Pancreatita acută și cronică zm-online
Atât pancreatita acută, cât și cea cronică se numără printre cele mai frecvente boli ale tractului gastro-intestinal. În niciun caz nu sunt cauzate întotdeauna de un consum excesiv de alcool, dar pot avea cauze destul de diferite.
Sarcina pancreasului în schema de ilustrație: Frank Geisler/lmedicalpicture
Incidența pancreatitei acute este estimată în prezent la 10 până la 46 de cazuri noi la 100.000 de populații pe an, incidența bolii prezentând o tendință de creștere. Pe lângă consumul de alcool, cele mai importante cauze sunt boala de calculi biliari și efectele secundare nedorite ale terapiei medicamentoase.
De exemplu, pancreatita a fost descrisă ca o reacție la aportul diferitelor medicamente, cum ar fi valproatul, azatioprina, metronidazolul și, de asemenea, medicamentele utilizate pe scară largă, cum ar fi cimetidina, enalaprilul, hidroclorotiazida sau eritromicina și simvastatina, deși acestea sunt doar câteva exemple.
Simptomul central este durerea la nivelul abdomenului superior
Pancreatita acută devine vizibilă cu disconfort epigastric în formă de centură și adesea dureri viscerale foarte severe, precum și greață și vărsături. Tulburarea urmează să fie diagnosticată dacă, în cazul acestor simptome, testele de laborator arată că nivelurile serice ale enzimelor digestive lipază și amilază formate de pancreas sunt de până la trei ori mai mari decât norma.
Prognosticul pacientului depinde de forma respectivă a bolii, prin care trebuie făcută o distincție între pancreatită acută interstițială-edematoasă și pancreatită acută hemoragică-necrotizantă. În timp ce forma interstitial-edematoasă poate fi vindecată de obicei și rata mortalității este sub un procent, forma hemoragică-necrotizantă este o boală extrem de periculoasă cu o rată a mortalității de 10 până la 24 la sută.
Concediul de mâncare singur nu are prea mult sens
Înlocuirea pierderii de lichid este importantă terapeutic, prin care trebuie luată în considerare și deplasarea fluidului în diferitele părți ale corpului. În plus, se comandă adesea concediu de hrană, ceea ce potrivit profesorului Dr. Markus M. Lerch de la Spitalul Universitar din Greifswald are sens dacă apare un ileus paralitic ca urmare a pancreatitei.
Deși pacienții acceptă în general abstinența alimentară din cauza greață și vărsături, măsura nu are niciun efect asupra prognosticului pacientului, potrivit Lerch. Potrivit acestuia, ideea că pancreasul poate fi „imobilizat” prin această măsură este greșită. Mai degrabă, diferite studii au arătat că funcția exocrină a pancreasului este blocată în sine în cazul pancreatitei și că, prin urmare, abstinența alimentară trebuie considerată ca fiind lipsită de sens.
Cu toate acestea, medicul consideră că hrănirea cu tub enteral este cea mai bună soluție. Deoarece din punctul de vedere al gastroenterologului, alimentația parenterală nu este, de asemenea, lipsită de probleme. Prezintă un anumit risc de complicații, deoarece poate duce la infecții ale cateterului nervos central și la atrofierea vilozităților intestinale cu riscul suplimentar de translocare a bacteriilor din intestin. O astfel de reacție este în special temută în cazul pancreatitei hemoragice-necrotizante, deoarece bacteriile pot coloniza zona necrozată, ceea ce crește riscul de necroză infectată sau un abces pancreatic pentru pacientul afectat.
Deoarece pancreatita acută este asociată cu dureri viscerale masive, pacienții au nevoie de o gestionare adecvată a durerii. Potrivit profesorului Lerch, analgezicele opioide sunt indicate în primul rând, deoarece infuzia continuă pe termen lung de anestezice locale care a fost utilizată în Germania nu oferă o eficiență suficientă. Datorită intensității foarte mari a durerii, anestezia peridurală toracică este în prezent testată în unele centre pentru tratarea durerii, așa cum a raportat recent gastroenterologul la un eveniment de instruire medicală organizat de Fundația Falk.
Rolul probioticelor este controversat
În prezent se discută măsura în care terapia antibiotică profilactică generală este indicată pentru pancreatita acută. Acest lucru se datorează faptului că, în timp ce pacienții cu necroză infectată beneficiază în special de o astfel de măsură, antibioticele pot ajuta la selectarea germenilor rezistenți la pacienții neinfectați.
De asemenea, controversat este tratamentul cu probiotice pe termen lung, care urmează ideea că riscul general de infecție este redus de microorganisme. Deoarece un studiu recent din Olanda indică faptul că administrarea de probiotice poate chiar crește riscul de mortalitate. „Prin urmare, este învechit până când nu s-au clarificat fundalul acestor descoperiri”, spune Lerch.
În general, conform declarațiilor sale, conceptul terapeutic s-a schimbat în ultimii ani de la o abordare chirurgicală mai agresivă la un management intervențional conservator. Conform ideilor actuale, există doar o indicație pentru intervenția chirurgicală în cazul pancreatitei necrozante. Chiar și atunci, potrivit gastroenterologului, necrosectomia deschisă ar trebui evitată dacă este posibil, deoarece o astfel de operație este asociată cu o mortalitate ridicată. Dacă este posibil, procedura asistată laparoscopic și instalarea unui drenaj percutanat ar trebui, prin urmare, să fie preferate, proceduri mai noi, cum ar fi necrosectomia endoscopică transgastrică sau transduodenală, fiind utilizate din ce în ce mai mult ca alternative.
Pancreatită cronică
Similar pancreatitei acute, pancreatita cronică este o afecțiune gastroenterologică relativ comună, este o boală inflamatorie și fibroasă care duce la afectarea ireversibilă a pancreasului. Incidența sa este de 8,2, iar prevalența este de 27,4 la 100.000 de locuitori. În majoritatea cazurilor, pancreatita toxico-metabolică este prezentă, principalele cauze fiind alcoolul, dar și fumatul, hipercalcemia și hiperlipidemia. Poate fi, de asemenea, o pancreatită cronică idiopatică, o tulburare genetică sau o boală autoimună. Cu toate acestea, atât pancreatita cronică genetică, cât și cea autoimună sunt rare. Aproximativ 70 până la 80% dintre boli sunt, potrivit profesorului Dr. Joachim Mössner, Leipzig, indus de alcool; În aproximativ 20% din cazuri, cauza nu poate fi stabilită și există pancreatită cronică idiopatică.
În pancreatita cronică, apar atacuri de reacții inflamatorii în pancreas, care sunt ulterior afectate din ce în ce mai mult în funcțiile lor exocrine și endocrine.
Mortalitate ridicată pe termen lung
Analog cu pancreatita acută, simptomele formei cronice a bolii se concentrează pe durerea epigastrică sub forma unei centuri. În plus, există de obicei pierderea în greutate și alte consecințe ale funcției pancreatice afectate, cum ar fi steatoreea și diabetul zaharat. În cursul ulterior al bolii, pot apărea complicații și mai grave, cum ar fi stenoză și stricturi ale conductelor și, ca urmare, obstrucții, precum și leziuni chistice, necroze, infecții și chiar sepsis și carcinom pancreatic.
Boala este diagnosticată pe baza clinicii, prin care diagnosticul se face folosind metode imagistice, cum ar fi ultrasunetele și colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP), o metodă pentru examinarea canalelor biliare și pancreatice. Cu toate acestea, această procedură necesită indicații stricte, deoarece poate, la rândul său, să inducă pancreatita acută ca o complicație. Potrivit profesorului Lerch, riscul pentru aceasta este de cinci până la zece la sută.
Abstenția alcoolică este cea mai importantă măsură terapeutică
De asemenea, nu există terapie cauzală pentru pancreatita cronică, ceea ce explică mortalitatea ridicată, care, potrivit profesorului privat Dr. Hans Seifert din Oldenburg este cu 50% în decursul a 25 de ani de la diagnostic. Principalul motiv pentru aceasta sunt complicațiile care apar în urma inflamației cronice.
În special în cazul pancreatitei toxico-metabolice, omisiunea substanțelor nocive și, astfel, a abstinenței alcoolice are o importanță terapeutică centrală. În plus, abstinența de la nicotină este semnificativă din punct de vedere prognostic, deoarece fumatul în pancreatita cronică este asociat cu un risc semnificativ crescut de a dezvolta cancer pancreatic.
Similar cu pancreatita acută, terapia simptomatică este utilizată în principal în bolile cronice. Accentul se pune aproape întotdeauna pe un tratament analgezic eficient, de obicei urmând schema de tratament OMS pentru durerea cronică. Se administrează în principal analgezice periferice, care trebuie combinate în etapa a doua cu neuroleptice sau opioide simple, cum ar fi tramadolul. Dacă această terapie nu este suficientă, se utilizează și opioide extrem de eficiente, care nu sunt administrate după cum este necesar, ci conform unui program fix care este adaptat simptomelor durerii și a duratei de acțiune a medicamentelor respective.
Terapia complicațiilor
Dacă funcția pancreatică este deja restricționată, acest lucru trebuie luat în considerare terapeutic. Potrivit profesorului Lerch, enzimele pancreatice trebuie înlocuite cu medicamente dacă pierderea în greutate este mai mare de zece la sută din greutatea corporală, dacă există steatoree cu excreție de grăsime fecală mai mare de 15 g/moare sau pacientul suferă de simptome dispeptice cu meteorism sever și/sau diaree.
De obicei se administrează pancreatină, un extract din pancreasul de porc. Preparatele conțin diferite enzime care sunt altfel produse de pancreas și reglează digestia. Acestea includ lipaza, amilaza, tripsina și chemotripsina. Pacienții sunt sfătuiți să ia trei mese principale și trei gustări mai mici între mese. În plus, poate fi necesară înlocuirea vitaminelor liposolubile și prescrierea unui blocant al acidului gastric.
Tratament ca pentru diabetul de tip 1
Dacă apare diabetul zaharat, acest lucru se datorează unui deficit absolut de insulină datorat distrugerii celulelor beta producătoare de insulină din pancreas. Prin urmare, tratamentul cu agenți antidiabetici orali care forțează formarea insulinei în celulele beta sau măresc efectul insulinei nu este, prin urmare, eficient. Mai degrabă, pacienții cu pancreatită cronică și diabet trebuie tratați ca diabetici de tip 1 cu substituție de insulină.
Apariția chisturilor pancreatice este, de asemenea, temută ca o complicație. Dacă se dezvoltă modificările corespunzătoare, forma, dimensiunea și locația lor trebuie clarificate și dezvoltarea lor ulterioară trebuie monitorizată îndeaproape. Acest lucru se face de obicei folosind ultrasunete și, mai recent, din ce în ce mai mult folosind ultrasunete endoscopice. Deși această procedură oferă rezultate semnificativ mai bune, rămâne dificil de diferențiat între leziunile chistice benigne și modificările maligne în sensul carcinomului pancreatic. Cu toate acestea, acest lucru este important pentru prognosticul pe termen lung al pacientului, deoarece carcinomul pancreatic este cel mai important diagnostic diferențial în pancreatita cronică.
Risc ridicat de cancer pancreatic
De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că pancreatita cronică în sine este asociată cu un risc crescut masiv de carcinom pancreatic. Riscul este crescut de aproximativ 16 ori și chiar mai mare în cazul autoimunității și, de asemenea, în cazul pancreatitei cronice genetice.
Dacă apare carcinom pancreatic, acesta trebuie detectat și tratat devreme, deoarece altfel prognosticul pacientului este foarte limitat. Potrivit lui Seifert, există doar șanse de supraviețuire pe termen lung, dacă tumora este rezecată într-un stadiu incipient. Dacă acest lucru nu reușește, chimioterapia cu gemcitabină sau 5-fluoro-uracil este standard și, dacă este necesar, chimioterapia paliativă pentru o tumoare avansată sau nerezecabilă.
Pe lângă acumularea de modificări lichide și chistice, pot apărea și necroze și infecții, ca în cazul pancreatitei acute, și pot determina abordarea terapeutică suplimentară. De exemplu, dacă un chist pancreatic este sângerat sau rupt, poate fi necesară o operație de urgență. În caz contrar, atunci când apar leziuni chistice, puteți aștepta mai întâi pentru a vedea dacă acestea vor regresa spontan.
Proceduri endoscopice și operatorii
Tratamentul suplimentar, de obicei chirurgical sau endoscopic, este indicat, totuși, pentru chisturi mari și pseudochisturi, pentru modificări care provoacă dureri considerabile pentru pacient și pentru infecții.
Dacă apare formarea de pietre sau stenoze și stricturi ale canalului pancreatic sau ale căii biliare, poate fi necesar un drenaj endoscopic și, eventual, amplasarea unui stent. Recomandările generale cu privire la momentul procedurii endoscopice și când chirurgical nu sunt posibile în pancreatita cronică. Ambele metode pot atenua simptomele, dar nu există studii comparative cu un număr mai mare de cazuri. Prin urmare, este necesară o abordare individuală care se bazează pe complicația respectivă. Ori de câte ori este posibil, procedurile endoscopice primesc de obicei prioritate, mai ales atunci când se caută îmbunătățirea drenajului.
Dacă simptomele și complicațiile nu mai pot fi gestionate în mod conservator și/sau cu intervenții minim invazive, nu există nicio modalitate de a înlătura operația. În mod ideal, tratamentul are loc într-un centru cu experiență adecvat, în care lucrează un endoscopist cu experiență, precum și un chirurg cu experiență în chirurgia pancreatică.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln
Din perspectiva stomatologiei
Pancreatita acută indusă de medicamente
Pancreatita acută poate apărea rar din cauza interacțiunilor medicamentoase. Nu sunt disponibile cifre specifice pentru această boală, dar se presupune că pancreatita acută indusă de medicamente poate să apară mai frecvent decât se aștepta. Nu există teste de diagnostic suficient de specifice pentru această etiologie specială. Criteriile care indică o astfel de boală sunt legătura temporală dintre utilizarea medicamentelor și inflamația pancreasului, excluderea altor cauze, încetarea problemei după întreruperea tratamentului și reapariția simptomelor după administrarea din nou a produselor farmaceutice. Persoanele mai tinere, femeile și pacienții cu boala Crohn ar putea fi identificați ca un grup de risc.
Droguri eligibile
Peste 100 de medicamente diferite, cum ar fi azatioprina (imunosupresoare), eritromicina (antibiotic), carbamazepina (anti-epileptic) și ramipril (inhibitor ECA) au fost legate în trecut de dezvoltarea pancreatitei acute. O relevanță dentară aici, de exemplu, este că o supradoză de paracetamol sau, în cazuri rare, aportul de clindamicină, un antibiotic macrolid care este recomandat pentru profilaxia endocarditei în cazul alergiilor la penicilină, poate duce la această boală.
Apariția plângerilor în sensul pancreatitei acute (dureri clinice acute în zona abdomenului superior, care poate radia în spate sub formă de centură, greață, vărsături, constipație și febră) poate fi, de asemenea, atribuită efectelor secundare ale medicamentelor prescrise. Parametrii de laborator (concentrații serice crescute ale enzimelor pancreatice tripsină, amilază și lipază pancreatică) sunt utilizați pentru a completa diagnosticul. Datorită posibilului curs dramatic al pancreatitei acute, este necesară acțiune rapidă aici. Pe de o parte, devine clar că viziunea anamnestică a medicamentelor pacientului poate fi decisivă. Pe de altă parte, medicul curant ar trebui să fie conștient de plângerile pancreatice strâns legate de medicamentul nou al pacientului.
Importanța înregistrării medicamentelor complementare și alternative în mediul preoperator
Utilizarea medicinei complementare și alternative (CAM) a găsit o largă acceptare în populație în ultimele decenii. Motivele pentru aceasta pot fi costurile adesea mai mici, disponibilitatea fără prescripție medicală și comercializarea ca produs natural - astfel presupus sigur și de promovare a sănătății. Cu toate acestea, medicamentele potențial toxice (digitală - foxglove, chinină - cinchona, vincristina - catharant roz, paclitaxel - stejar tropical) se obțin direct din plante. Eticheta „produs natural” nu înseamnă întotdeauna preparate inofensive fără efecte secundare. În special în cazul pacienților care urmează să fie operați, este important ca medicul curant să obțină o imagine de ansamblu asupra medicamentului pentru a putea determina aceste riscuri și efecte secundare. Cu toate acestea, atunci când iau anamneza preoperatorie, pacienții nu sunt deseori întrebați cu privire la utilizarea CAM, sunt tăcuti sau cred că produsele pe bază de plante nu sunt de fapt medicamente.
Cu toate acestea, administrarea produselor CAM influențează coagularea (tendință crescută de sângerare cu usturoi, ginkgo și ginseng), tensiunea arterială (hipotensiune cu ulei de pește și coenzima Q-10), echilibrul electrolitic (cu preparate de palmetto, ceai verde și ciulin de lapte) și de glucozamină) cunoscut și nu poate fi exclus. Este posibilă prelungirea neintenționată a efectelor anestezice (cum ar fi cu ginseng). Datorită acestor reacții adverse, Societatea Americană de Anestezisti recomandă întreruperea tuturor produselor CAM cu două-trei săptămâni înainte de intervenția chirurgicală electivă.
Pe scurt, datorită interacțiunilor extinse ale produselor CAM, este necesar să se creeze orientări preoperatorii precise și o educație extinsă a pacienților.
PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Medicină universitară KöR din
Universitatea Johannes Gutenberg din Mainz
Policlinica pentru chirurgie dentara
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Dr. Peer W. Chamberlain
Clinica de chirurgie bucală și maxilo-facială
Augustusplatz 2, 55131 Mainz