Oftalmologie Retinopatia diabetică noi posibilități terapeutice - Swiss Medical Review
rezumat
Câteva fapte și cifre despre retinopatia diabetică
Numărul persoanelor cu diabet este estimat la 347 milioane în întreaga lume, inclusiv 400.000 în Elveția, iar această cifră se va dubla până în 2030. 1 Retinopatia diabetică (DR), cea mai frecventă complicație microvasculară a diabetului, afectează în jur de 25-30% din diabetici. pacienți și 60% din pacienții cu diabet zaharat de tip 2 timp de mai mult de zece ani. La nivel global, aproximativ 93 de milioane de persoane au DR, 21 de milioane de edem macular diabetic (DME). Două studii ample la pacienți cu diabet de tip 1 și tip 2 au arătat o legătură cauzală între hiperglicemie și DR. 2,3 Controlul strict al zahărului din sânge reduce în mod clar riscul apariției DR. Dar acest control devine mai puțin eficient după o perioadă lungă de hiperglicemie, deoarece „memoria metabolică” duce la o evoluție a DR pe cont propriu, ceea ce face necesar să nu neglijăm primii pași care apar în timpul DR. Reglementările epigenetice contribuie la această memorare. 4
În timpul urmăririi de cinci ani a cohortei Lausanne (CoLaus), incidența noilor cazuri de diabet a fost estimată la 9,8 cazuri la 1000 de persoane/an, o creștere de 5,4%. Se consideră că factorii biologici, cum ar fi IL-6, CRP, leptina și γGT, sunt predictori ai dezvoltării diabetului de tip 2. 5
Inflamația cu zgomot redus este acum recunoscută ca un factor important în apariția DR.
Cauzele orbirii DR au evoluat. În timp ce proliferează DR, ducând la orbire completă și uneori la pierderea funcției globului, a complicat 90% din cazurile de diabet după 30 de ani de dezvoltare, astăzi, datorită controlului glicemic îmbunătățit, screening-ului sistematic și tratamentului preventiv cu laser, aceste cazuri au devenit rare iar principala cauză a pierderii vederii este apariția DME care se observă la aproximativ 30% dintre diabeticii de tip 2 cu sau fără RD severă. 6
Aceste măsuri au redus, de asemenea, riscul de DR proliferativ sever pentru diabetici de tip 1, care afectează în prezent aproximativ 20% dintre pacienți după 30 de ani. 6
Semne și simptome ale retinopatiei diabetice
DR este o boală silențioasă care devine simptomatică doar într-un stadiu târziu și uneori dincolo (hemoragie vitroasă, DME, detașare de retină, glaucom neovascular etc.). Cu toate acestea, astăzi avem un arsenal terapeutic extins care, dacă este utilizat la timp, împiedică pacientul să piardă funcțional, a cărui severitate depășește sfera oftalmologică deoarece atunci viața diabeticului și controlul glicemic devin mult mai dificile. S-a dovedit că doar screening-ul sistematic pentru DR este eficient în prevenirea complicațiilor grave.
Screeningul și clasificarea etapelor de DR se bazează pe gradul și gradul de afectare microvasculară. Aceste semne sunt primele vizibile la examinarea directă, dar sunt de fapt manifestări tardive ale DR, deoarece în această etapă a avut loc deja pierderea ireversibilă a neuronilor.
Datorită realizării retinofotografiilor colorate ale fundului, efectuate fără dilatarea pupilei și centrate pe diferite câmpuri, este posibil să se estimeze numărul și localizarea microaneurismelor, hemoragiilor intraretinale și a semnelor mai mult sau mai puțin severe de perfuzie retiniană redusă. . Acest lucru duce la o distincție între formele minime, moderate și severe de RD neproliferativă, RD preproliferativă și cele care se află deja în stadiul de complicații neovasculare (Tabelul 1, Figurile 1A și B). Doar retinofotografiile (examinarea minimă și esențială) permit monitorizarea obiectivă a DR.
Semne clinice ale retinopatiei diabetice
Severitatea retinopatiei diabetice
Se vor efectua examinări suplimentare dacă retinofotografele sugerează zone de retină ischemică sau prezența DME conform recomandărilor Asociației Americane a Diabetului, publicate în 2014 (Tabelul 2).
Metode de monitorizare oftalmologică a pacienților diabetici
Această clasificare nu ține seama de prezența sau severitatea DME, deoarece numai realizarea stereofotografelor sau tomografia cu coerență optică (OCT) poate pune diagnosticul. Poate apărea în toate etapele cercetării și dezvoltării și face obiectul unei clasificări diferite (a se vedea mai jos).
Unele situații specifice
Sarcina și diabetul: deși sarcina a fost puternic descurajată din cauza riscului de 25% al malformațiilor fetale atunci când HbA1c este mai mare de 10% în perioada de concepție, 7 sarcina a devenit posibilă datorită numeroaselor mijloace disponibile pentru a îmbunătăți controlul glicemic. În timpul sarcinii, este necesară o monitorizare atentă a DR. 8 Au fost identificați cinci factori de risc pentru progresia DR: sarcina în sine, stadiul DR la începutul sarcinii, durata diabetului, controlul glicemic în timpul sarcinii și hipertensiunea. Acești diferiți factori de risc au fost izolați de grupul de cercetare a controlului diabetului și a complicațiilor în timpul studierii complicațiilor retiniene în timpul sarcinii. 9
Agravarea retinopatiei în timpul controlului glicemic intens prin insulinoterapie: această întrebare rămâne subiectul dezbaterii de la primul studiu care a arătat agravarea retinopatiei în timpul trecerii la insulină la diabeticii de tip 1. 10 Într-un studiu mai recent, riscul progresiei retinopatiei la fotocoagularea a fost mai mare la diabetici de tip 1 al căror HbA1C a fost redus cu mai mult de 0,5% comparativ cu cei a căror HbA1C a crescut cu mai mult de 0,5% pe o perioadă de șase luni. 11 Studiile experimentale sugerează că un mecanism poate fi creșterea factorului hipoxic HIF-1-alfa în retină sub acțiunea insulinei în absența hipoxiei. 12
Studiu de retinopatie diabetică cu tratament precoce: baza pentru gestionarea retinopatiei diabetice
Tratamentul DR a evoluat considerabil de la primul raport al „Grupului de cercetare pentru studiul retinopatiei diabetice pentru tratamentul precoce” (grupul ETDRS, 1985). 13 Aceste studii au permis stabilirea unor protocoale de tratament actualizate în mod regulat pe baza rezultatelor diferitelor studii de cercetare clinică. Primele descoperiri din aceste studii au propus fotocoagularea cu laser a retinei periferice pentru a trata forma proliferativă a DR. Alături de controlul metabolic, acestea au fost singurele măsuri eficiente, în lupta împotriva orbirii, oferite de mai bine de douăzeci de ani.
Datorită fotocoagulării, cele mai grave complicații neovasculare și fibrogliene ale retinopatiei pot fi evitate, cu condiția să se efectueze o monitorizare strictă și regulată.