie respectată respectarea strictă a reglementărilor de igienă, prelevarea de probe de sânge prin cateter trebuie evitată dacă este posibil și numărul de manipulări pe cateter trebuie menținut la minimum. Despre Semne ale unei infecții cu cateter (Creșterea temperaturii și frisoanelor după atașarea perfuziei) atât pacientului, cât și rudelor acestora, precum și persoanelor care îi îngrijesc ar trebui să fie informați la începutul terapiei de nutriție parenterală la domiciliu. Dacă apar simptomele menționate, perfuzia trebuie întreruptă imediat și pacientul prezentat la un ambulatoriu.

concluzie pentru practică

Cu indicații stricte, terapia de nutriție parenterală este o formă stabilită de terapie pentru a asigura aportul macro și micronutrienți dacă acest lucru nu mai este posibil cu nutriția orală sau enterală. Administrarea de soluții all-in-one pre-produse industrial sau compilate individual în conformitate cu cerințele unui pacient permite o terapie nutrițională sigură și eficientă chiar și în mediul de acasă al pacientului. Inițierea, organizarea și monitorizarea acestei terapii complexe ar trebui să fie efectuate de o echipă de nutriție experimentată și interdisciplinară.

Conflicte de interes

Autorul l-a sfătuit pe Shire cu privire la subiectele insuficienței cronice a intestinului și a sindromului intestinului scurt (2015-2016). A primit cheltuieli de călătorie și taxe de conferință (NPS-Pharma) pentru activități de predare (NPS-Pharma, B. Braun, GHD) și activități în Consiliul consultativ (Baxter, Shire).

literatură

1 Wanten G, Calder PC, Forbes A: Gestionarea pacienților adulți care au nevoie de nutriție parenterală la domiciliu. BMJ 2011; 342: d1447.

2 Arends J, Bertz H, Bischoff SC și colab.: Ghidul S3 al Societății germane de medicină nutrițională (DGEM) în cooperare cu DGHO, ASORS și AKE: Nutriție clinică în oncologie. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74.

3 Solver C: Nutriție la sfârșitul vieții - Medicină paliativă. În: Löser, C (ed.): Subnutriție și malnutriție. Prima ediție, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2011; 341-353.

4 Oehmichen F, Ballmer PE, Druml C și colab.: Ghidul Societății Germane de Medicină Nutrițională (DGEM): Aspecte etice și juridice ale nutriției artificiale; Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112-117.

5 de Websky MM, Liermann U, Buchholz BM și colab.: Sindromul intestinului scurt în Germania. Chirurg 2014, 85; 433-439.

6 Lamprecht, G., Pape UF, Witte M și colab: Ghidul Societății Germane de Medicină Nutrițională (DGEM) în cooperare cu AKE, GESKES și DGVS: Nutriție clinică în gastroenterologie (Partea 3) - Insuficiență cronică a intestinului. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57-e71.

7 Bischoff SC, Arends J, Dörje F și colab. Liniile directoare ale Societății germane de medicină nutrițională (DGEM) în cooperare cu GESKES și AKE: nutriție artificială în sectorul ambulatoriu. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 102-154.

8 Aeberhard C, Mühlebach S: Nutriție parenterală - elemente de bază și implementare. Aktuel Ernahrungsmed 2017; 42: 53-76.