Organe noi pentru diabetici - Universit; t Heidelberg
Diabeticii cu insuficiență renală pot beneficia de un transplant combinat de rinichi pancreatic
de Christian Morath și Martin Zeier
Diabetul, cunoscut din punct de vedere tehnic sub numele de diabet zaharat, este o problemă medicală în creștere, în mod îngrijorător: numai în Germania sunt așteptați aproximativ zece milioane de persoane cu diabet până în 2010. Majoritatea pacienților - în jur de 90% - suferă de așa-numitul diabet zaharat de tip 2, diabet pentru adulți, cunoscut anterior și sub numele de „diabet pentru adulți”. În acest tip de diabet, celulele nu mai răspund la insulină. Hormonul este produs de celulele insulelor pancreasului pentru a „descompune” celulele pentru zahăr. Zahărul care circulă în sânge trece apoi în celule și concentrația zahărului din sânge scade. Dacă acest lucru nu se întâmplă deoarece celulele ignoră mesajul hormonal, medicii vorbesc despre „rezistența la insulină”; cu toate acestea, celulele insulare ale pancreasului sunt încă capabile să producă insulină.
Aproximativ zece la sută din toți pacienții cu diabet zaharat suferă de diabet zaharat de tip 1: în acest tip, care afectează în cea mai mare parte persoanele mai tinere, există un deficit absolut de insulină chiar de la început, adică celulele insulelor pancreasului nu mai pot produce hormonul insulină.
De obicei, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 dezvoltă leziuni renale și afectarea funcției renale după aproximativ zece ani, în funcție de valorile zahărului din sânge și ale tensiunii arteriale. Dacă rinichiul eșuează complet, este necesară spălarea sângelui (dializă) sau o altă procedură de înlocuire a rinichilor.
Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 pot beneficia de înlocuirea celulelor care nu mai produc hormoni cu celule producătoare de hormoni - fie prin transplantul de pancreas (dacă rinichii pacientului nu sunt încă deteriorați), fie prin altoirea pancreasului și a rinichiului în același timp (dacă rinichii au eșuat ca urmare a diabetului zaharat). O alternativă viitoare ar putea fi, de asemenea, „transplantul de celule insulare”, în care numai celulele insulelor producătoare de insulină sunt transferate în locul unui pancreas complet.
După un transplant reușit, pacientul este cel puțin temporar „vindecat”, dar trebuie să ia medicamente pe viață care să suprime sistemul imunitar (imunosupresie). Acest lucru împiedică propriile apărări ale corpului să respingă organul sau țesutul străin. Utilizarea pe termen lung a medicamentelor imunosupresoare vine cu riscuri, inclusiv un risc crescut de infecție și cancer.
Primele încercări de transplant de pancreas au fost făcute la sfârșitul secolului al XIX-lea, înainte de descoperirea insulinei. Medicul german Bernhard Naunyn a deschis calea experimentelor. În 1889, studenții săi Oskar Minkowski și Josef von Mering au transplantat o parte din țesuturi înapoi sub pielea câinilor din care au scos pancreasul. Acest lucru le-a permis să inverseze creșterea excreției de zahăr în urină, care este tipică diabetului. Un an mai târziu, medicii americani au transplantat țesut pancreatic de oaie sub pielea unui băiat de 15 ani cu diabet zaharat de tip 1 care a căzut în comă. După aceea, starea băiatului s-a îmbunătățit temporar, dar a murit deoarece corpul a respins țesutul străin. Chirurgii americani William Kelly și Richard Lillehei au efectuat primul transplant pancreatic „alogen” de la om la om în 1966.
Primele rezultate ale transplanturilor au fost încă foarte îngrijorătoare; Cu toate acestea, de-a lungul anilor, succesul transplanturilor s-a îmbunătățit treptat: până la sfârșitul anului 2004, 23 043 transplanturi de pancreas au fost raportate la „Registrul internațional al transplantului de pancreas” (IPTR; http://www.iptr.umn.edu). În afara Statelor Unite ale Americii, în special în Europa, s-au efectuat în principal transplanturi combinate de pancreas-rinichi (91%).
Numeroase studii arată că un control bun al nivelului zahărului din sânge poate proteja pacienții cu diabet zaharat de afectarea rinichilor (insuficiență renală), dar și a inimii și a vaselor de sânge (arterioscleroză, ocluzie vasculară). Conform studiilor actuale, transplantul de pancreas, posibil în combinație cu un rinichi, poate preveni, de asemenea, progresul modificărilor diabetice - uneori poate chiar să provoace o regresie a modificărilor existente.
Este de remarcat faptul că nivelul zahărului din sânge trebuie să fie normal pentru o perioadă mai mare de cinci ani pentru ca efectele pozitive să apară. Acest lucru este demonstrat cel mai impresionant de studiile efectuate pe pacienți care au dezvoltat boli de rinichi ca urmare a diabetului lor și care au primit un transplant de pancreas: la cinci ani de la transplant și de normalizarea nivelului de zahăr din sânge care a urmat cu acesta, nu s-au putut arăta efecte pozitive asupra modificărilor renale. După zece ani, însă, a devenit evident că modificările la rinichi continuaseră să regreseze; la unii pacienți nu au existat modificări după zece ani.
După un transplant combinat de rinichi și pancreas, la majoritatea pacienților se pot măsura nivelurile normale de zahăr din sânge și nivelul normal sau aproape normal de HbA1c (zahăr din sânge pe termen lung). În plus, calitatea vieții pacienților se îmbunătățește, deoarece nu mai trebuie să injecteze insulină în fiecare zi, dieta lor este mai puțin restricționată, nu mai pot apărea hipoglicemii datorate unei doze incorecte de insulină sau erori de dietă. Atingerea nivelurilor normale de zahăr din sânge pe termen lung poate, de asemenea, împiedica evoluția ulterioară a modificărilor diabetice; uneori normalizarea poate provoca chiar daune care au avut deja loc să regreseze.
În ciuda acestor avantaje, în ultimii ani s-a discutat din ce în ce mai mult dacă transplantul combinat de rinichi pancreatic este superior transplantului de rinichi singur la diabetici de tip 1 cu insuficiență renală, mai ales dacă este posibil să se obțină rinichiul de la un donator viu (donație vie) transfer. În multe studii s-a observat că organele transferate au funcționat mai mult după un transplant combinat și că pacienții au supraviețuit mai mult decât după un transplant de rinichi singur. Cu toate acestea, acest efect se poate datora și unei mai bune selecții a colectivului destinatar și donator. Studii suplimentare au abordat această problemă și au încercat să investigheze avantajele diferitelor strategii de transplant (transplant combinat de pancreas-rinichi/transplant de rinichi unic), independent de factorii de influență menționați mai sus.
Rezultatele acestor studii au variat, dar un avantaj clar de supraviețuire datorat uneia sau altei proceduri nu a putut fi prezentat la pacienții cu diabet de tip 1 cu insuficiență renală. Pe termen lung după transplant combinat („vindecarea” simultană a diabetului și a insuficienței renale), se poate presupune un avantaj de supraviețuire. Cu toate acestea, transplantul combinat se descurcă de obicei mai rău la început decât singurul transplant de rinichi din cauza aspectelor tehnico-operaționale - mai multe complicații datorate operației mai extinse. Acest dezavantaj trebuie mai întâi compensat.
În acest context, perioada aleasă pentru observare după transplant este importantă. Din datele obținute după un singur transplant de pancreas, știm, așa cum s-a descris deja, că glicemia acum normalizată poate opri leziunile diabetice ulterioare și inversa modificările existente. Cu toate acestea, aceste efecte durează mult și de obicei nu sunt de așteptat înainte de primii cinci ani după transplant. O perioadă prea scurtă de observare după transplant este probabil unul dintre motivele pentru care nu s-a putut găsi un avantaj clar în studiile comparative.
Studiile disponibile până în prezent menționează perioade de urmărire de până la nouă ani, dar majoritatea pacienților au fost observați pentru perioade semnificativ mai scurte. Dacă luați în considerare perioada de cel puțin cinci ani necesară cu glicemia normală pentru a inversa modificările diabetice, nu este surprinzător faptul că „observațiile pe termen scurt” nu arată un efect clar al transplantului combinat.
O lucrare publicată recent de noi a luat în considerare criticile menționate mai sus. Pentru studiul nostru am folosit „Studiul-registru de transplant colaborativ” (CTS), cel mai mare registru de transplanturi din lume (condus de Gerhard Opelz, Departamentul de Imunologie al Transplantului de la Universitatea din Heidelberg) și am examinat pacienții care aveau un rinichi (fie din viață, fie din cauza unui decedat) Donator) sau a fost transplantat un rinichi combinat cu un pancreas. Am ales două perioade: transplanturi din 1984 până în 1990 cu o perioadă de observare de 18 ani și transplanturi din 1991 până în 2000 cu o perioadă de observare de zece ani.
În prezent, alternativa la transplantul combinat de rinichi-pancreas este transplantul de pancreas la rinichi (pancreasul este transplantat doar după transplantul de rinichi; rinichiul provine fie de la un donator decedat, fie de la un donator viu) sau Transplant de pancreas unic fără transplant de rinichi cu funcție reziduală a rinichilor proprii încă păstrate. Transplanturile de pancreas la rinichi și transplanturile de pancreas unic joacă doar un rol subordonat în Europa.
Transplantul de celule insulare poate fi menționat în continuare ca o alternativă viitoare. Pentru o lungă perioadă de timp a fost considerată o procedură pur experimentală. Cu toate acestea, după publicarea așa-numitului protocol Edmonton, s-a crezut inițial o descoperire: pentru toți pacienții care au participat la studiul pilot, s-ar putea obține o independență temporară față de insulină.
Din păcate, rezultatele nu au putut fi confirmate de studii mai ample (http://www.immunetolerance.org). Studii recente raportează chiar că efectul pozitiv al controlului zahărului din sânge, care poate fi realizat prin transplantul de celule insulare, este inversat, dacă nu chiar negativ, prin imunosupresie și efectele sale secundare. Prin urmare, o singură înlocuire a funcției de celule insulare (fie ca un pancreas sau transplant de celule insulare) fără un transplant renal însoțitor este luată în considerare numai în cazuri excepționale.
Scopul numeroaselor experimente din ultimii ani a fost de a permite înlocuirea celulelor beta (celulele efective producătoare de insulină din zona insulei) cu ajutorul celulelor stem embrionare sau a celulelor progenitoare adulte. În mod ideal, aceste celule ar trebui să fie întotdeauna disponibile în cantități mari și să producă hormon în corpul pacientului pe termen lung, fără imunosupresie. Cu toate acestea, rezultatele acestei lucrări au fost îngrijorătoare. În încercările de a diferenția celulele stem embrionare în tipuri de celule asemănătoare beta, randamentul este doar sub unu până la trei procente. Dar chiar dacă s-ar obține un randament mai bun, multe întrebări rămân încă fără răspuns: Sunt celulele funcționale și dacă da, cât timp? Unde trebuie implantate celulele și în ce formă? În cele din urmă, există obiecții etice și îngrijorări cu privire la utilizarea celulelor stem embrionare din cauza inducerii temute a tumorilor.
Transplantul combinat de rinichi-pancreas a devenit o procedură de rutină în chirurgia de transplant, care este asociată cu rezultate pe termen scurt din ce în ce mai bune. Noile tehnici chirurgicale, noile medicamente imunosupresoare și îngrijirea îmbunătățită a medicilor specializați au îmbunătățit semnificativ transplantul și supraviețuirea pacientului în primul an după transplantul combinat de rinichi-pancreas.
Pe baza datelor actuale, transplantul combinat de rinichi-pancreas este în mod clar preferabil singurului transplant de rinichi la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și insuficiență renală - și din cauza timpilor de așteptare reduși semnificativ asociați cu acesta: „Eurotransplant”, cu sediul în Leiden în Olanda și responsabil pentru Medierea organelor în țările europene, preferă organele combinate, cum ar fi rinichi-pancreas. Trebuie menționat aici că în regiunea Eurotransplant este posibilă raportarea pacienților cu diabet de tip 1 și insuficiență renală pentru un transplant combinat de rinichi-pancreas înainte de a începe o procedură de înlocuire a rinichilor (adică dacă rinichii lor sunt încă funcționali) Transplantul de rinichi singur nu este posibil. În mod ideal, atunci poate avea loc un „transplant preventiv”, adică un transplant înainte de a începe terapia de substituție renală. Este mai dificil atunci când este disponibil un donator viu adecvat pentru un pacient cu diabet de tip 1 și insuficiență renală avansată. În fiecare caz individual, trebuie stabilit împreună cu pacientul care strategie este cea mai potrivită.
În opinia noastră, transplantul de pancreas singur și transplantul de celule insulare, care încă produc rezultate nesatisfăcătoare, nu sunt în prezent recomandate ca proceduri de rutină la diabetici de tip 1. În special la pacienții care nu ar avea nevoie de imunosupresie, dacă funcția auto-renală este încă păstrată, imunosupresia care devine necesară cu transplantul poate provoca mai multe daune decât beneficiul obținut prin normalizarea zahărului din sânge.
Cu toate acestea, există speranță că în viitor vor fi disponibile metode care vor permite înlocuirea celulelor producătoare de insulină - fără ca pacienții să fie nevoiți să sufere efectele negative ale imunosupresiei pe termen lung.