Obezitate și patologie respiratorie - Swiss Medical Review
rezumat
Prevalența obezității a crescut dramatic în ultimii treizeci de ani. La nivel respirator, obezitatea duce la afectarea restrictivă, modificări ale mecanicii ventilatorii și afectarea controlului respirator.
Pe lângă sindromul obstructiv de apnee-hipopnee în somn, obezitatea este asociată cu alte două afecțiuni respiratorii. Pe de o parte, datele epidemiologice și animalele relevă o probabilă legătură cauzală între obezitate și astm. Pe de altă parte, obezitatea morbidă este legată, printr-o modificare a controlului respirator care implică în special leptina, de hipoventilația alveolară diurnă și nocturnă care definește sindromul obezitate-hipoventilație.
Acest lucru evidențiază necesitatea ca medicul să investigheze orice simptome respiratorii la pacientul care suferă de obezitate.
Introducere
Prevalența și incidența obezității au crescut dramatic în ultimele trei decenii în țările industrializate. Această tendință se răspândește și în țările în curs de dezvoltare. Consecințele respiratorii ale obezității sunt importante de cunoscut pentru practicant. Relația dintre tulburările respiratorii și obezitate este deja bine stabilită prin sindromul obstructiv de apnee-hipopnee în somn (OSAHS) a cărui prezentare clinică și consecințe au fost larg mediatizate și discutate în literatura medicală. Prin urmare, ne vom concentra aici pe alte două consecințe respiratorii potențiale ale obezității, care sunt mai puțin cunoscute: astmul și sindromul obezitate-hipoventilație (SOH).
Epidemiologie
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a introdus o clasificare a severității obezității pe baza indicelui de masă corporală (IMC = greutate (kg)/înălțime 2 (m)) sau a indicelui de masă corporală (IMC). Excesul de greutate este definit de un IMC între 25 și 29,9 kg/m 2, obezitatea de un IMC între 30 și 34,9 kg/m 2 și obezitatea morbidă de un IMC peste 35 kg/m 2 m 2 .
Conform datelor OMS din 2005, 1,6 miliarde de adulți cu vârsta peste 15 ani sunt supraponderali și cel puțin 400 de milioane de adulți sunt obezi. În plus, cel puțin 20 de milioane de copii sub cinci ani sunt supraponderali (www.who.org).
În Statele Unite, datele de la Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/trend/index.htm) arată că, în treizeci de ani, prevalența supraponderalității și a obezității a crescut dramatic în ambele. adulți și copii. Astfel, în 1985, printre statele pentru care erau disponibile date, niciuna nu avea o prevalență a obezității ≥ 15%, în timp ce în 2007, prevalența obezității era ≥ 25% în treizeci de state ale Statelor Unite. Uniunea, ≥ 30% în trei state și 2 (World Health Report, 2002, www.who.org). De asemenea, potrivit OMS (date din 2007), prevalența obezității în Europa este de 5,4 până la 26,6% pentru bărbați și de 5,9 până la 35,6% pentru femei. La Geneva, între 1993 și 2003, s-a documentat o creștere a prevalenței obezității de la 9 la 15% la bărbați și de la 7 la 11% la femei. 1
Obezitatea și fiziopatologia respiratorie
Obezitatea și mecanica ventilatorie
Creșterea greutății corporale este cauza unui sindrom restrictiv și este asociată cu o așa-numită scădere „armonioasă” a capacității vitale forțate (FVC) și a volumului expirator maxim pe secundă (FEV1). Această asociere variază în funcție de vârstă și sex. Astfel, creșterea în greutate are un impact mai mare asupra FVC la bărbați decât la femei, posibil datorită unei distribuții diferite a grăsimii corporale. 2,3 O creștere în greutate de 10 kg este asociată cu o scădere medie de 110 ml pentru FEV1 și 175 ml pentru FVC la bărbați și 55 ml pentru FEV1 și 105 ml pentru FVC la femei (n = 5346 subiecți). 3
Studiul mecanicii ventilatorii, în special la subiecții anesteziați, face posibilă efectuarea următoarelor observații. Obezitatea morbidă este asociată cu:
o scădere a conformității statice a sistemului respirator, datorită scăderii atât a complianțelor pulmonare, cât și a celei toracice;
rezistență crescută a căilor respiratorii superioare și intratoracice;
o scădere a capacității reziduale funcționale (CRF).
Acest lucru are mai multe consecințe. Pe de o parte, datorită scăderii CRF, respirația are loc la un volum mai mic, apropiindu-se de volumul de închidere, care se află la originea unei neomogenități a raporturilor de ventilație/perfuzie (figura 1). Acest fenomen, care este agravat de poziția culcat pe spate, poate duce la hipoxemie nocturnă sau chiar diurnă.
Pe de altă parte, activitatea de respirație și, prin urmare, costul metabolic al respirației este crescută, chiar și în repaus. La subiecții foarte obezi (n = 18; IMC: 53 ± 14) sedați și curarizați pentru intervenția chirurgicală bariatrică, s-a demonstrat că punerea ventilației la presiune pozitivă a redus consumul de oxigen cu 16% (VO2), în timp ce VO2 al subiecților martor nu a fost modificat . 4 Astfel, pentru un efort dat, cerințele de ventilație sunt mai mari la subiecții obezi, datorită creșterii activității metabolice legată atât de supraponderalitatea, cât și de costul metabolic al respirației. Aceasta are consecințele reducerii rezervei ventilatorii în timpul exercițiului și o predispoziție la insuficiență respiratorie în caz de afectare pulmonară sau sistemică. 4.5
În cele din urmă, aceste constrângeri mecanice afectează modul de ventilație: pentru o anumită ventilație, există o scădere a volumului mareelor și o creștere a frecvenței respiratorii.
Obezitate și impuls respirator
Obezitatea este asociată cu o modificare aparent reversibilă a impulsului respirator. Astfel, observarea șoarecilor cu mutație homozigotă a genei ob, ducând atât la un deficit de leptină (un hormon produs printre altele de țesutul adipos), cât și la obezitate (șoareci ob/ob), face posibilă documentarea unei afectări a controlul.respirației. Acești șoareci prezintă o scădere a răspunsului ventilator la CO2, care este corectată prin substituția leptinei. 6 La om, măsurarea răspunsului ventilator la CO2 și a celui de P0.1, (presiunea inspiratorie generată în primii 100 msec în timpul ocluziei aleatorii a unei valve inspiratorii, la concentrații crescute inspirate de CO2), două teste de evaluare a controlului ventilator, sunt modificate la subiecții obezi cu sindrom de hipoventilație obezitate-alveolară și sunt corectate după începerea asistenței ventilatorii. 7