Osteoporoza la femeile aflate în postmenopauză între 40 și 65 de ani algoritm pentru ginecolog - Recenzie
rezumat
Introducere
Indicații pentru rambursarea densitometriei osoase conform OPAS
Ginecologii văd zilnic femei în postmenopauză cu vârste cuprinse între 40 și 65 de ani și, prin urmare, se află într-o poziție privilegiată de a promova sănătatea sub toate aspectele. De asemenea, sunt adesea singurii medici de referință pentru femeile din această grupă de vârstă. În Elveția, există recomandări pentru gestionarea osteoporozei, emise de Asociația Elvețiană împotriva Osteoporozei (www.svgo.ch). Cu toate acestea, screening-ul este abia discutat din cauza lipsei de rambursare pentru densitometrie. Acest algoritm (Figura 1) a fost inițial dezvoltat la CHUV pentru atenția medicilor care se pregătesc în secția de ginecologie, astfel încât aceștia să aibă un „fluturaș” care să se potrivească în buzunar. Scopul său este de a ghida ginecologul în depistarea, prevenirea și tratamentul osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză cu vârsta cuprinsă între 40 și 65 de ani. A fost aleasă această grupă de vârstă, deoarece acesta este momentul în care diagnosticul menopauzei se face în mod normal și când se poate lua în considerare terapia hormonală a menopauzei (THM). Beneficiul THM pentru prevenirea osteoporozei nu a fost niciodată pus la îndoială. Prin urmare, acest beneficiu rămâne un element important atunci când se ia decizia de a iniția un THM.
Algoritm de luare a deciziilor pentru screeningul și tratamentul osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză între 40 și 65 de ani
Acest algoritm este simplificat în mod intenționat și, prin urmare, este imperfect. Se dezvoltă în cinci etape, cu scopul de a ghida clinicianul, respectându-i intuiția, raționamentul clinic și abilitățile, printr-un curs logic și progresiv.
Ascultați pacientul
Orice curs de diagnostic și terapeutic începe cu un istoric amănunțit și un examen clinic, pentru a evidenția principalii factori de risc pentru osteoporoză.
Este necesar să se ia în considerare în special: 3
stil de viață: subponderal (IMC 2), fumat activ, consum de alcool> 3 unități pe zi, sedentarism;
antecedente familiale pozitive pentru fracturi de fragilitate (în special fracturi de șold la părinți) sau antecedente personale de fracturi de fragilitate;
cauze endocrine: menopauză înainte de 45 de ani, diabet, hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing;
diverse cauze: poliartrită reumatoidă, HIV, malabsorbție, imobilizare prelungită;
utilizarea anumitor medicamente: corticosteroizi sistemici (prednison ≥ 2,5 mg/zi ≥ 3 luni), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), inhibitori ai pompei de protoni, inhibitori ai aromatazei, antiepileptici, tenofovir (antiretroviral).
Prezența acestor factori de risc face posibilă identificarea unei populații cu risc de osteoporoză și, prin urmare, de fractură osteoporotică majoră. Acest risc poate fi cuantificat pentru următorii zece ani utilizând software-ul FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=fr). Este important de reținut că FRAX poate fi calculat în absența unei măsurători a densității osoase. Rezultatul dat de FRAX trebuie întotdeauna să fie calificat prin judecată clinică, deoarece răspunsurile la întrebări sunt dihotomice fără posibilitatea ponderării factorului de risc (de exemplu, fumatul activ da/nu). 4
Interpretează fraxul și finalizează investigațiile
Un risc de fractură osteoporotică majoră pe parcursul a zece ani 5 și prin morfometrie vertebrală (VFA, Vertebral Fracture Assessment), în căutarea unor posibile fracturi vertebrale, care în majoritatea cazurilor sunt necunoscute. 6 Rețineți că DXA nu poate fi rambursat (prețul orientativ este de aproximativ 100 CHF; tabelul 1). Pragul de risc de 10% pe parcursul a zece ani este arbitrar, dar a fost ales pe baza criteriilor de cost/eficacitate. Pe de o parte, niciun studiu economic nu a arătat un beneficiu în tratarea osteoporozei atunci când riscul de fractură este mai mic de 20% (sau chiar 15% dacă prețul tratamentului este mai mic); 7 Pe de altă parte, 10% corespunde riscului mediu al unei femei europene în vârstă de 60-65 de ani cu antecedente de fractură de fragilitate. 8 Rezultatele acestor examinări suplimentare de către DXA pot fi apoi încorporate în calculul riscului conform FRAX.