Obezitatea - o provocare pentru medicul de familie • medic generalist online
Fiecare al patrulea adult german este obez. Terapia conservatoare a dependenței de hrană, care este întotdeauna cauzată de mai mulți factori, rareori prezintă un succes durabil chiar și cu cea mai intensă îngrijire interdisciplinară. Acest lucru se poate realiza în prezent numai cu terapia chirurgicală. Acest lucru elimină sau îmbunătățește bolile însoțitoare (diabet, hipertensiune, hiperlipidemie).
În istoria medicinei, nicio epidemie nu s-a răspândit la fel de rapid și la nivel mondial ca obezitatea. Conform ultimului sondaj realizat de Institutul Robert Koch din Germania, două treimi dintre bărbați și jumătate dintre femei sunt supraponderali, iar unul din patru adulți este obez (IMC> 30 kg/m²). Situația copiilor și adolescenților (3-17 ani) nu este mai puțin amenințătoare: 15% sunt supraponderali, 6% obezi.
Prin urmare, nu este surprinzător faptul că medicul generalist se confruntă din ce în ce mai mult cu pacienții obezi. Percepția acestor „oameni grași” este copleșitor de negativă, în ciuda numărului crescând al acestora în populație - dar și în grupurile profesionale care se ocupă de cei afectați. Respingerea largă subliminală sau deschisă duce la o stare depresivă la mulți oameni obezi, care este adesea asociată cu izolarea, pierderea muncii și a prietenilor și declinul social.
geneză
Obezitatea apare din dezechilibrul dintre aportul de energie și consumul de energie. Există multe motive pentru care apare acest consum excesiv și necontrolat de alimente: pe lângă factorii genetici, cauzele sunt tulburările de comportament, mediul social, educația, psihotraumele (abuzul), malnutriția și lipsa exercițiului. Din cauza complexității cauzelor, nu va exista niciodată o soluție simplă la problema monoterapiei. Cauzele secundare (endocrinopatii, medicamente pentru obezitate) ale obezității sunt extrem de rare. Hipotiroidismul (aproximativ 5%) ar trebui în general exclus, alte sindroame numai dacă sunt suspectate clinic.
Terapia în general
Oricine dorește să se implice în tratamentul persoanelor obeze ar trebui să se asigure mai întâi că ei și tot personalul din cabinet pot și doresc să întâlnească acești pacienți fără prejudecăți. Oricât de credibil ai fi ca medic, încrederea în cabinetul tău este deja pierdută atunci când asistenții își ridică nasul în mod vizibil din cauza mirosului corporal și a mirosului corpului pacientului sau se distrează de minune când pacientul este prins în fotoliul din sala de așteptare. Trebuie să știți că pacientul obez este un dependent care nu este niciodată de vină și este ușor insultat, face afirmații necinstite despre dependența sa și de multe ori neagă orice responsabilitate personală. Cu toate celelalte dependențe (alcool, tutun, droguri, jocuri etc.) se poate trăi foarte bine fără drogul corespunzător. În schimb, viața fără alimente nu este posibilă, astfel încât terapia dependenței de alimente are ca scop reducerea medicamentului, dar nu eliminarea acestuia.
Terapia conservatoare
Tratamentul clasic și conservator al obezității constă din trei componente: sfaturi nutriționale (nu dietă), preluarea activității fizice (plimbarea cu câinele nu este suficientă) și modificarea/terapia comportamentului. Terapia medicamentoasă a obezității rămâne fără sens. Din păcate, nici o componentă de terapie unică sau o combinație a acestora (în special psihoterapie) nu duce la pierderea permanentă în greutate [6, 8]. Studiul suedez asupra obezității (studiu SOS) arată după 20 de ani că doar 2% dintre cei tratați în mod conservator au reușit să-și reducă permanent greutatea cu 5% [10]. De nenumărate ori, pacienții reușesc să slăbească 30 kg sau mai mult, dar de obicei după o perioadă scurtă de timp greutatea veche este din nou atinsă și este adesea depășită.
Terapia chirurgicală
Chirurgia bariatrică înseamnă intervenții asupra tractului digestiv pentru scăderea în greutate. Timp de decenii, tratamentul chirurgical al obezității morbide a dus la o existență de nișă în chirurgie și cu atât mai mult în percepția altor discipline medicale. Intenția inițială era doar pierderea în greutate. Cunoștințe constant noi despre potența hormonală a țesutului adipos, reacțiile imune mediate de mediator și hormonii gastrointestinali arată, totuși, că operațiile provoacă modificări metabolice pronunțate (în special în diabetul de tip 2). Acest aspect a condus la termenul „chirurgie metabolică”. Cele mai frecvente operații de astăzi sunt bypass-ul gastric și manșonul gastric. Implantarea unei benzi gastrice reglabile a revenit pe locul trei.
Cum funcționează diferitele operațiuni?
Banda gastrică este formată dintr-un inel din silicon care este înfășurat în jurul stomacului și închis chiar sub joncțiunea esofag-gastrică. Interiorul ligamentului poartă un balon circular care este conectat la o cameră de port implantată subcutanat printr-un cateter. Balonul poate fi umplut sau dezumflat prin puncția camerei portului și astfel diametrul lumenului gastric proximal poate fi îngustat sau extins. Implantarea ligamentului este cea mai simplă și mai sigură procedură din punct de vedere tehnic, dar prezintă o rată de eșec de 30-50% pe termen lung (3 - 10 ani), în ciuda succeselor individuale impresionante. Pierderea inadecvată în greutate, creșterea în greutate reînnoită datorită obiceiurilor alimentare modificate, dilatarea esofagiană, esofagita legată de stază, bronșita datorată refluxului, stomacul alunecând prin ligament cu vărsături (alunecări) frecvente și pătrunderea ligamentului în stomac sunt motive pentru expansiunea ligamentului. Pacienții cu ligamente nu au nevoie de nicio substituție de medicament sau alimentară după procedură, dar nu necesită o scădere a motivației de sine și a autodisciplinării, care nu se regăsește pe termen lung la multe persoane afectate.
Pentru ocolirea gastrică, stomacul este tăiat sub cardia. Această parte proximală a stomacului are un volum de 15 - 40 ml și se numește pungă. Stomacul separat rămâne în corp. Jejunul este tăiat cu 50-100 cm distal de flexura duodeni-jejunale. Intestinul subțire laxativ (coapsa alimentară) este anastomozat cu punga gastrică (gastro-jejunostomie). 130 - 250 cm distal de această anastomoză gastrică, jejunul proximal (piciorul biliar) este anastomozat cu intestinul subțire drenant. Abia după această anastomoză are loc digestia, deoarece sucurile digestive din biliar și chimul din coapsa alimentară se întâlnesc aici.
Pasajul duodenal dezactivat necesită o substituție pe tot parcursul vieții cu vitamina D și calciu zilnic în doze suficiente și o injecție cu vitamina B12 în fiecare trimestru.
Pacienții pierd 60% din excesul de greutate după operație, 80% din bolile însoțitoare sunt eliminate sau îmbunătățite. Eșecul tratamentului (reducerea cu mai puțin de 50% a obezității) este demonstrat de aproximativ 10% dintre cei care au fost operați. Aceste valori se dovedesc semnificativ mai bune dacă se are grijă de urmărire atentă.
Alte proceduri chirurgicale sunt utilizate cu mai puțin de 3% fiecare și nu ar trebui luate în considerare aici din motive de spațiu (deviere bilio-pancreatică, mini bypass, gastroplicare = plierea stomacului inversată).
Se poate realiza o reducere permanentă a greutății
Chirurgia bariatrică este în prezent singura terapie pentru obezitate care are ca rezultat permanent reducerea greutății și îmbunătățirea sau eliminarea bolilor însoțitoare [2]. Rezultatul tratamentului depinde de procedură și de dacă se efectuează o monitorizare regulată. Pacienții care evită acest lucru pierd semnificativ mai puțin în greutate. Terapia chirurgicală (vezi Tabelul 1 la p. 43) este eficientă, cu risc scăzut și prelungește durata de viață a persoanei operate comparativ cu tratamentul conservator [1, 4, 10]. Măsura în care operația poate economisi costuri pentru sistemele de sănătate este în prezent subiectul unei dezbateri controversate. Cu toate acestea, dacă vă uitați doar la costurile și costurile de urmărire ale terapiei cu diabet, fiecare caz prevenit sau eliminat de diabet este un factor de reducere a costurilor.
Cine este eligibil pentru o intervenție?
Indicațiile pentru chirurgia bariatrică sunt prezentate în ghidul S3 2010 „Chirurgia obezității”. Potrivit acestui fapt, pacienții care au suferit mai multe încercări frustrante de a pierde în greutate, însoțiți de un medic, sunt considerați pentru o operație dacă au un IMC> 40 kg/m² sau un IMC> 35 kg/m² cu una sau mai multe boli asociate obezității. Terapia chirurgicală este recomandată pentru vârstele 18-65 de ani. Pacienții vârstnici nu sunt în general excluși; prevenirea imobilității și nevoia de îngrijire pot fi o indicație aici. În studii, pacienții cu diabet de tip 2 pot fi supuși unei intervenții chirurgicale, chiar dacă au un IMC între 30 și 35 kg/m². Există mult prea puține programe de terapie sofisticate disponibile pentru tineri. Ghidul „Terapia obezității la copii și adolescenți” (2009) menționează terapia chirurgicală ca ultimă soluție după ce toate eforturile de tratament conservator au eșuat.
Bolile consumatoare de bază, dependența de substanța activă și bolile mentale netratate interzic intervențiile chirurgicale bariatrice. În starea tratată și situația stabilă, acest lucru nu se aplică tulburărilor mentale. Ghidul american afirmă că nu există dovezi pentru contraindicații absolute în chirurgia obezității [7].
Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2013; (9) Pagini 40-43