OBEZITATE. în anestezie și medicină de terapie intensivă
ADIPOSITAS Obezitatea în anestezie și medicina de terapie intensivă Herten, 6 ianuarie 2010 Dr. Karen M. Kämpf St. Elisabeth-Hospital Herten ggmbh Im Schloßpark 12, 45699 Herten 1 1
Noua epidemie globală 2
Boala obezității cu prevalență în creștere Numărul persoanelor obeze din SUA s-a dublat în ultimii 20 de ani Germania: Greutatea medie la femei a crescut cu 0,6 kg și la bărbați cu 1,0 kg în ultimii 4 ani Procentul complicațiilor legate de obezitate 2- 8% în asistența publică de sănătate (aceeași ordine de mărime ca și cancerul) Frecvența obezității în câmpul chirurgical-operator 25,5-33% Frecvența obezității morbide 2,2-4% pacienți cu traume 14,7-26% obezi 3
Costurile totale ale obezității în Germania 0,2% din produsul intern brut (2009:
577,10 miliarde de euro) SUA: 1,2% China: 2,1% SUA: Excesul de greutate împovărează cofetele de stat într-o măsură similară cu sărăcia (anterior doar nicotina + alcoolul în centrul atenției). Oamenii obezi și fumătorii sunt mai puțin o povară pentru sistemul de sănătate decât nefumătorii slabi. Ideea prevenirii nu trebuie pierdută (trebuie prevenite suferința și moartea oamenilor, Luc Bonneux) 4
Definiția obezității IMC (indicele de masă corporală = greutatea în kg/înălțime în m 2) Starea greutății IMC 40 supraponderal patologic (raportul șold-talie ar fi mai bun)
Clasificarea obezității și riscurile asociate pentru sănătate ale OMS IMC risc pentru sănătate normal 18,5-24,9 supraponderale medii 25-29,9 obezitate morbidă crescută I 30-34,9 obezitate morbidă moderată II 35-39,9 obezitate morbidă severă III> 40 foarte dificil 6
Definiția este simplă: acumularea excesivă de grăsime corporală care a atins un nivel dăunător sănătății. Cauze: malnutriție, lipsă de exerciții fizice, predispoziție genetică, boală a organelor endocrine, sarcină, intervenții chirurgicale în zona hipotalamusului, tulburări alimentare, factori de stil de viață precum stresul, abstinența forțată sau deliberată de la nicotină, tipul și amploarea relațiilor sociale (membrii familiei obezi, prieteni, cunoștințe) 7
Potrivit Institutului Național de Sănătate, obezitatea a fost recunoscută la nivel mondial ca o boală cronică începând cu 1985. În 1997, OMS a declarat supraponderalitatea un EPIDEMIC GLOBAL 8
66% dintre bărbații germani sunt supraponderali 51% dintre femeile germane sunt supraponderali fiecare al cincilea cetățean german are un IMC> 30 kg/m 2 în Germania: 250.000 de persoane> 200 kg SUA: IMC> 50 kg/m 2 are aproximativ 950 din 1987-2006 % a crescut 9
Creșterea obezității la diferitele clase de IMC din 1987 în SUA 10
Aspecte istorice Din timpuri imemoriale au existat indicii că obezitatea este o problemă care a modelat istoria și dezvoltarea Homo sapiens. Diverse sculpturi ilustrează acest lucru: 30.000-22.000 î.Hr. 34.000-29.000 î.Hr. BC ca contrast: 400 BC BC Venus von Willensdorf Venus von Lespugue Aphrodite von Knidos 11
Boli concomitente cu obezitate hipertensiune arterială crescută CHD, insuficiență cardiacă diabet zaharat tulburări ale metabolismului lipidelor apoplexie boli maligne tulburări respiratorii sindrom de apnee de somn mortalitate 13
Modificări ale organelor în obezitate Efecte cardiovasculare: distribuția grăsimilor (abdominal deosebit de rea) Cea mai frecventă cauză de hipertensiune secundară IMC de 30 duce la: dublarea riscului de hipertensiune arterială, adică creșterea în greutate de 10 kg crește valoarea RR diastolică cu 2,3 mmHg și RR sistolică Valoarea cu 3 mmHg riscul de CHD crește cu 12% riscul apoplexiei crește cu 24% hipertrofia li-ventriculară este de 16 ori crescută, cu IMC între 25-30 de 6 ori crescut 14
Tonul simpatic crește debitul cardiac + crește frecvența cardiacă crește activitatea sistemului renină-angiotensină Persoanele supraponderale necesită un debit cardiac crescut cu orice fel de efort. Stresul cardiac este mai mare decât la persoanele slabe. Riscul de CHD crește, volumul plasmatic crește Premedicare: Problemă cu evaluarea capacității de efort (toleranță slabă la efort); ecocardiografie de stres dobutamină utilă 15
Indicații pentru monitorizarea invazivă, de ex. artă. Canula reprezintă cu generozitate hipoxemia (OSAS) semnificativ mai des, adică Tonul simpatic crește mai des moartea subită cardiacă 16
Diabetul zaharat IMC se corelează pozitiv cu Nü-BG 95% din DM II se corelează cu obezitatea (în special acumularea de grăsime abdominală) Reglați constant nivelul BG perioperator pentru a menține rata infecțiilor plăgii și a ischemiei scăzută PESTE: Administrarea de dexametazonă pentru profilaxia antiemetică 17
Obezitatea de coagulare a dublat riscul de tromboembolism venos creșterea concentrației de fibrinogen + inhibitor activator plasminogen-1 scăderea concentrației de antitrombină-III + scăderea fibrinolizei durata imobilizării peșterii creșterea tromboembolismului coincide adesea cu sfârșitul profilaxiei tromboembolismului mai bine: prelungiți intervalele standard 18
Sindrom metabolic Disfuncții ale organelor datorate acumulării de grăsime viscerală Rezistență la insulină HDL scăzut Stare pro-inflamatorie acest lucru duce la rezultate postoperatorii mai slabe 19
Farmacocinetica Farmacocinetica modificată Aportul nemodificat a fost modificat: 1. Distribuția în țesuturi 2. Volumul de distribuție 3. Fluxul sanguin regional (fluxul sanguin per gram de grăsime este redus la persoanele obeze) 4. Legarea proteinelor 5. Reducerea funcției hepatice 6. Reducerea funcției renale 7. Concentrații crescute de grăsime 20
Efectele pulmonare ale obezității Oxigenarea + ventilația influențează aproape toate persoanele cu obezitate morbidă prezintă valori anormale ale funcției pulmonare + BGA conformitate scăzută datorită peretelui toracic compactat al țesutului adipos (în multe cazuri datorită cifozei toracice): 1. Creșterea muncii de respirație 2. Creșterea consumului de O 2 3. CO 2 - Producția a crescut cu 21
FRC (suma volumului de rezervă expirat + volumul rezidual RV) redus de presiunea intra-abdominală crescută tiparul general al bolii restrictive pulmonare la persoanele supraponderale morbid FRC + volumul de rezervă expirator (ERC) redus RV + CV (volumul de închidere) normal, adică În timpul respirației și în poziția de repaus, închiderea căilor respiratorii mici în timpul expirației, aceasta duce la obstrucția fluxului expirator + către un PEEP intrinsec. În obezitatea morbidă, volumele de maree sunt mici în raport cu masa corporală (secțiuni superioare de ventilație, secțiuni inferioare de perfuzie) 22
Tulburări ale raportului de ventilație-perfuzie Hipoxemie arterială Problemă deosebită cu Răcire + obezitate Formare de atelectazie Retenție de CO 2 Hipoxemie în plus 60-90% dintre pacienții obezi prezintă OSAS Plămânii nu cresc cu greutatea, deci TV după greutatea ideală 23
Greutate ideală: Femei: Bărbați: 50 + 0,91x (înălțime cm-152,4) 45,5 + 0,91x (înălțime cm-152,4) adică Bărbat cu greutatea ideală de 180cm: 75,1 kg sau IBW: 22 * m 2 24
VENTILAȚIE ANETETICĂ Peșteră: leziuni pulmonare asociate ventilatorului VALI (Ventilator Associated Lung Injury) Important: Volumul mareelor în funcție de greutatea ideală (volumul mareelor aprox. 8 ml/kg IBW) de ex. B. Luptător de sumo: 180cm și 200kg; IMC 62 kg/m 2 greșit: corect: volum de maree 1,6 l volum de maree la 8 ml/kg, adică IBW 75 kg aproximativ 600 ml 25
Schimbați modul de ventilație, probabil PCV mai bine decât CMV, cu toate acestea, cel târziu când apare hipoxemia intraoperatorie, treceți la modul controlat de presiune
PEEP pentru a preveni colapsul alveolar -> PEEP de 10 cmH 2 O pentru preoxigenare (discuție concentrația FiO 2) Îmbunătățirea oxigenării intraoperatorie asociată cu recrutarea alveolară PEEP are efecte diferite în mod individual asupra: 1. Mecanica respiratorie 2. Schimb pulmonar de gaze 3. Hemodinamica 27
PEEP PEEP trebuie titrat, adică Așa-numita tehnică de titrare, un nivel PEEP de 15 ± 1 H 2 O are cele mai favorabile efecte în ceea ce privește îmbunătățirea manevrei de recrutare FRC P 40-50 cm H 2 O timp de 10-15 secunde (în special pentru intervenții laproscopice) 28
FiO 2 Feriți-vă de valorile FiO 2 care sunt prea mari Riscul de reselectare a atelectaziei a crescut semnificativ (FiO 2 este cel mai eficient la persoanele cu greutate normală cu 0,6) Problema hipoxemiei la obezitate este un șunt intrapulmonar dreapta-stâng mărit ca urmare a atelectaziei. Măsuri primare: 1. Creșterea presiunii medii a căilor respiratorii 2. PEEP 3. Manevre de recrutare 4. Măsuri de poziționare Creșterea FiO 2 poate aduce doar o mică contribuție la îmbunătățirea oxigenării 29
Inducerea anesteziei în obezitate Preoxigenarea cu FiO 2 1.0 (deoarece faza de apnee nehipoxemică este semnificativ scurtată) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK ridicat (poziția inversă Trendelenburg) după manevre de recrutare de intubație, așa-numita manevră a capacității vitale (VCM) cu presiune a căilor respiratorii 40 cm H 2 O peste 15 sec., feriți-vă de efectele secundare cardio-circulatorii, dacă este necesar, limită de timp la 7-8 sec. greutatea corporală exactă și dimensiunea pentru calcularea volumului mareelor 30
Managementul anesteziei Trebuie efectuat un screening pentru prezența sindromului de hipoventilație obstructivă (OHS) sau a sindromului de apnee obstructivă în somn (OSAS). Dacă SaO 2 este sub 96%, diagnosticare ulterioară (X-torace, spirometrie, BGA, ecocardiografie) Constatări și simptome tipice în OSAS, medicul trebuie să evalueze sistematic premedicația: 1. Sex masculin 2. IMC> 25 kg/m 2 3. Circumferința gâtului mai mare de 41 cm pentru femei, 43 pentru bărbați 4. Sforăit + șuierător în timp ce dormi 5. Somnolență în ziua 6. Tensiune arterială ridicată 7. Mallampati mare scor 31
Echipament manșete RR mari poziționare generoasă a canulei arteriale ace lungi (ace de puncție: CVC, SPA, PDA) dispozitivele de examinare trebuie să fie etichetate clar cu greutatea maximă încărcabilă personal suficient pentru poziționare, ajutoare de poziționare, scaune cu rotile supradimensionate ciorapi mari de tromboză 32
Depozitare Scaun de plajă Depozitare-> Avantaj Îmbunătățirea tehnicii. Oxigenare; Poziție inversă Trendelenburg Atenție: necroză a țesuturilor moi Parestezie Paraliză nervi periferici Rabdomioliză + insuficiență renală acută Cuvânt cheie: saltele gel 33
Intubație Dificultăți grave de intubație apar în 13-24% din cazuri ajutoare importante pentru căile respiratorii, de ex. Bronhoscop, mijloace de ventilație supraglotică, eventual intubație trează Peșteră: distribuție centrală a greutății Barbă completă Dinți lipsă și proeminenți sforăit (ventilația măștii este adesea dificilă) Gât gros, limbă mare, piept mare, circumferința gâtului> 70 cm
Obezitatea + obezitatea per magna sunt frecvent asociate cu: presiune intraabdominală crescută volum mare de suc gastric întârziere golire gastrică incidență crescută a refluxului gastroesofagian aspirație pulmonară peșteră Inițiați o cerință din IMC> 30 kg/m 2 ca RSI 35
prin urmare, inducerea anesteziei: 1. Preoxigenare 2. Denitroenizare 3. Poziție rampată 4. RSI 5. MS după intubație 6. H 2 blocante, MCP, citrat de sodiu pentru premedicație 36
Extubarea extubației endotraheale la persoanele obeze mai periculoase decât intubația cu creșterea IMC + o durată mai lungă de intubație/ventilație, riscul de complicații crește semnificativ datorită scăderii saturației datorită obstrucției căilor respiratorii, presiunea intratoracică sau intrapleurală negativă poate duce la edem pulmonar (manevra Müller) 37
Procedura de extubare 1. FiO 2 1.0 2. OK ridicat 3. treaz 4. respira suficient 5. nu relaxat 6. manevră de recrutare 7. post-op până la 48 h ventilare CPAP intermitentă 38
Avantajele anesteziei regionale Manipulare minimă a căilor respiratorii Mai puțină depresie cardio-circulatorie Analgezie postoperatorie excelentă, avantaje ale anesteziei epidurale toracice rar PONV cu durată AWR mai mică. Peșteră: complicațiile au crescut ușor 40
Anestezia pentru copiii supraponderali aproximativ 15% din toți copiii și adolescenții din Germania sunt supraponderali 6,3% sunt obezi, în special sunt afectați adolescenții cu vârsta cuprinsă între 14-17 ani. Principala cauză a supraponderalității și obezității la copii și adolescenți: dietă slabă, activitate fizică scăzută Condiții medicale de bază (doar 5% din toate cazurile provoacă obezitate) 41
Anestezie la copii supraponderali Modificări fiziopatologice observabile mai întâi la nivel pulmonar, 30% dintre copiii obezi au astm bronșic asociat cu efortul, OSAS Creșterea comorbidității cardiovasculare datorită modificărilor arteriosclerotice timpurii deja la vârsta școlară, creșterea incidenței unei arte. Hipertensiune arterială, DM IIb de multe ori diagnosticul preoperator de reflux gastroesofagian la copiii obezi depinde de istoricul medical, efortul fizic și intervenția chirurgicală (ca la copiii cu greutate normală) 42
Anestezie la copii supraponderali pentru hipnoză și analgezie, medicamente bine controlate dovedite (neuromonitorizarea este avantajoasă pentru controlul adâncimii anesteziei) Copiii și adolescenții obezi sunt predispuși la diferite incidente intraoperator: 1. Complicații respiratorii 2. Ventilație dificilă a măștii 3. Intubație dificilă 4. Saturația scade 43
Predispoziție crescută în rândul copiilor din familii cu: 1. statut social scăzut 2. copii cu fond migrațional 3. copii ai mamelor obeze 44
Ventilație mecanică postoperatorie Persoanele obeze (fără afecțiuni respiratorii preexistente) pot dezvolta insuficiență respiratorie de tip III conform formării de aelectazie a lemnului (datorită FRC redusă + mecanica anormală a peretelui abdominal) Tipul III se poate schimba în tipul I (insuficiență respiratorie hipoxemică) sau tip II (insuficiență respiratorie hipoventilatorie) 45
Ventilație mecanică postoperatorie (principii de tratament) Insuficiență respiratorie de tip I: respirație redusă, stabilizarea de către pacient a unor volume etidale mici (hipercapnie permisivă), PEEP optim (schimb pulmonar de gaze, mecanică respiratorie, hemodinamică) Măsuri de reducere a edemului pulmonar cu debit cardiac optim + transport O2 bun 46
Ventilație mecanică postoperatorie Insuficiență respiratorie de tip II: evitați bronhodilatatoarele de hipoventilație limită PEEP intrinsecă insuficiență respiratorie de tip III: terapie de poziționare prin atingere masaj al toracelui ventilație în 45 OK Drenare foarte eficientă a durerii drenarea ascitei Manevre de recrutare Evitarea hiperhidratării 47
Ventilația mecanică postoperatorie cel mai frecvent motiv pentru insuficiența respiratorie postoperatorie în obezitate per magna este studiul rețelei ARDS de insuficiență respiratorie de tip III (după setarea respiratorului): volumul mareelor 6ml/kg IBW! Modul de ventilație Presiunea platoului BIPAP 50 kg/m 2 la majoritatea pacienților bariatric au alte comorbidități care fac mult mai dificilă administrarea anesteziei și trebuie luată în considerare în timpul premedicației 56
Chirurgie bariatrică ¾ toți pacienții bariatric au OSAS (evaluare preoperatorie în laboratorul de somn) procedurile chirurgicale bariatrice sunt împărțite în 3 grupe: 1. Electrostimularea stomacului 2. Proceduri restrictive 3. Proceduri combinate restrictive-malabsorbente 57
Chirurgie bariatrică Cea mai frecventă intervenție chirurgicală bariatrică la nivel mondial: 1. Bandă gastrică reglabilă 2. Bypass gastric Roux-Y 3. Rezecție gastrică (stomacul mânecii) datorită greutății corporale mari și formei extreme a corpului Leziuni de poziționare mai frecvente, contramăsuri importante., complicațiile respiratorii și peristaltice reduse semnificativ) 58
Chirurgie bariatrică o echipă cu experiență în anestezie bariatrică reduce semnificativ morbiditatea perioperatorie condiții de intubație extrem de dificile în chirurgia bariatrică relativ rar (1%) dificultăți frecvente de ventilație intraoperatorie (10%) 59
Literatură: 1. Curs de perfecționare nr. 34, aprilie 2008, Nürnberg, îngrijirea anesteziologică a pacienților cu obezitate per magna 2. Der Anesthesist 10-2008, ventilația pacienților cu obezitate per magna în anestezie și medicină de terapie intensivă 3. AINS 2009, 44 (9 ): 592-597.600-608, 612-618; Anestezie a obezității 60