Ocluzie și reabilitare zm-online
Practic, se face distincția între două niveluri de observare cu termenul de ocluzie: pe de o parte există perspectiva biologică de dezvoltare, evolutivă, pe de altă parte există sarcina medicală zilnică terapeutică și de reabilitare a stomatologiei. Bineînțeles, aceste două perspective nu pot fi întotdeauna situate sub un concept comun. Acest articol direcționează perspectiva către perspectiva medical-reabilitatoare.
În timp ce evaluarea antropologică a ocluziei trebuie redusă la interpretarea defectelor substanței dure, evaluarea medico-reabilitativă a „dinților” organelor funcționale finale este în principal modelată de modificările neurobiologice ale sistemului stomatognatic vital, care se schimbă continuu pe durata de viață a individului. Diferitele faze ale vieții oamenilor moderni oferă un număr din ce în ce mai mare de noi provocări care nu pot fi depășite printr-o analiză tehnomorfă a viitoarelor sarcini medicale de reabilitare.
Abordările fiziologice, biomecanice, nutriționale și procedurale trebuie implementate în restaurarea reconstructivă a ocluziei, pe baza ideii de reabilitare.
Din punctul de vedere al fiziologiei orale
Considerarea ocluziei a jucat întotdeauna un rol major în gândirea și acționarea în stomatologie. Din perspectiva fiziologiei orale, însă, apar noi perspective care modifică viziunea anterioară. Baza pentru aceasta sunt constatările și considerațiile care au început în anii 1960. Apoi, conceptul abstract de localizare și distribuție a contactelor dentare trebuie să se distingă de utilizarea ocluziei.
Calculele lui Hans Graf au reușit să arate că ocluzia efectivă în timpul zilei și al nopții este un eveniment relativ rar întâlnit și, de asemenea, apare pentru o perioadă scurtă de timp. Contactul dinților în timpul zilei în timpul proceselor de mestecat și de înghițire durează aproximativ 16 minute [Graf, 1969]. Ocluzia fiziologică ar trebui să se ridice astfel la aproximativ 20 de minute dacă se ia ca bază o perioadă de 24 de ore.
Studiile efectuate pe pacienți cu disfuncție cranio-mandibulară arată că numărul contactelor dentare nefuncționale din acest grup a fost semnificativ mai mare decât la un grup de control [Chen și colab., 2007]. Situația este similară în ceea ce privește numărul contactelor dentare pe timp de noapte când pacienții cu comportament bruxism nocturn sunt comparate cu un grup de control [Baba și colab., 2003]. Aceste descoperiri se potrivesc destul de bine cu experiența clinică, conform căreia ar trebui făcută o distincție în tratamentul dentar între pacienții pasivi ocluzivi activi și ocluzivi, așa cum sugerează Krogh-Poulsen [Krogh-Poulsen și Troest, 1989].
Conceptele conform cărora dinții sunt încărcați doar axial în timpul procesului de mestecat nu sunt confirmate de studii clinico-experimentale. Mai degrabă, se dovedește că aproximativ o treime din forțele care acționează vertical pot fi detectate în direcția buccolinguală pe întreaga perioadă a secvenței cauzale [Graf și Geering, 1977; Stengel, 1999] (Figura 1).
Pe parcursul procesului de mestecare, alimentele sunt din ce în ce mai zdrobite și fragmentate într-o măsură mai mare sau mai mică, în funcție de textură. Se presupune că mandibula osoasă suferă o îndoire și răsucire sagitală și transversală datorită acțiunii forței de mestecat și că dinții suferă, de asemenea, modificări minore de poziție datorită propriei lor mobilități [Siebert, 1980; van Eijden, 2000] (Figura 2). În acest context, pare plauzibil faptul că contactul pur al dinților apare atunci când mestecați - în special cu texturi alimentare vâscoase - în ocluzie statică și dinamică și apoi predominant la sfârșitul secvenței de mestecare, deoarece materialul de mestecat interpus previne în principal contactul dinților în timpul secvenței de mestecare.
În același timp, suprafața ocluzală influențează procesul de mestecare prin faptul că materialul de mestecat este „modelat” de proiectarea suprafeței de mestecat pe măsură ce deformarea plastică crește. O suprafață de mestecat profilată este, prin urmare, importantă, deoarece acționează ca un ajutor de stabilizare în faza de închidere a mișcărilor de mestecat și astfel susține coordonarea în procesul complex de mestecare. În plus, designul profilat al suprafeței de mestecat crește eficiența tăierii alimentelor și asigură poziționarea precisă a maxilarului inferior [Giannakopoulos și colab., 2014; Hellmann și colab., 2014; Peck, 2016; Wang și Mehta, 2013].
Ocluzie, reabilitare și vârstă
La oamenii moderni, următoarele aspecte trebuie luate în considerare în reabilitarea sistemului masticator, care sunt supuse unor procese semnificative de schimbare dintr-o perspectivă istorică:
• dezvoltarea duratei medii de viață de la preistorie până astăzi (Figura 3),
• aprovizionarea cu alimente disponibile,
• cadrul sociologic (cerințe, procese și consecințe ale vieții împreună),
• imaginea de sine individuală în societate (norme estetice, modă, statut, stima de sine) și
• calitatea vieții în ceea ce privește ponderarea „sănătății”.
În aceste condiții-cadru, termenul de reabilitare este interpretat astăzi ca restabilirea adecvată a unei funcții fiziologice a sistemului masticator compromis cu ajutorul măsurilor protetico-biomecanice care iau în considerare deficiențele funcționale și estetice individuale.
Practic, reabilitarea se referă la tratarea unui sistem compromis care este limitat în funcția sa fiziologică și nu a unui sistem care a suferit modificări neutre evolutive ale dinților în cursul duratei sale de viață adesea scurte (de exemplu la strămoșii noștri). Nu există nicio îndoială că tinerii sănătoși pot adapta cu ușurință o reducere moderată a profilului cuspid-fosă - instrumentele de tăiere propriu-zise. Studii recente au arătat că planificarea (aplatizarea) cuspizilor la această populație este asociată cu o reducere semnificativă, dar numai relativ minoră, a performanței de tăiere biomecanică [Giannakopoulos și colab., 2014].
Situația la bătrânețe
Populația de pacienți „60 plus” oferă o imagine semnificativ diferită și nevoia reală de reabilitare protetică. Trebuie presupus aici că capacitatea de adaptare a sistemului neuromuscular se deteriorează drastic, deoarece parametrii fiziologici esențiali sunt afectați în această grupă de vârstă, care sunt deosebit de relevanți pentru masticare.
Următoarele restricții sunt raportate în literatura științifică:
• Feedback-ul de la receptorii parodontali devine mai puțin precis [van der Velden, 1984; Grant și Bernick, 1972].
• Forța maximă de mușcătură scade [Helkimo și colab., 1977].
• Masa musculară scade cu aproximativ 40% între a treia și a opta decadă de viață [Newton et al., 1987].
• Viteza de contracție a mușchilor scade [Chan et al., 2001].
• Sistemele neuronale reacționează mai lent [Welford, 1984].
• Viteza mișcărilor de deschidere și închidere scade [Karlsson și Carlsson, 1990].
• Numărul de cicluri de masticare pentru un bolus de înghițit crește [Peyron și colab., 2004].
Abundența limitărilor funcționale face necesară, în ciuda „dietei moi” disponibile, în special în această grupă de vârstă, pentru a accentua instrumentele relevante - adică cuspizi și fose - pentru a „ascuți” biomecanic instrumentele de tăiere periferice pentru a aborda deficitul neuromuscular. pentru a intercepta și „păstra activ” mușchii masticatori cu competență neuromusculară limitată. Un studiu publicat recent a reușit să ofere dovezi impresionante în acest sens [Mousa și colab., 2017]. Deoparte, trebuie menționat faptul că activitățile motorii - și în sistemul de mestecat - pot întări abilitățile cognitive ale persoanelor în vârstă [Tada și Miura, 2016].
rezumat
Acest lucru implică, desigur, că scopul unei ocluzii structurate în practica clinică de zi cu zi necesită concepte semnificative din punct de vedere tehnic care permit proiectarea unei ocluzii eficiente din punct de vedere biomecanic în cadrul regulilor de reconstrucție protetică acceptabilă din punct de vedere social. Există concepte vechi pentru aceasta [Lundeen, 1971; Thomas și Tateno, 1982], în special în vederea protezelor dentare fabricate CAD/CAM, care nu sunt capabili să: Conceptele complexe de dinte cu tripodizare și relații de contact centrice redundante nu sunt necesare nici din punct de vedere biomecanic, nici de importanță pentru stabilitatea pe termen lung a ocluziei [Wiskott și Belser, 1995].
Concepte simple, așa cum s-a sugerat în trecut [Czech et al., 2003; Wiskott, 2011], sunt mult mai eficiente aici, deoarece permit realizarea economisitoare de timp a unei „ocluzii a conceptului” în practica clinică de zi cu zi - cu o reproductibilitate moderată bună a parametrilor noștri tehnici de bază (determinarea relației maxilarului, corecții intraorale).
Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler
Policlinica pentru proteză dentară, Spitalul Universitar din Würzburg
Pleicherwall 2, 97070 Würzburg, [email protected]
Prof. Dr. Alfons Hugger
Policlinică pentru proteze dentare, Kieferklinik din vestul Germaniei, Spitalul Universitar Düsseldorf
Moorenstrasse 5, 40225 Düsseldorf
Formarea ocluziei: toate articolele pentru instruire avansată
Ocluzie și proteză - cu CME
Echipa de autori din Würzburg Prof. Dr. Marc Schmitter, PD Dr. Nikolaos Nikitas Giannakopoulos, Dr. Sophia Terebesi, Prof. Dr. Hans J. Schindler și Dr. Daniel Hellmann discută problema cum ar trebui să arate conceptele de ocluzie contemporane pe fundalul noilor materiale și tehnologii de proces. Pentru reabilitarea protetică, aceștia recomandă refacerea unei suprafețe ocluzale individuale și fără interferențe.
Ocluzie și bruxism - cu CME
Bruxismul este considerat a fi un factor de risc pentru uzura crescută a dinților și eșecul restaurărilor și protezelor. Prin urmare, sarcina dentistului este de a identifica activitatea bruxismului, de a iniția măsuri preventive și de a planifica restaurări și proteze în așa fel încât să poată rezista la sarcinile crescute. Dr. Matthias Lange, Berlin, descrie cele două strategii comune: reducerea suprafețelor ocluzale eficiente și utilizarea materialelor și construcțiilor rezistente.
Ocluzie și implanturi - cu CME
Care concept de ocluzie poate fi utilizat pentru a asigura cea mai bună stabilitate pe termen lung pentru protezele implantate, luând în considerare forțele implicate? Dr. Anna Kunzmann, Prof. Hans-Christoph Lauer și Dr. Sylvia Brandt, Frankfurt, discută despre tactilitatea implantelor dentare și arată cum pot fi protejate implanturile osointegrate și conexiunile implant-bont prin modificarea atentă a suprafeței ocluzale.
Ocluzie - cultură versus natură
Pentru o abordare complet diferită a subiectului ocluziei - din perspectiva cercetării evolutive - Prof. Dr. Kurt Alt, Basel/Krems, Dr. Ottmar Kullmer, Frankfurt și Prof. Jens Türp, Basel: Procesele de uzură/modificările țesuturilor dure nu mai trebuie descrise ca fiind patologice. Mai degrabă, ocluzia „perfectă”, evoluată, dovedită, legată de abazi este preferabilă ocluziei statice, „cimentate” de astăzi.
Ocluzie și reabilitare
Dimpotrivă, prof. Dr. Alfons Hugger, Düsseldorf și prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler, Würzburg, că diferitele faze ale vieții unei persoane necesită reabilitarea ocluziei. Designul profilat al suprafeței de mestecat servește la restabilirea unui sistem de mestecat compromis. Mai presus de toate, populația de pacienți cu vârsta peste 60 de ani are nevoie de o modelare accentuată pentru a compensa deficitele neuromusculare.