Nutriție parenterală complementară nutriției enterale în terapie intensivă o asociație
rezumat
Subnutriția este frecventă și este asociată cu prognosticul înrăutățit la pacienții cu terapie intensivă. Nutriția enterală (EN), deși este suportul nutrițional recomandat pentru pacienții cu atac sever, nu este întotdeauna ușor de realizat și este adesea insuficientă pentru a satisface nevoile nutriționale. Implementarea nutriției parenterale complementare NE ar putea ajuta la optimizarea sprijinului nutrițional. Scopul acestei abordări este de a reduce morbiditatea, durata șederii și convalescența, precum și îmbunătățirea calității vieții și reducerea costurilor de sănătate. Studiile prospective care testează această ipoteză sunt în curs de desfășurare.
Introducere
În prezent, asistența nutrițională face parte din tratamentul de rutină al pacienților cu terapie intensivă (CI). 1,2 Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre pacienții internați la spitalele europene, inclusiv IS, prezintă grade diferite de malnutriție, care este asociată cu morbiditate crescută (rata mai mare de infecții, vindecare întârziată, ventilație mecanică lungimi de ședere prelungite și convalescență), mortalitate și costuri. 3-5 Stigmatizarea nutriției parenterale (PN) din anii 90 nu favorizează situația: într-adevăr, nutriția enterală (EN) are multe avantaje descrise mai jos, dar este adesea dificil de realizat la pacientul asaltat sever.
De ce subnutriția joacă un rol atât de important în dezvoltarea pacientului cu SI? Unul dintre motive este că asocierea dintre stresul metabolic și lipsa suportului nutrițional duce la proteoliză intensă, ducând la malnutriție proteică-energetică. 2,4,5 Evoluția diferitelor tehnici de nutriție artificială și soluțiile nutriționale în sine dau naștere unor dezbateri aprinse despre cel mai bun mod de a hrăni pacientul cu SI.
De ce să implementăm nutriție artificială la pacientul cu terapie intensivă ?
Consecințele potențial grave ale malnutriției, în special la subiecții vârstnici și/sau deja subnutriți la admitere, justifică punerea în aplicare a sprijinului nutrițional în primele trei zile de la admiterea în IS.
Un studiu prospectiv efectuat la 48 de pacienți cu IS chirurgical a arătat că deficitul energetic măsurat la o săptămână de la internare a fost corelat cu rata globală a complicațiilor (P = 0,048) și rata complicațiilor infecțioase. 6 La fel, la 50 de pacienți cu SI, s-a demonstrat o corelație pozitivă între creșterea deficitului energetic și frecvența complicațiilor, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie la adulți, insuficiența renală, utilizarea intervenției chirurgicale și apariția escarelor. 7 În cele din urmă, un studiu epidemiologic, efectuat la 1209 de pacienți din SI, a demonstrat recent că implementarea nutriției artificiale timpurii, enterală sau parenterală, care acoperă necesarul de energie din primele trei zile de spitalizare în SI, a fost asociată cu o scădere a morbiditate si mortalitate. 8 Limitarea deficitului energetic din primele zile după internare ar putea, prin urmare, îmbunătăți rezultatul clinic al pacienților cu IS, precum și avea un impact economic pozitiv semnificativ asupra costurilor de sănătate. 3.9
Rațional pentru implementarea unui sprijin nutrițional combinat la pacienții cu terapie intensivă
Nutriția enterală în terapie intensivă: argumente pro și contra
Atunci când hrănirea orală nu este posibilă și tractul digestiv este funcțional, NE ar trebui să fie suportul nutrițional preferat, care este o practică standard și acum recomandată de multe societăți învățate. 2,10 De fapt, comparativ cu PN, NE oferă următoarele avantaje: este mai fiziologic, mai puțin invaziv, în special cu mai puține complicații infecțioase, păstrând troficitatea și funcția de absorbție a mucoasei intestinale și, în final, este și mai puțin costisitoare. 11.12
„Momentul” de la începutul NE este un factor esențial. Trebuie remarcat faptul că, comparativ cu pacienții care nu o primesc, NE inițiat în 48 de ore de la intubație este asociat cu o scădere semnificativă a duratei totale de ședere și a mortalității în IS. 13 Cu toate acestea, un studiu, efectuat la 150 de pacienți cu ventilație mecanică, a constatat că încercarea de a atinge obiectivul caloric cu NE din prima zi a indus un număr mai mare de infecții și șederea prelungită în spital, comparativ cu o creștere treptată a aportului caloric realizat în decurs de cinci zile. 14 Cu toate acestea, în acest studiu, NE devreme a scăzut cu mult obiectivul caloric.
O schemă practică pentru prescrierea NE la IS este prezentată în Tabelul 1.
Prescrierea nutriției enterale (EN) în terapie intensivă (IS)
Inițierea optimă a NE la IS nu este întotdeauna ușoară, chiar și în centrele cu echipe nutriționale experimentate. 15,16 De fapt, NE este frecvent întârziat sau întrerupt din diverse motive, cum ar fi examinări radiologice sau endoscopice, intervenții chirurgicale, probleme mecanice (obstrucție sau poziționare slabă a tubului nazogastric, funcționarea defectuoasă a pompei de alimentare) sau intoleranță digestivă (vărsături, diaree), distensie abdominală), care apare la 46% dintre pacienții tratați cu NE. 17 Lipsa sau protocoalele nutriționale inadecvate ale IS poate duce, de asemenea, la întârzierea administrării NE. 18 Studiile efectuate la ISs în Canada 19 și Marea Britanie 20 au arătat că, respectiv, doar 52% și 56% din caloriile prescrise sunt furnizate de NE. Faptul că obiectivul energetic este rar atins la pacienții care primesc NE exclusiv are ca rezultat apariția progresivă a deficitelor nutriționale. 20,21 Trebuie remarcat faptul că deficitul energetic astfel acumulat nu mai poate fi compensat după ședere. 6.7