Pacienții după plasarea stentului Ce trebuie să aibă grijă
Fermier, Timm; Hamm, Christian
În plus față de terapia antiplachetară, controlul strict al factorilor de risc cardiovascular este de o mare importanță în prevenirea sau încetinirea progresiei CHD.
Boala coronariană (CHD) este cea mai importantă boală cardiovasculară din țările industrializate occidentale. Sindromul coronarian acut (SCA) și bolile cardiace ischemice cronice sunt cele mai frecvente două cauze de deces în Germania.
Angiografia coronariană și intervenția coronariană percutană (PCI) sunt stabilite ferm în diagnosticul și terapia CAD și ACS stabile.
În majoritatea intervențiilor, PCI include implantarea unui stent (2013: 88 la sută), prin care sunt preferate acum vasele acoperite cu medicamente (2013: 79 la sută, 2012: 68 la sută), potrivit German Heart Report 2014 privind situația aprovizionării pentru sistemul cardiovascular -Pacienții din Germania.
Datorită re-endotelializării întârziate, stentul implantat reprezintă inițial un corp străin trombogen, motiv pentru care terapia cu inhibare a trombocitelor joacă un rol esențial. Cu o inhibare adecvată a trombocitelor, rata trombozei stentului care pune viața în pericol pe baza terapiei antiplachetare după implantarea stentului - atât în SCA cât și în CHD stabilă - este reprezentată de acidul acetilsalicilic (ASA) (1). Deoarece CHD este o boală cronică, ASA ar trebui luată pe viață. Doza zilnică este de 100 mg. Dozele mai mari (> 300 mg) nu conduc la o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare, dar cresc riscul de sângerare.
După implantarea stentului, pe lângă ASA trebuie administrat un așa-numit inhibitor P2Y12. Acestea blochează receptorul P2Y12-ADP pe trombocite reversibil sau ireversibil și astfel inhibă în mod eficient agregarea (2). Până acum câțiva ani, clopidogrelul avea un monopol în acest sens. În Germania, Prasugrel a fost aprobat pentru ACS din aprilie 2009 și Ticagrelo r din ianuarie 2011.
Combinația ASA cu clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor este cunoscută și sub numele de terapie antiplachetară dublă (DAPT) (Tabelul 1). Cât timp trebuie efectuat DAPT și care inhibitor P2Y12 este utilizat depinde în esență de doi factori:
- ACS sau CHD stabil
- Stent din metal gol (neacoperit/BMS) sau stent de eluare a medicamentului (acoperit/DES)
Pacienții cu SCA prezintă o activare crescută a trombocitelor, un comportament crescut de adeziune a trombocitelor. Mai mult, riscul de evenimente ischemice reînnoite este crescut. Prin urmare, aici trebuie efectuat întotdeauna un DAPT timp de douăsprezece luni (Tabelul 2). Aceasta afectează și pacienții cu BMS (3, 4).
Atunci când alegeți care dintre cei trei antagoniști ai receptorilor P2Y12 disponibili trebuie adăugați la ASA, o inhibare a trombocitelor eficientă maximă trebuie cântărită în raport cu riscul de sângerare. Pentru majoritatea pacienților cu SCA, ticagrelor și prasugrelul sunt antagoniștii receptorilor P2Y12 de primă alegere, întrucât ambii acționează mai rapid și mai puternic decât clopidogrelul, pe de o parte, iar rata celor care nu răspund este semnificativ mai mică, pe de altă parte. Atât ticagrelor, cât și prasugrelul au reușit să demonstreze în studii controlate randomizate de mari dimensiuni că pot reduce evenimentele ischemice la pacienții cu SCA mai eficient decât clopidogrelul (5, 6). Cu toate acestea, atât cu prasugrel (semnificativ statistic), cât și cu ticagrelor (tendință), sângerările au fost crescute.
Spre deosebire de clopidogrel și prasugrel, ticagrelor inhibă reversibil receptorul ADP, ceea ce duce la un timp de înjumătățire mai scurt (5). Această caracteristică este avantajoasă în cazul complicațiilor hemoragice sau al operațiilor planificate, dar pe de altă parte necesită o bună conformitate, deoarece ticagrelor trebuie administrat de două ori pe zi (câte 90 mg fiecare). Ticagrelor este contraindicat la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic. Un efect secundar neobișnuit, dar adesea temporar, al ticagrelor este dispneea.
La fel ca clopidogrelul, prasugrelul este un inhibitor ireversibil al receptorului ADP, deci este suficient să îl luați o dată pe zi (10 mg) (6). În special, diabeticii par să beneficieze de tratamentul cu prasugrel, în timp ce istoricul de accident vascular cerebral sau TIA este o contraindicație pentru prasugrel. Clopidogrel trebuie administrat în continuare la pacienții cu vârsta peste 75 de ani sau cu greutate corporală redusă (pacienți cu SCA cu risc crescut de sângerare sau contraindicații pentru ticagrelor și prasugrel. Acest lucru se aplică în special pacienților cu accident vascular cerebral sau indicații suplimentare pentru anticoagulare orală.
Pacienți cu CAD stabil și stent acoperit
La pacienții cu CHD stabilă și implantarea unui DES, un DAPT timp de șase luni este suficient în majoritatea cazurilor (7) (Tabelul 2). Riscul unei tromboze cu stent tardiv este foarte scăzut cu DES modern. În cazuri individuale - în special la pacienții cu risc crescut de sângerare - este chiar posibil să se scurteze DAPT la trei luni. Chiar și administrarea a doar o lună pare a fi justificată în cazuri excepționale. Pe de altă parte, după proceduri complexe (de exemplu, stenturi lungi, bifurcații etc.), are sens extinderea DAPT la douăsprezece luni. După implantarea stentului cu CHD stabilă, clopidogrelul este antagonistul receptorului P2Y12 care trebuie utilizat. Administrarea off-label de prasugrel sau ticagrelor poate fi luată în considerare numai în cazuri deosebit de bine fundamentate, de exemplu după tromboza stent.
Pacienți cu CHD stabilă și stent neacoperit
Datorită superiorității DES în ceea ce privește rata de restenoză, BMS trebuie utilizat numai în cazuri excepționale. Acest lucru afectează în special pacienții cu stenoze scurte și cu un risc ridicat de sângerare. La pacienții cu CHD stabilă și implantarea unui BMS, DAPT timp de patru săptămâni este suficient (7) (Tabelul 2) .
Combinație de anticoagulare orală și DAPT
O parte relevantă a pacienților cu implantare de stent are o indicație pentru anticoagulare orală (fibrilație atrială, afecțiune după tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară, înlocuire mecanică a valvei). În astfel de cazuri este necesară o combinație de anticoagulare orală și DAPT. Din cauza lipsei de date, efectul antiplachetar mai puternic și riscul crescut de sângerare, ticagrelor sau prasugrelul nu sunt considerate alternative la clopidogrel (7). ASA poate fi eliminat în contextul unei astfel de terapii combinate la pacienți selectați.
Dacă se utilizează antagoniști ai vitaminei K, valoarea INR ar trebui să fie mai degrabă în intervalul terapeutic inferior (INR 2.0-2.5). Ca alternativă la VKA, poate fi luată în considerare și anticoagularea orală directă (DOAC). Totuși, aici trebuie utilizată doza mai mică (de exemplu Dabigatran 2 110 mg). Pacienții tratați cu combinație de inhibitori de trombocite și anticoagulare orală trebuie să ia un inhibitor al pompei de protoni. Același lucru se aplică pacienților cu DAPT și cu antecedente de sângerări gastro-intestinale.
Întreruperea sau întreruperea tratamentului DAPT în termen de șapte zile de la implantarea stentului trebuie evitată, deoarece crește riscul de tromboză stent cu un factor de 18 și riscul de mortalitate cu un factor de 6. În plus, întreruperea completă a DAPT, adică ASA și clopidogrel, ticagrelor sau prasugrel, nu este recomandabilă, deoarece există, de asemenea, o creștere semnificativă a evenimentelor ischemice (8). Înainte de operații urgente cu un risc de sângerare relevant, antagonistul receptorului P2Y12 poate fi întrerupt sau întrerupt în siguranță la pacienții cu implantare BMS după patru săptămâni și cu implantare DES după trei luni (după o intervenție complexă după șase luni).
Dacă este posibil, intervențiile chirurgicale trebuie efectuate întotdeauna sub DAPT în faza critică. Dacă acest lucru nu este posibil (de exemplu, intervenții neurochirurgicale), acestea ar trebui să aibă loc numai după 30 de zile, deoarece riscul de tromboză stent este redus semnificativ după întreruperea DAPT (8). Ticagrelor trebuie oprit cu cinci zile, iar clopidogrelul sau prasugrelul cu șapte zile înainte de operație. Cu toate acestea, în principiu, aceasta rămâne întotdeauna o decizie individuală. Riscul de tromboză stent trebuie cântărit cu riscul de sângerare severă.
Prevenirea secundară a CHD
În plus față de terapia antiplachetară, ajustarea strictă a factorilor de risc cardiovascular după PCI este de o mare importanță pentru a preveni sau a încetini progresia CHD. În plus față de reglarea tensiunii arteriale și a diabetului, trebuie acordată atenție pentru a se asigura că terapiei cu statine i se administrează o doză suficientă (Tabelul 3). În plus, abstinența de la nicotină, exercițiul fizic regulat și o dietă sănătoasă sunt pietre de temelie importante ale prevenirii secundare. La pacienții cu funcție ventriculară stângă limitată (fracție de ejecție ventriculară stângă