OLG Frankfurt am Main, hotărârea din - 7 U 11110 - openJur
La apelul pârâtului, hotărârea judecătorului unic al diviziei a 5-a civile a Tribunalului Regional Wiesbaden, anunțată la 5 mai 2010, este modificată.
Acuzațiile sunt respinse.
Solicitantul trebuie să suporte costurile litigiului.
Hotărârea este executorie provizorie.
motive
Reclamantul solicită pârâtei companiei de asigurări de sănătate să își asume jumătate din costurile unei măsuri chirurgicale pentru obezitate și să elibereze jumătate din costurile care urmează să fie suportate, pe care le specifică în total în jur de 10.000 EUR.
Reclamanta, născută la ... 197 ... este supraponderală de peste 20 de ani, devenind de atunci obezitate morbidă care pune viața în pericol (gradul III). Are 170 cm înălțime, cântărește 170 kg și are un indice de masă corporală (IMC). ) de la 58,9 la. Ca urmare a supraponderabilității, au apărut complicații, în special diabetul zaharat de tip II care necesită insulină, hipertensiune arterială, afecțiuni cardiovasculare, supraîncărcare masivă a întregului sistem musculo-scheletic și depresie reactivă. Într-o scrisoare din 12 martie 2008, A a certificat de la clinica B că reclamantului i s-a indicat o măsură chirurgicală a obezității sub forma unui așa-numit tub gastric (Bl. 11-13 d. A.). În timpul acestei proceduri, stomacul este redus chirurgical ca dimensiune, ceea ce duce la un consum mai mic de alimente și la o reducere a producției de grelină în stomac, ceea ce, la rândul său, reduce senzația de foame. Măsura de intervenție chirurgicală într-un organ sănătos este considerată a fi ultima soluție după ce toate celelalte măsuri de reducere a greutății nu reușesc.
Reclamantul a fost asigurat cu pârâtul de la începutul anilor 1990 cu un tarif suplimentar pentru ajutor, inclusiv MB/KK 94, potrivit căruia 50% din serviciile necesare din punct de vedere medical sunt rambursate. Întrucât reclamantul era deja foarte supraponderal în momentul depunerii cererii, pârâtul a convenit cu reclamantul să excludă „măsurile de reducere a greutății” (p. 171 d. A.).
Cu referire la această excludere, inculpatul a refuzat să plătească costurile măsurii chirurgicale planificate pentru obezitate.
Reclamantul a susținut că a întreprins fără succes metode de tratament conservatoare pentru reducerea greutății, inclusiv tratamente psihoterapeutice (listarea pag. 185 și urm. D. A.). Odată cu gradul de obezitate care a apărut cu ea, alte măsuri nu mai sunt susceptibile de a avea succes. Cu un IMC de 60, alte măsuri nu mai funcționează. Singura măsură promițătoare rămâne intervenția chirurgicală, care este, de asemenea, măsura adecvată pentru ameliorarea sau vindecarea diabetului zaharat. Metabolismul este parțial normalizat prin reducerea stomacului fără reducerea greutății. Tratamentul vizează în primul rând diabetul zaharat și problemele cardiovasculare. Excluderea este nedeterminată, surprinzătoare și dezavantajoasă în mod nejustificat și, prin urmare, ineficientă.
Reclamantul a solicitat,
1. să oblige inculpatul să își asume costurile unei măsuri chirurgicale pentru obezitate la suma asigurată de 50% și să scutească reclamantul de costurile suportate în suma asigurată; să oblige pârâtul să plătească reclamantului taxe extrajudiciare de avocat de 774,64 euro plus dobânzi de 5 puncte procentuale peste rata de bază de la introducerea acțiunii.
Pârâtul a solicitat,
respinge reclamația.
Ea s-a referit la ceea ce credea că este conținutul clar al excluderii. Reducerea chirurgicală a dimensiunii stomacului este în mod clar o măsură de reducere a greutății, chiar dacă bolile secundare s-ar îmbunătăți ca urmare a măsurii.
Pe de altă parte, inculpatul cu recursul, cu care urmărește scopul respingerii complete a acțiunii. Nu a fost loc pentru interpretarea făcută de instanța regională. Potrivit formulării, excluderea beneficiilor este, fără îndoială, îndeplinită, deoarece reducerea stomacului este o măsură de reducere a greutății, pe care reclamanta însăși o propusese. Formularea și scopul regulamentului sunt clare. Restricționarea la măsuri care servesc exclusiv la reducerea greutății înseamnă că excluderea beneficiilor nu va intra niciodată în vigoare, deoarece măsurile pure de reducere a greutății nu ar fi necesare din punct de vedere medical.
Din punct de vedere medical, reducerea greutății este necesară doar în cazul obezității patologice, care are întotdeauna boli însoțitoare sau secundare care necesită tratament.
A cerut inculpatul,
de modificare a hotărârii Curții regionale Wiesbaden din 5 mai 2010, Az.: 5 O 283/08, notificată la 12 mai 2010, pentru respingerea completă a cererii și obligarea reclamantului la plata tuturor costurilor litigiului.
A solicitat reclamantul,
să respingă contestația cu precizarea că se stabilește că inculpatul avea o acoperire de asigurare de 50% pentru măsura de obezitate-chirurgicală prevăzută în scrisoarea Avom 12 martie 2008 (tub) în condițiile convenite, fără a aduce atingere clauzei de excludere Stomac).
Reclamantul apără hotărârea atacată. La ședință, ea a susținut că aplicarea unui stomac tubular este indicată acum doar pentru tratamentul bolilor secundare, cum ar fi diabetul și că scopul reducerii greutății nu mai este urmărit.
Apelul inculpatului este admisibil și are succes și în materie.
Cu toate acestea, acțiunea, în măsura în care a apărut pentru decizie în organul de apel, se dovedește a fi neîntemeiată. Pârâtul nu trebuie să ofere acoperirea asigurării râvnită deoarece se aplică clauza de excludere convenită între părți.
Excluderea este, așa cum a rămas de necontestat, un acord individual căruia nu i se aplică regulile privind termenii și condițiile generale. Acordul individual nu poate fi examinat pentru a determina dacă clauza este nedeterminată, surprinzătoare și excesiv de dezavantajoasă și, prin urmare, ineficientă.
Pentru interpretarea unui acord individual, se aplică principiile generale de interpretare în conformitate cu §§ 133, 157 BGB. Punctul de plecare al fiecărei interpretări este formularea declarației. Conform acestui fapt, nu există o acoperire de asigurare „pentru măsurile de reducere a greutății”. Această formulare sugerează, fără îndoială, că măsurile de tratament care vizează pierderea în greutate nu ar trebui să justifice niciun drept la beneficii.
Indiciile pentru o înțelegere diferită pot rezulta din circumstanțele însoțitoare și mai ales din interese.
În ceea ce privește circumstanțele însoțitoare, afirmația reclamantului potrivit căreia măsurile chirurgicale pentru obezitate nu erau încă cunoscute la momentul încheierii contractului, astfel încât înțelegerea nu se putea referi decât la măsurile conservatoare de reducere a greutății. Cu toate acestea, Senatul nu poate înțelege această afirmație. După cum se poate observa din documentele prezentate chiar de reclamantă, în SUA au fost elaborate orientări și indicații pentru tratamentul chirurgical al obezității încă din 1991 (p. 36 d. A.). Stomacul mânecii a fost folosit încă din anii 1970 (p. 78 d. A.). Formele chirurgicale de terapie erau, prin urmare, binecunoscute la momentul încheierii contractului și nimic nu se poate schimba dacă aceste metode nu au fost încă folosite în Germania când a fost convenită clauza de excludere, așa cum a afirmat agentul reclamantului în ședință, deoarece era de așteptat în orice caz că formele de tratament care au fost testate cu succes în SUA ar fi adoptate și în Germania.
Nimic diferit nu rezultă din interese. Pârâtul a fost interesat de a nu fi nevoit să ofere niciun beneficiu reclamantului, care era recunoscut ca obez, pentru măsuri menite să reducă greutatea. Inculpatul nu a mers pe calea excluderii beneficiilor pentru complicațiile cauzate de obezitate, dar a fost mulțumit de o restricție mai puțin drastică. Întrucât inculpatul ar putea fi obligat să plătească beneficii numai dacă obezitatea a atins valoarea bolii și reducerea greutății a fost necesară din punct de vedere medical, au fost luate în considerare măsuri conservatoare de la început și, în viitor, o procedură chirurgicală ca ultimă soluție. Pârâtul a dorit să fie ferit de costurile ridicate preconizate ale unor astfel de măsuri, astfel încât să fie inclusă și fabricarea tubului gastric.
Un rezultat deviant nu rezultă din faptul că obezitatea a avut boli secundare, în special diabetul zaharat de tip II și probleme cardiovasculare, care sunt, de asemenea, influențate pozitiv de stomacul mânecii. Se poate lăsa deschis dacă măsura chirurgicală este considerată necesară din punct de vedere medical poate trata diabetul zaharat. Deoarece faptul că reducerea stomacului are un efect pozitiv asupra metabolismului și are un efect pozitiv asupra diabetului zaharat nu schimbă faptul că este, de asemenea, o măsură de reducere a greutății. Dacă excluderea nu va mai interveni de îndată ce măsura de reducere a greutății se va aplica și altor boli, atunci ar fi în mare măsură ineficientă, deoarece obezitatea severă implică întotdeauna bolile însoțitoare, care se îmbunătățesc atunci când măsurile de reducere a greutății au succes. Instanța regională nu ia în considerare suficient acest lucru în rezultatul interpretării sale.
Este adevărat că nu s-a făcut un acord expres că excluderea va prevala chiar dacă este vorba despre tratamentul unei boli concomitente. În acest caz, este de părere generală că clauzele care limitează riscul asumat pot fi interpretate în așa fel și nu mai departe decât scopul lor impune (Prölss, ediția a 28-a, preliminar III marginal nr. 16 cu referințe suplimentare). Scopul excluderii, care este, de asemenea, recunoscut de reclamant, îl justifică aici, totuși, să considerăm măsura chirurgicală pentru obezitate ca fiind acoperită de excludere.
De altfel, clauza de excludere ar rezista unei revizuiri chiar dacă ar putea fi verificată ca o condiție generală de asigurare.
Pentru interpretarea conținutului clauzei, standardul de interpretare în acest caz este înțelegerea asiguratului mediu, care citește condiția cu atenție și o apreciază inteligent (BGHZ 123, 83, 85; Prölss, ediția a 28-a, preliminar III Rn.
Și în această privință, trebuie presupus formularea clauzei, din care asiguratul poate deduce că măsurile de reducere a greutății nu sunt menite să justifice o cerere de beneficii. În mod clar, inculpatul nu era pregătit să asigure riscul crescut pentru măsurile de reducere a greutății. Nu există nicio ambiguitate în acest sens.
Clauza nu a putut să o surprindă pe reclamantă în sensul secțiunii 305c (1) BGB, deoarece a fost convenită în mod special cu ea.
Clauza nu încalcă cerința de transparență din secțiunea 307, paragraful 1, teza 2 din Codul civil german. Acesta conține o reglementare clară care face ca dezavantajul asiguratului să fie suficient de clar.
Pledoaria reclamantului din 19 noiembrie 2011, care nu a fost renunțată, nu conține niciun fel de observații relevante pentru decizie și, prin urmare, nu determină redeschiderea ședinței.
Decizia privind cheltuielile de judecată se bazează pe secțiunile 91 (1), 269 (3) teza 2 ZPO, iar decizia privind executarea provizorie se bazează pe secțiunile 708 nr. 10, 713 ZPO.
Revizuirea nu este permisă, deoarece nu sunt îndeplinite condițiile prealabile necesare (8 secțiunea 543 (2) teza 1 ZPO).