Osteoporoza nu cruță bărbații

Johann D. Rings, Leverkusen, Herbert Faber, Leverkusen și Parvis Farahmand, Giessen

Majoritatea medicilor din Germania consideră că osteoporoza este o boală tipică a femeilor. Cu toate acestea, la nivel mondial, osteoporoza masculină este recunoscută ca o problemă de sănătate din ce în ce mai semnificativă. Pentru Germania, studiile epidemiologice au arătat că aproximativ 20% din 7,5 milioane de cazuri de osteoporoză din populație afectează bărbații cu vârsta peste 50 de ani. Cu toate acestea, dintre acești 1,3 milioane de bărbați suspectați, o mare parte rămâne nediagnosticată și netratată. Pentru mulți medici rezidenți, un caz de osteoporoză masculină în propria practică rămâne ceva neobișnuit. Acest diagnostic este prea rar luat în considerare și, în puținele cazuri diagnosticate, clarificarea cauzală rămâne de obicei incompletă, astfel încât tratamentul nu este rareori inconsecvent sau chiar incorect.
Terapie medicamentoasă 2017; 35: 169-72.

Prevalența osteoporozei la bărbați

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) numără osteoporoza (Fig. 1) la cele mai importante zece boli cronice ale omenirii. Încă din 1996, studiul european asupra osteoporozei vertebrale a arătat că, cu o prevalență de 12%, bărbații sunt cu greu inferiori femeilor aflate în postmenopauză în ceea ce privește frecvența fracturilor vertebrale [9]. Cel puțin 30% din fracturile femurale tipice proximale la bătrânețe afectează bărbații [5], deși această rată mai mică se datorează într-o măsură considerabilă speranței de viață mai scăzute a bărbaților.

Fig. 1. Bărbat în vârstă de 68 de ani: habitus tipic în osteoporoza secundară manifestă datorită hipogonadismului netratat pe termen lung Foto: Prof. Dr. med. Johann D. Rings Foto: Prof. Dr. med. Johann D. Rings]

Prima extrapolare majoră bazată pe datele asigurărilor de sănătate privind prevalența osteoporozei în Germania a constatat o proporție de 20% bărbați în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani [7]. Studiul BEST (Bone Evaluation Study), un sondaj cu un design similar din 2006 până în 2009, a produs date similare cu o prevalență a osteoporozei masculine de 6% în grupa de vârstă ≥ 50 de ani și 15% la pacienții ≥ 75 de ani [ 6].

Patogenie

Osteoporoza este definită ca un risc crescut de fracturi, adică apariția fracturilor osoase cu traume mici sau inadecvate ca urmare a rezistenței osoase reduse datorită pierderii de masă și/sau de calitate.

Se aplică ambelor sexe că această pierdere de substanță și, eventual, și arhitectura internă se poate manifesta diferit mai devreme sau mai târziu, în principal datorită factorilor multifactoriale [15]. Criteriile decisive pentru deficitul în momentul diagnosticului sunt așa-numita masă osoasă de vârf atinsă în a treia decadă de viață și dinamica ratelor de pierdere ulterioare. Ambele componente sunt influențate de factori genetico-familiali. În plus, acestea sunt afectate negativ de un număr mare de factori de risc posibili ai stilului de viață (inclusiv exerciții fizice, dietă, alimente de lux) sau de boli și medicamente cu efecte negative asupra metabolismului fosfatului de calciu sau a proceselor de remodelare osoasă. Ca a treia componentă, există aspecte ale îmbătrânirii, cum ar fi pierderea hormonilor sexuali, pierderea mușchilor, riscul de cădere, dar și o scădere a absorbției de calciu enteral și a capacității de sinteză cutanată a vitaminei D [1, 14].

diagnostic

Simptomele cheie/indicațiile posibilei prezențe a osteoporozei sunt, de cele mai multe ori, plângeri neclare ale spatelui, scăderea dimensiunii, înclinare a spatelui, reducerea suspectată a sării de calciu în raze X sau fracturi frecvente fără traume adecvate.

În tabelul 1 sunt enumerați cei mai importanți pași în diagnosticul osteoporozei la bărbați.

Tab. 1. Etape de diagnostic pentru osteoporoză suspectată la bărbați

Dacă există o suspiciune, diagnosticul se pune, ca și în cazul femeilor, prin anamneză și examinare fizică, osteodensitometrie cu tehnologie duală de absorbție cu raze X (DXA) și, eventual, cu raze X ale coloanei vertebrale. O selecție relativ mică a parametrilor de laborator din sânge și urină este utilizată pentru a exclude perturbările metabolismului calciului (Ca) -fosfatului (P) și, dacă este necesar, pentru a descoperi cauzele care stau la baza osteoporozei secundare [14, 15]. Și la bărbați, parametrii metabolismului Ca-P ar trebui să fie în limitele normale. Abaterile semnificative vorbesc împotriva existenței „osteoporozei simple”. De exemplu, hipercalcemia, hipofosfatemia și nivelurile crescute sau scăzute de fosfatază alcalină (AP) trebuie stabilite în continuare etiologic. Bărbații ar trebui să fie căutați pentru osteoporoză secundară mai atent decât femeile.

Când luați anamneza, este deosebit de important să întrebați cu atenție despre factorii de risc, bolile anterioare și medicamentele [13]. În osteoporoza masculină, proporția osteoporozei secundare este evaluată la aproximativ 50% [14, 15], iar într-o prezentare generală actuală la 30 până la 60% [8]. O analiză proprie mai recentă a 1056 de bărbați din centrul nostru cu densitate osoasă redusă la momentul primei prezentări osteologice a arătat chiar o proporție de 70% cu cel puțin un factor de risc în sensul osteoporozei secundare. Pacienții cu fractură au avut în medie mai mulți factori de risc decât pacienții fără fracturi osteoporotice [3]. De asemenea, este remarcabil în studiul nostru că mai mult de 50% dintre pacienții cu fractură au fost mai mici de 60 de ani. Cu un diagnostic atent, aproximativ 50% din osteoporozele secundare pot fi clasificate drept polietiologice, adică se găsesc doi sau mai mulți factori de risc relevanți [1, 13].

Un obiectiv important este diagnosticul osteoporozei cât mai curând posibil - înainte de prima fractură și durere. Deoarece screening-ul cuprinzător prin intermediul măsurării densității osoase nu este nici sensibil, nici practicabil, acest lucru poate fi realizat numai prin înregistrarea sistematică a factorilor de risc de osteoporoză, utilizând cel mai bine un chestionar structurat. Testul de risc al osteoporozei ORT-27 dezvoltat de noi cuprinde 27 de întrebări specifice pentru osteoporoză la bărbați [3, 17].

Opțiuni terapeutice

În cazul aprobărilor vechi pentru medicamente pentru osteoporoză, nu s-au făcut restricții de gen, astfel încât în Germania substanțe precum calciu, vitamina D, alfacalcidol, fluor și calcitonină au fost, de asemenea, utilizate în general la bărbații cu osteoporoză. Cu toate aprobările recente care trebuiau să îndeplinească cerințele medicinei bazate pe dovezi, studiile cruciale au fost efectuate la femeile aflate în postmenopauză, astfel încât terapiile respective au fost inițial aprobate doar pentru această indicație. Deși aprobarea pentru alfacalcidol, „promedicamentul” hormonului D calcitriol, nu a fost limitată la femei, am publicat pentru prima dată date pozitive la pacienții de sex masculin pe baza rezultatelor unui studiu de doi ani pe 214 de bărbați (alfacalcidol la bărbați, studiu AIM) [12] ].

Unele subgrupuri masculine ar putea fi analizate din studii privind tratamentul osteoporozei induse de glucocorticoizi. Aceste rezultate au arătat că, de exemplu, acidul bifosfonați alendronic și acidul risedronic pot obține efecte terapeutice similare la bărbați ca la femei. Cu o întârziere de câțiva ani, „studii masculine” pure au fost apoi prezentate pentru toți agenții terapeutici importanți.

Dintre substanțele clasificate A în liniile directoare pentru osteoporoză postmenopauză, acidul alendronic, acidul risedronic, teriparatida și în cele din urmă acidul zoledronic au fost aprobate și pentru bărbați în ordine. Pentru acidul ibandronic, nu există date terapeutice suficiente colectate la bărbați pentru aprobare [14].

masa 2 rezumă cele mai importante aspecte ale terapiei la bărbați. Ca și în cazul osteoporozei postmenopauză, strategia terapeutică pentru bărbați include inițial terapia de bază (sfaturi individuale privind factorul de risc privind exercițiile fizice, dieta, substituția calciului/vitaminei D, reducerea produselor de lux), terapia durerii și terapiile medicamentoase specifice pentru a reduce defalcarea osoasă și, astfel, creșterea defalcării sau stimularea creșterii osoase (filă. 2). În unele forme secundare de osteoporoză, terapiile legate de patogenie pot fi, de asemenea, utilizate pentru a întări boala (de exemplu, androgeni în hipogonadism). Decizia privind terapia cu androgen trebuie să se bazeze nu numai pe parametrii de laborator, ci și pe simptomele clinice și pe dorințele pacientului. Pacienții corespondenți ar trebui să primească, de asemenea, îngrijiri urologice/andrologice.

Tab. 2. Blocuri pentru un concept individual de terapie pentru bărbații cu osteoporoză

1. Terapia cauzală

În osteoporoză secundară (de exemplu, terapia cu androgeni, opriți terapia cu cortizon ?, intervenția chirurgicală pentru hiperparatiroidismul primar)

2. Terapia de bază

Sfaturi cu privire la nutriție, exerciții fizice, reducerea factorului de risc, suplimente de calciu/vitamina D.

3. Gestionarea durerii

Kinetoterapie, analgezice periferice sau centrale

4. Terapia anabolizantă

5. Terapia antiresorptivă

Alfacalcidol, acid alendronic, acid risedronic, acid zoledronic, denosumab

6. Combinații

Anabol + antiresorptiv (paralel, ciclic-intermitent)

Bifosfonați

Între timp, bifosfonații sunt cei mai frecvent prescriși pentru bărbații cu osteoporoză la nivel mondial, în special terapiile orale, săptămânale cu acid alendronic și acid risedronic, precum și administrarea intravenoasă (IV) de 5 mg acid zoledronic o dată pe an. Eficacitatea este deosebit de bine documentată la bărbați. Acesta din urmă este recomandat în special dacă există o conformitate scăzută a terapiei orale sau dacă există intoleranță gastro-intestinală la bifosfonații orali.

Denosumab

Denosumab, primul anticorp monoclonal în terapia osteoporozei cu efect antiresorptiv și mai puternic, a fost aprobat, de asemenea, în primul rând pentru bărbații cu risc crescut de osteoporoză în terapia hormonal-ablativă pentru carcinomul prostatei [16]. O aprobare extinsă pentru denosumab pentru toate formele de osteoporoză masculină a fost posibilă datorită datelor clar pozitive ale studiului ADAMO [10].

Teriparatid

Teriparatida osteoanabolică trebuie utilizată și la bărbații cu osteoporoză severă cu fracturi vertebrale sau în caz de eșec al tratamentelor anterioare.

Ranelat de stronțiu

Ranelatul de stronțiu de preparare de rezervă a fost până acum o altă opțiune pentru terapia cu osteoporoză adaptată individual, datorită mecanismului său special de acțiune. Mai ales după întreruperea tratamentului cu bifosfonați, care a fost limitată la trei până la cinci ani, această substanță a fost o alternativă dacă riscul de fracturi a persistat. Studiul CASIMO a arătat pentru prima dată că efectele asupra valorilor densității furunculului la nivelul coloanei lombare și femurului proximal corespund cu cele din osteoporoză postmenopauză [11]. După confirmarea suplimentară de către un alt studiu, ranelatul de stronțiu a fost aprobat pentru bărbații cu risc crescut de fracturi. Cu toate acestea, conform EMA din 2013, bărbații cu riscuri cardiovasculare relevante din punct de vedere clinic ar trebui excluși. În martie 2017, producătorul Servier a anunțat că compania va înceta comercializarea ranelatului de stronțiu la nivel mondial din august 2017 [18].

Concluzie

Osteoporoza masculină cuprinde acum aproximativ 20% din populația noastră totală de pacienți cu osteoporoză în clinici și secții ambulatorii. Diagnosticul necesită o atenție sporită, deoarece aproximativ 50% din cazurile de osteoporoză secundară au un profil de risc polietiologic adesea foarte larg.
În plus față de terapia de bază cu calciu/vitamina D, cei doi bifosfonați orali acid alendronic și acid risedronic (generice originale și multiple) sunt aprobate pentru bărbați.
Terapia intravenoasă o dată pe an cu bifosfonați cu acid zoledronic și, în special, denosumab 60 mg la fiecare șase luni, poate fi prescrisă subcutanat ca alte substanțe antiresorptive care trebuie utilizate parenteral.
Ca terapie pur osteoanabolică, peptida teriparatidă a hormonului paratiroidian 1-34 este aprobată pentru tratamentul cazurilor de osteoporoză masculină.
După mulți ani de discriminare împotriva bărbaților, o gamă largă de substanțe specifice extrem de eficiente care intervin în remodelarea oaselor sunt acum disponibile pe lângă terapia de bază și durerea [2].

Prof. Dr. Inele Johann Diederich este director al Centrului de Osteoporoză din Germania de Vest (WOZ) și conduce secția ambulatorie de osteoporoză. Este specialist în medicină internă, geriatrie, reumatologie și kinetoterapie. Obiectivul său științific și medical a fost de mulți ani asupra tulburărilor scheletice metabolice și endocrinologice. A publicat peste 800 de publicații, cărți și capitole pe această temă.

Declarație privind conflictul de interese

JDR susține că a primit taxe de consultanță științifică de la Amgen SUA și LEO Pharma, Danemarca.

HF afirmă că nu există conflicte de interese.

PF susține că a primit taxe de la Lilly și Amgen pentru angajamente.

literatură

1. PR ebeling. Osteoporoza la bărbați. N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.

2. Fahramand P, Spiegel R, Rings JD. Osteoporoza masculină. Z Reumatol 2016; 75: 459-65.

3. Farahmand P, Hermes S, inele JD. Profilul factorului de risc la bărbații cu osteoporoză: o analiză a 1056 de cazuri proprii. Osteologie 2008; 17: A31.

4. Fink HA, Ewing SK, Ensrud KB, Barrett-Connor E, și colab. Asocierea deficitului de testosteron și estradiol cu osteoporoză și pierderea osoasă rapidă la bărbații în vârstă. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3908-15.

5. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Proiecții la nivel mondial pentru fractura de șold. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13.

6. Hadji P, Klein S, Gothe H, Häussler B și colab. Epidemiologia osteoporozei - Studiul de evaluare a oaselor (BEST): o analiză a datelor de rutină privind asigurările de sănătate. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 52-7.

7. Häussler B, Gothe H, Göl D, Glaeske G și colab. Epidemiologie, tratament și costuri ale osteoporozei în Germania - Studiul BoneEVA. Osteoporos Int 2007; 18: 77-84.

8. Hudec SM, Camacho PM. Cauze secundare ale osteoporozei. Endocr Pract 2013; 19: 120-8.

9. O ‘Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C și colab. Prevalența deformării vertebrale la bărbații și femeile europene: Studiul european asupra osteoporozei vertebrale. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.

10. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Chapurlat R și colab. Un studiu randomizat, controlat cu placebo, al efectelor denosumab pentru tratamentul bărbaților cu densitate minerală osoasă scăzută. J Clin Endocrin Metab 2012; 97: 3161-9.

11. Inele JD, Dorst A, Farahmand P. Eficacitatea ranelatului de stronțiu asupra densității minerale osoase la bărbații cu osteoporoză. Research Research 2010; 60: 267-72.

12. Inele JD, Farahmand P, Schacht E. Alfacalcidol la bărbații cu osteoporoză: un studiu prospectiv, observațional, pe 214 de pacienți. Rheumatol Int 2013; 33: 637-43.

13. Inele JD. Osteoporoza la bărbați. În: Hosking DJ, Rings JD (Ed.). Tratamentul bolii osoase metabolice. Strategia de management și terapia medicamentoasă. Londra: Martin Dunitz, 2000.

14. Inele JD. Osteoporoza la bărbați. Medicographia 2010; 32: 71-78.

15. Inele JD. Tratamentul osteoporozei la bărbați. J Mens Health Gend 2007; 4: 326-33.

16. Smith MR, Saad F, Egerdie B, Szwedowski M, și colab. Efectele denosumabului asupra densității minerale osoase la bărbații care primesc terapie privativă de androgen pentru cancerul de prostată. J Urol 2009; 182: 2670-5.

Prof. Dr. med. Johann D. Rings, Director al Centrului de Osteoporoză din Germania de Vest (WOZ) la Clinica Medicală 4, Clinica Leverkusen, Spitalul Academic de Predare al Universității din Köln, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen, e-mail: [email protected] Dr. Herbert Faber, Clinica medicală 4, Clinica Leverkusen, Spitalul didactic academic al Universității din Köln, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen Dr. Parvis Farahmand, Clinica Medicală II, Nefrologie și Transplant renal, Spitalul Universitar Giessen și Marburg GmbH, locația Giessen, Klinikstrasse 33, 35392 Giessen

Bărbații nu sunt scutiți de osteoporoză

Majoritatea medicilor din Germania încă judecă greșit osteoporoza ca fiind o boală tipică feminină. Cu toate acestea, osteoporoza omului la nivel mondial este clasificată ca o problemă de sănătate în creștere, iar pentru Germania, sondajele epidemiologice arată că aproximativ 20% din cele 7,5 milioane de cazuri de osteoporoză la persoanele cu vârsta peste cincizeci afectează bărbații. Cu toate acestea, din acești 1,3 milioane de bărbați, o mare parte nu este diagnosticată și nu este tratată. Pentru mulți practicieni, un caz masculin de osteoporoză rămâne neobișnuit. Diagnosticul de osteoporoză este rar luat în considerare. În puținele cazuri diagnosticate, clarificarea cauzală rămâne frecvent incompletă și tratamentul este adesea inconsecvent.

Cuvinte cheie: Osteoporoză, bărbați, management practic, opțiuni terapeutice