Osteosinteza unghiilor intramedulare - indicație, tehnică, progres sensibil () SpringerLink
Osteosinteza fixării unghiilor: indicații, tehnică, progres practic
rezumat
Abstract
Ideea de a trata fracturile de cap humeral dislocate cu unghii anterograde nu este nouă [11]. Cu toate acestea, recent a stârnit un interes tot mai mare - nu numai în clinica noastră - și a experimentat implementarea clinică practică [1, 2, 5, 10]. Am acumulat experiență cu unghia Seidel în urmă cu mai bine de 10 ani în Clinica pentru chirurgia traumei din Nürnberg și am dezvoltat rezerve considerabile cu privire la mașina de spălat cu capac și efectul acesteia asupra spațiului subacromial. O pistă de dezvoltare ulterioară în compania noastră se întoarce la sugestiile lui D. Cole [3], Orlando, SUA, care în cadrul Masterclass-Symposium din Manchester 1998, conceptul său de fixare anterioară a Neer-III- și într-o măsură limitată a dislocat și Neer-IV - și fracturile Neer V cu unghia dreaptă humerală (AIM-Nail ®, DePuy) pe care a inaugurat-o. Vedem cea mai esențială contribuție a propunerii sale
în stabilitatea unghiulară a celui mai cranian șurub de blocare pentru fixarea capului humeral și
în punctul de intrare pentru un cui drept la vârful cranian al calotei.
Acesta din urmă creează un inel osos, cu ajutorul căruia partea craniană a unghiei participă la fixarea capului humeral. Aici conceptul său de fixare diferă semnificativ de cel cu un cui curbat, pentru care se recomandă punctul de intrare la granița dintre tuberozitatea mai mare și capul humeral. Am urmat sugestiile lui Cole [3] și am obținut rezultate pozitive. Cu toate acestea, în cei aproximativ 3 ani de experiență cu unghia AIM, unele puncte de critică s-au cristalizat asupra acestui implant. La rândul lor, acestea reprezintă baza conceptuală pentru dezvoltarea sistemului Tagon-PH-Nagel [12].
Concept de bază pentru fixarea intramedulară anterioară a fracturilor de cap humeral
Unghia dreaptă ca suport central al forței, care își aduce propria contribuție la fixarea capului prin ancorarea capacului capului la capătul superior al unghiei în zona orificiului de intrare
Fracturile cu un fragment de craniu rupt sunt excluse ca o indicație.
Unghie standard scurtă (150 mm) pentru fracturi de cap pure
Un cui scurt permite blocarea distală simplă, ghidată de țintă, în zona arborelui humeral. Acest punct de blocare este, desigur, la capătul cranian al arborelui humeral și împiedică ceva care este văzut ca potențial obstructiv pentru vindecarea fracturii subcapitale: legănarea unghiei în fluturașul arborelui superior. Zona de fractură subcapitală este astfel transfixată. Schimbarea de la blocarea distală a unui cui lung la blocarea relativ proximală a unui cui scurt ne oferă, așadar, un avantaj operațional și biomecanic.
Capetele mari cu șurub de blocare standard pot provoca afectarea subacromială în timpul răpirii/ridicării și iritații suplimentare în timpul rotației humerale. Șuruburile care fixează capul humeral (șuruburi de fixare) au, prin urmare, un nou tip de proiectare a capului șurubului care, datorită contracurării extinse a capului șurubului, nu mai dă naștere la dezvoltarea unui sindrom de impingement.
Stabilitatea unghiulară și de alunecare a șuruburilor de fixare este obținută deoarece găurile unghiilor au un filet corespunzător. Acest lucru asigură că până la 4 șuruburi de fixare sunt implicate în mod egal în fixarea unghiulară stabilă a capului humeral și nu doar la cel mai cranian șurub, ca în cazul cuiului AIM. Șuruburile au un mic joc unghiular rămas de aproximativ 1,5 °.
Poziționarea șuruburilor de fixare este „anatomic corectă”. Aceasta înseamnă că
bicipita sulcus nu este afectată dacă șuruburile sunt așezate corect și
șuruburile intră în capul humeral la cele 3 porțiuni principale ale tuberozității fără vascularizare:
în zona de inserție craniolaterală a tendonului supraspinatus,
în zona de inserție dorsolaterală pentru tendoanele infraspinatus și teres minor și
în tuberozitatea mai mică, locul de inserție al mușchiului subscapular.
Un studiu anatomic anterior a arătat că punctele de inserție menționate sunt distribuite la diferite poziții de înălțime. O distribuție regulată a găurilor unghiilor de la cranian la caudal poate fi, prin urmare, atribuită acestor puncte de intrare. Cu toate acestea, acest lucru are ca rezultat și necesitatea unei versiuni stânga și dreaptă a unghiei.
O versiune lungă completează sistemul pentru următoarele indicații:
Fracturi combinate (capul și arborele humeral),
fracturi patologice de humerus (fixare paliativă).
Șuruburile de fixare pot fi utilizate în 2 moduri diferite pentru fixarea tuberculilor deplasați:
Ele fixează în mod direct fragmentul de tubercul coerent respectiv.
Ei fixează indirect un fragment de tubercul osteoporotic „sfărâmat” inconsistent, formând o oprire stabilă pentru o sutură a centurii de tensiune prin porțiunea asociată a manșetei rotatorilor.
Această neutralizare a forțelor de întindere oferă tuberculului posibilitatea de a se reintegra în os. Ne referim la această tehnică drept metoda „funie-peste-boră”, bazată pe fixarea liberă a unei nave de peretele cheiului (Fig. 1).
Situație „roată-peste-boră” în port, prototip pentru metoda „rouă-peste-boră” a cusăturii centurii de tensiune în jurul capului șurubului de fixare
Pacient și crearea unui studiu prospectiv
Din februarie 2000 până în ianuarie 2003, acest sistem de unghii a fost utilizat de 197 de ori în clinica noastră și numai pentru fracturi deplasate semnificativ. Pentru a permite acestei aplicații să se desfășoare sub cel mai bun control posibil și astfel să se ajungă la o evaluare critică a valorii acestei proceduri, a fost prevăzută o examinare clinică completă de urmărire a tuturor pacienților după 3, 6 și, în cele din urmă, 12 luni. Scorul constant [4] al părții operate și a celei opuse neoperate (maxim 100 de puncte), precum și coeficientul ambelor (procentul restaurării funcționale a funcției umărului, maxim 100%) au fost determinate la fiecare examinare de urmărire.
Așa cum era de așteptat cu structura de vârstă a populației noastre de pacienți, unii pacienți au murit înainte de examinările ulterioare (= 9). La unii pacienți (= 11), procedura a fost abandonată fie intraoperator, fie postoperator timpuriu în favoarea unei înlocuiri hemiprotetice, o dată din cauza unei infecții profunde postoperatorii. Un număr mare de pacienți fie au evitat în mod deliberat efortul unei vizite repetate la clinică, fie au rămas indisponibili pentru noi, deoarece și-au schimbat locul de reședință (= 63). În ianuarie 2003, 21 de pacienți nu au ajuns încă la urmărirea primelor 3 luni. Conform acestui fapt, 93 de pacienți ar putea fi incluși în studiul de urmărire (47,2%). Dintre acești 93 de pacienți, 73 au fost femei și 21 au fost bărbați. Vârsta medie a tuturor pacienților a fost de 68,1 ani, femeile de 71,2 ani și bărbații de 58,8 ani. 77% dintre fracturi au prezentat grade mai ridicate de fragmentare a capului humeral (Tabelul 1). De asemenea, am numărat fracturile combinate ale capului și arborelui humeral (= 8).
Rezultate
93 de pacienți au ajuns la examenul de urmărire de 3 luni, care a rezultat într-un scor mediu constant de 58,7 puncte (deviație standard ± 16,9). 75 de pacienți au ajuns la examenul de urmărire de 6 luni, cu un scor mediu constant de 70,7 puncte (deviație standard ± 16,2). După 12 luni, Scorul mediu constant a fost de 79,5 puncte la 55 de pacienți (deviație standard ± 17,0).
Deoarece puterea și mobilitatea umărului scad din punct de vedere fiziologic odată cu înaintarea în vârstă, este logic să se coreleze CSOS-ul Scorului constant obținut cu cel al CSGS din partea opusă neoperată. Cocientul CSOS/CSGS = X/100 oferă o valoare procentuală ca măsură a restaurării funcționale a umărului operat. În medie, această valoare a fost de 68,6% după 3 luni, 78,8% după 6 luni și 87% după 12 luni.
Colapsul secundar al constructului de fixare a avut loc la 2 pacienți (2,2%). A urmat înlocuirea hemiprotetică secundară a capului humeral. La 4 pacienți a existat o detașare secundară a unor părți cu tuberozitate mai mare, care nu a putut fi corectată în 3 cazuri (3,2%) și a condus la insuficiența permanentă a manșetei rotatorilor. Într-un caz a apărut o infecție fistuloasă superficială, care a fost corectată prin excizie. Într-un caz, lipsa activității de exercițiu din partea pacientului a dus la o punte cicatricială care restricționează mișcarea între orificiul de intrare și manșeta rotatorului. Acest lucru a fost întrerupt în timpul unei artroscopii de revizuire.
La 20 de pacienți (21,5%) șuruburile sau unghiile proeminente au provocat iritații dureroase și restricții de mișcare persistente, care au necesitat îndepărtarea șuruburilor individuale la 8 pacienți și îndepărtarea totală a implanturilor la 12 pacienți. Artroscopia, care a precedat întotdeauna îndepărtarea metalului, a arătat, în unele cazuri, distrugerea gravă a brazdei cartilajului glenoid datorită acțiunii directe a vârfurilor șuruburilor proeminente. Afectarea cartilajului a fost însoțită de modificări inflamatorii în sinoviu. Artroliza artroscopică și sinovectomia parțială prin vaporizare, efectuate împreună cu îndepărtarea metalului, au condus în 5 cazuri la necroza parțială a capului humeral, care într-un caz a avut o amploare relevantă din punct de vedere radiologic.
După îndepărtarea metalului, durerea s-a calmat întotdeauna și funcția sa îmbunătățit, deși la un nivel inferior. În medie, iritația cauzată de proeminența implantului a dus la o reducere a recuperării funcționale de 33% față de media realizată de 93,5% în cazurile fără proeminență a implantului (Fig. 2). Acesta din urmă a fost cazul la 2/3 din cei 55 de pacienți cu o urmărire de 1 an.
Recuperarea funcțională medie a părții operate comparativ cu partea neoperată în procente, diferențiată între pacienții cu și fără proeminență a implantului
discuţie
Fixarea fracturilor de cap humeral cu sistemul de unghii Targon PH a deschis cu siguranță posibilități noi și plăcute, în special pentru pacienții vârstnici cu un grad ridicat de osteoporoză. Numeroase fracturi ale capului humeral dislocat cu 4 segmente au fost tratate într-o manieră stabilă, mobilizate devreme și au realizat o restaurare funcțională aproape completă (Fig. 3, Fig. 4). Aspectele pozitive sunt exprimate și în unele publicații de către alți utilizatori [6, 9]. Acum este necesar să subliniem potențialul de complicații în acest sistem, pentru a evita entuziasmul orb.
Documentația de progres (a - f) o fractură cu 3 segmente Neer IV (tip afectat de valgus) cu un fragment dislocat de tuberozitate mai mare (A) la un pacient în vârstă de 77 de ani cu osteoporoză: după deschiderea bursei subacromiale, fragmentul craniului expus (), Fixarea părții craniene a tuberozității mai mari cu un șurub de întârziere suplimentar și sutura centurii de tensiune (c), creșterea durerii în cursul programului de exerciții postoperatorii, luxația craniană secundară a părții superioare a tuberozității mai mari în imaginea de control cu raze X (d), Revizuirea și refixarea tendonului supraspinatus cu metoda „rouă-peste-boră” (e), Model de vindecare la examinarea de urmărire de 12 luni (f), Starea funcțională după 1 an cu un scor constant de 96 de puncte (g - l)
Fractura segmentului Neer IV/V 4 dreapta (anunț) un pacient în vârstă de 77 de ani cu osteoporoză semnificativă (A), CT: luxația craniană a tuberculului mai mare divizat și luxația medială a tuberozității mai mici (), Fixare cu cui Targon-PH, suplimentar 2 șuruburi suplimentare în zona capului (c), Vindecare după 12 luni (d), Starea funcțională după 1 an cu un scor constant de 83 de puncte, dar o recuperare de 98% comparativ cu celelalte părți (ou)
Iritația cauzată de implanturile proeminente (cuie sau șuruburi) a fost aparent cel mai important risc specific de complicații din seria noastră, așa cum a fost folosit aici. Acest risc nu este neapărat asociat cu implantul, deoarece alți utilizatori ai sistemului de unghii nu au raportat deteriorarea șurubului glenoidului în măsura în care am observat [6, 9]. Mai degrabă, această complicație este în primul rând rezultatul regimului chirurgical local inițial, care a avut în vedere conducerea șurubului de fixare până la cartilaj pentru a beneficia de duritatea cortexului subcondral. Cortexul medial a fost întotdeauna forat pentru a permite trecerea vârfului șurubului tocit. Grosimea stratului de cartilaj, care este de fapt de numai 1,5 mm [7], a fost cu siguranță supraestimată. Acest lucru nu a fost practicat de alți utilizatori ai unghiei Targon PH.
Între timp, am corectat regimul chirurgical în acest sens, evităm găurirea cortexului medial și mărim șurubul de fixare atât de scurt încât vârful acestuia se apropie de cortex la un maxim de 1-2 mm. În ce măsură putem face față acestei complicații rămâne de văzut. Cu o medie de 63% recuperare funcțională în cazurile cu această complicație, rezultatul rămâne peste nivelul care poate fi de așteptat cu înlocuirea primară a capului humeral [8].
Abordarea integrată cu deschiderea bursei subacromiale și scindarea tendonului supraspinatus în cursul fibrelor (numai pentru fracturile Neer III, pentru fracturile Neer IV afectate de valg și pentru fracturile Neer V cu 3 segmente) E. Nu există probleme atâta timp cât abordarea este atraumatică și aceste două structuri sunt închise cu grijă din nou cu material de sutură fin la sfârșitul operației. Fracturile dislocate Neer IV/V cu 4 segmente au o manșetă rotatorie ruptă. Această pagubă cere oricum abordarea de integrare.
La fel de important este începerea timpurie a exercițiilor active de mișcare auto-asistată, care fac parte integrantă din această metodă de tratament [12]. Dacă aceste exerciții nu reușesc, există, desigur, riscul unei conexiuni cicatriciale între rana manșetei rotatorului și orificiul de intrare, precum și aderența cicatricială a spațiului subacromial, cum este cazul unui pacient.
Pentru a realiza concepția fixării tuberculilor sfărâmați cu metoda „rouă-peste-boră”, a fost necesară o ușoară modificare a designului original al capului șurubului de fixare. Scopul schimbării a fost de a preveni alunecarea firului cablului de tensiune peste capul șurubului în timpul răpirii/ridicării și rotației. Aceste șuruburi de fixare modificate vor fi disponibile în curând în general. Deoarece cusătura centurii de tensiune este expusă la forțe de tracțiune considerabile în timpul exercițiului activ, contracararea acestei cusături peste capul șurubului de fixare în cuiul blocat este cu siguranță o construcție mai rezistentă decât contracararea în osul osteoporotic în sine. Avantajul acestei tehnici este u. E., de asemenea, prin faptul că cusătura centurii de tensiune poate fi foarte scurtă ca urmare a poziționării șurubului anatomic corecte și, astfel, un "efect de ștergere a parbrizului" este în mare măsură evitat în timpul fazei de exerciții postoperatorii.
Proporția ridicată de rezultate excelente (66% dintre pacienți) cu recuperare aproape completă a funcției (93% din partea opusă) se află, printre altele, în populația predominant de pacienți geriatrici. E. Dovezi ale progresului terapeutic care poate fi probabil crescut prin îmbunătățirea tehnicii chirurgicale.
literatură
Adedapo AO, Ikpeme JO (2001) Rezultatele fixării interne a fracturilor umerale proximale în trei și patru părți cu unghia Polarus. Vătămarea 32: 115-121
Blum J, Hessmann MH, Rommens PM (2003) Tratamentul fracturilor metafizare proximale ale humerusului cu unghii blocate și o lamă spirală - experiență timpurie cu un nou sistem de implantare.
Cole D (1998) Cuiere humerală, sesiunea 3.3. Simpozion Masterclass „Orthopedic Trauma”, Manchester, Marea Britanie
Constant CR, Murley AHG (1987) O metodă clinică de evaluare funcțională a umărului. Clin Orthop 214: 160-164
Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M și colab. (2002) Un nouveau clou verrouillé pour les fractures proximales de l’humérus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88: 62-67
Eisele R, Kinzl L (2002) Nailing of fractures articular and extra-articular of the head of the humerus. Osteo Trauma Care 10: 1-4
Hodler J, Loredo RA, Longo C, Trudell D, Yu JS, Resnick D (1995) Evaluarea grosimii cartilajului articular al capului humeral: corelație RM-anatomică în cadavre. Am J Radiol 165: 615-6120
Jerosch J, Heisel J (2002) artroplastie de umăr. Steinkopff, Darmstadt
Linhart W, Großterlinden L, Hassunizadeh B, Janssen A, Sommerfeldt DW, Rueger JM (2002) O nouă abordare a tratamentului operativ al fracturilor humerale proximale: cuie intramedulară cu șuruburi de blocare cu unghi fix. Osteo Trauma Care 10: 80-82
Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS (2001) Fixarea fracturilor proximale humerale cu unghia Polarus. J Shoulder Elbow Surg 10: 7-10
Seidel H (1989) Cuie de blocare humerală: un raport preliminar. Ortopedie 12: 219-226
Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B (2003) Fixarea fracturilor de cap humeral cu cuie anterogradă intramedulară. Zentralbl Chir 128: 6-11