Pancreatită acută Timp scurt pentru terapie PZ - Pharmazeutische Zeitung
Pacienții cu pancreatită acută prezintă, de obicei, dureri bruște, severe la nivelul abdomenului superior. Foto: Fotolia/thebigland45
Pancreatita acută se caracterizează printr-o activare prematură a cascadelor enzimei digestive în pancreas cu auto-digestie ulterioară a organului și o inflamație în primul rând bacteriană.
Activarea intrapancreatică a enzimelor poate fi declanșată, pe de o parte, ca urmare a deteriorării toxice, de exemplu din cauza alcoolului, pe de altă parte, ca urmare a creșterii presiunii endoluminale ca urmare a, de exemplu, pancreatită biliară, adică cauzată de o piatră biliară în conducta biliară. Datele privind incidența pancreatitei acute variază de la 13 la 73/100.000 de locuitori pe an, cu o creștere în ultimii ani. Fereastra de timp pentru terapie și diagnostic este strânsă.
Poate pune viața în pericol
Cu 40 până la 70 sau 25 până la 35 la sută, inflamația biliară a pancreasului cauzată de pietre ale căilor biliare (coledocolitiază) sau inflamația pancreasului cauzată de consumul excesiv de alcool sunt printre cele mai importante cauze ale pancreatitei acute. În consecință, vârful de frecvență al bolii este în grupa de vârstă de la 40 la 60 de ani (1-3).
Una dintre cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute este consumul excesiv de alcool. Foto: Fotolia/Andrey Cherkasov
Hipercalcemia, hipertrigliceridemia primară și secundară și pancreatita post-ERCP, adică pancreatita după colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, sunt considerate cauze rare care necesită prevenire și terapie specifice. În plus, foarte rar se observă declanșatoare de droguri, infecțioase, traumatice și ischemice.
Azatioprina, estrogenii, hidroclorotiazida, furosomida și tetraciclina, printre altele, sunt cunoscute ca medicamente (grupuri) a căror aplicare poate duce la pancreatită acută. Nu este clar modul în care aceste medicamente pot provoca pancreatită la anumiți pacienți. O relație de cauzalitate ar putea fi dovedită doar pentru câteva substanțe active, cum ar fi azatioprina și estrogeni, pancreatită declanșată de re-expunere.
Din punct de vedere istoric, se disting pancreatita edematoasă și necrozantă. În pancreatita edematoasă mai ușoară, rata mortalității este de aproximativ două procente; în pancreatita necrotizantă severă crește până la 20 la sută (1). Trebuie subliniat aici că revizuirea clasificării din Atlanta din 1996 în 2012 a făcut o subdiviziune într-o fază timpurie, adică prima, și ulterior, adică a doua, a pancreatitei.
Deși rare, medicamentele pot declanșa și pancreatita. Foto: Fotolia/Photographee.eu
În faza incipientă (prima până la a doua săptămână), nu este importantă clasificarea în pancreatită edematoasă sau necrozantă, ci în primul rând problema apariției insuficienței (multi) organelor. Acest lucru este de obicei cauzat de sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS). În acest context, funcția renală în special este considerată a fi foarte relevantă pentru prognostic (4).
În cea de-a doua fază ulterioară a bolii, prezența infecțiilor secundare ale necrozei, care se dezvoltă până la 25% dintre pacienții cu pancreatită acută, are o importanță prognostică. În ultimii câțiva ani, s-a făcut o schimbare de paradigmă în tratamentul necrozei de la necrosectomia chirurgicală deschisă în primul rând la o abordare treptat minim invazivă, care acum se efectuează în principal ca drenaj endoscopic și necrosectomie endoscopică (1).
Este necesară pregătirea internată
Pacienții cu pancreatită acută prezintă, de obicei, dureri bruște, severe la nivelul abdomenului superior. Această durere este menționată în manuale ca fiind în formă de centură și care radiază în spate. Durerea abdominală superioară dreaptă poate fi prezentă și în pancreatita biliară.
Internarea în spital poate deveni inevitabilă. Foto: imago/Jochen Tack
Pe lângă aceste simptome clasice, pot exista și alte semne ale bolii, care sunt de obicei expresia iritației retroperitoneale („burta de cauciuc”) sau rezultatul inflamației sistemice (febră) sau a ileusului paralitic (vărsături). Decolorarea sau echimoză a pielii vii, adică gri-plumb sau purpuriu-albăstrui, adică sângerarea în zone mici, cu pete în jurul buricului (semnul Cullen) sau pe flancuri (semnul Gray-Turner), apar foarte rar și sunt considerate a fi prognostic nefavorabile.
Diagnosticul pancreatitei acute se poate face în conformitate cu ghidurile internaționale actuale dacă se aplică două dintre următoarele criterii: a) Lipaza și/sau amilaza din ser sunt crescute de peste trei ori norma; b) clinica adecvată este caracterizată de dureri abdominale superioare care apar adesea sub formă de centură; c) există descoperiri caracteristice în imagistica abdominală, acestea din urmă nefiind obligatorii. Dimpotrivă: Datorită nefrotoxicității agentului de contrast, CT trebuie efectuată numai în cazuri individuale în primele 48 de ore, adică dacă se suspectează complicații acute sau imaginea generală este neclară (6).
După confirmarea diagnosticului de pancreatită acută, o anamneză detaliată, examinarea fizică și diagnosticarea de laborator vizată ar trebui să încerce să găsească cauzele relevante sau să le excludă în mod fiabil. Deoarece calciul și trigliceridele pot scădea în cursul pancreatitei, acești parametri de laborator trebuie determinați cât mai curând posibil pentru diagnosticul de excludere.
Deoarece este dificil, în cazuri individuale, să se evalueze corect prognosticul pacientului și deoarece boala poate pune în pericol viața, fiecare pacient cu pancreatită acută trebuie internat la spital.
Diferite grade de severitate
Dacă apariția insuficienței organelor în faza incipientă a pancreatitei este semnificativă din punct de vedere prognostic, corelatul morfologic al pancreatitei are o importanță limitată doar în acest context (4,5). Scopul principal al imagisticii în această fază este, prin urmare, excluderea pancreatitei biliare și numai în al doilea rând înregistrarea modificărilor morfologice în pancreas.
Prin verificarea parametrilor colestazei, diagnosticul de laborator poate oferi deja indicii pentru prezența pancreatitei biliare. Dacă se suspectează coledocolitiaza ca fiind cauza pancreatitei biliare, extracția calculilor trebuie efectuată cu promptitudine.
Momentul colangiopancreatografiei endoscopice retrograde necesare pentru aceasta este controversat, deși ERCP trebuie efectuat imediat dacă se suspectează colangita. De regulă, se efectuează inițial o sonografie abdominală, eventual completată de o înregistrare cu ultrasunete endoscopică (EUS) ca metodă de diagnostic cu cea mai mare sensibilitate pentru coledocolitiază. Dacă există expertiză disponibilă și adecvată, se poate efectua o alternativă a colangiopancreatografiei RMN (MRCP).
Împărțirea în pancreatită edematoasă și necrozantă este încă în uz, dar este insuficientă pentru clasificarea gradului de severitate și evaluarea prognosticului în faza incipientă a pancreatitei. Pacienții cu pancreatită severă ar trebui identificați într-un stadiu incipient, deoarece este posibil să fie nevoit să urmeze un tratament complex de terapie intensivă.
Conform clasificării din Atlanta, care a fost revizuită în 2012, severitatea pancreatitei acute este clasificată în funcție de apariția disfuncției organelor. Se face distincția între insuficiența organică tranzitorie și persistentă (mai mult de 48 de ore) (4).
Pancreatita acută ușoară, cea mai frecventă formă, este asociată cu lipsa disfuncției organelor și fără complicații locale sau sistemice. De obicei regresează în prima săptămână. Pancreatita acută moderată este cauzată de disfuncții de organe tranzitorii (
Terapia de volum și durere
Dacă se utilizează măsuri terapeutice specifice ca cauză a pancreatitei biliare, hipercalcemiei și hipertrigliceridemiei, nu a fost încă disponibilă o terapie cauzală pentru pancreatita acută. Indiferent de factorii declanșatori, tratamentul se concentrează pe administrarea volumului, gestionarea durerii, nutriția enterală timpurie și tratamentul necrozei infectate.
Cuvânt cheie „administrare de volum”: pancreatita acută se caracterizează prin hipovolemie intravasculară precoce cu riscul reducerii fluxului sanguin de organe. Deficitul de volum intravascular poate avea diverse cauze, cum ar fi greață, vărsături, ileus paralitic, ascită, revărsături pleurale, edem inflamator, exudații sau scurgeri capilare ca urmare a inflamației sistemice. Prin urmare, se recomandă administrarea precoce a volumului, în special în primele 12 până la 24 de ore.
În plus față de terapia adecvată a durerii, se recomandă administrarea precoce a volumului în primele 12 până la 24 de ore. Foto: Fotolia/tl6781
La pacienții cu pierderi de volum severe, manifestate prin hipotensiune arterială și tahicardie, poate fi necesară o administrare foarte rapidă de lichide (bolus). Aici trebuie acordată o mare atenție. Potrivit studiului, substituția lichidă excesiv de agresivă poate fi asociată cu un rezultat mai rău, deși este controversat dacă acest lucru se aplică doar subgrupurilor de pacienți cu cele mai severe procese de boală și, prin urmare, necesități foarte mari de lichide (8-11).
În general, terapia cu lichide trebuie efectuată cu fluide cristalide, cum ar fi soluțiile de lactat Ringer. În prezent se recomandă o rată de volum inițială de 5 până la 10 ml/kg/h până la răspunsul la administrarea volumului. Pentru majoritatea pacienților, este suficientă perfuzie de 2.500 până la 4.000 ml în primele 24 de ore.
La alegerea ratei de perfuzie, trebuie luate în considerare posibilele boli concomitente ale pacientului, cum ar fi insuficiența cardiacă. În special în cazul pacienților cu boli critice sau al unor boli anterioare grave, necesarul de volum ar trebui, dacă este necesar, să fie determinat de o monitorizare medicală intensivă, inclusiv măsurători ale cerințelor, de exemplu, folosind sisteme specifice de debit cardiac pentru conturul pulsului pentru monitorizarea datelor hemodinamice și circulatorii importante ale pacienților (8-11).
Dacă pancreatita acută duce la dureri abdominale pronunțate, este obligatorie analgezia adecvată. La începutul acestui mileniu, se credea că opioidele conduc la spasmul sfincterului oddi și astfel la agravarea pancreatitei. Prin urmare, terapia durerii nu a fost preferată cu opioide, ci cu procaină. Terapia cu procaină este acum considerată învechită.
Recomandările actuale sunt în mod clar în favoarea terapiei în etape bazate pe opioide, mai ales că spasmele sfincterului oddi nu sunt relevante în practica clinică de zi cu zi și apariția lor poate fi neglijată atunci când se utilizează anumite opioide precum pethidina (12). Tratamentul durerii medicamentoase trebuie întotdeauna precedat de o terapie volumică adecvată, deoarece ischemia hipovolemică poate contribui la durerea asociată cu pancreatita acută.
Fără antibioză preventivă
Este, de asemenea, discutată controversat terapia cu antibiotice pentru pancreatita acută, care este utilizată în rutina clinică, în special în cazurile severe, pe baza parametrilor de inflamație crescută și a febrei în contextul inflamației sistemice și profilactic pentru a reduce riscul de infecții în necroză.
Indiferent dacă valorile crescute ale CRP sau PCT sau necroza: studii mai mari au arătat că antibioticele profilactice de rutină nu sunt indicate aici. S-a arătat că acest lucru este indicat numai în caz de colangită dovedită sau necroză infectată, precum și infecții asociate cateterului, bacteremie, infecții ale tractului urinar sau pneumonie [5]. Potrivit studiului, administrarea profilactică de antibiotice nu reduce letalitatea. În multe studii, o incidență crescută a germenilor multi-rezistenți și a infecțiilor cu Candida a fost observată chiar și după una sau două săptămâni de terapie cu antibiotice.
În ceea ce privește cerințele alimentare, a existat, de asemenea, o schimbare de paradigmă în ultimii 15 ani. S-a presupus anterior că nutriția enterală duce la o secreție crescută de enzime pancreatice, cu iritarea consecventă a organului și agravarea pancreatitei. Prin urmare, nutriția enterală sau parenterală a fost subliniată ca fiind importantă pentru terapie și vindecare. Această ipoteză este acum considerată, de asemenea, depășită.
În cazul în care durerea sau paralizia intestinală nu sunt contrare, o dietă orală trebuie începută rapid. În caz contrar, hrănirea enterală trebuie făcută prin intermediul tuburilor de alimentare. În acest fel, se poate obține un succes terapeutic semnificativ. Se presupune că acest lucru este atribuibil reducerii semnificative a infecțiilor secundare ale necrozei cauzate de bacteriile intestinale „migratoare” (13,14). Aproximativ o treime din necroze par a fi secundare unei imigrații de „germeni intestinali” în a doua până la a treia săptămână a bolii. Frecvența apariției infecțiilor și, astfel, rezultatul general poate fi influențată pozitiv de nutriția enterală timpurie.
Stenturi pentru necroză
Dacă aproximativ 10-20 la sută dintre pacienții cu pancreatită acută dezvoltă necroză, acestea sunt inițial sterile și pot afecta atât pancreasul în sine, cât și țesutul peripancreatic. Necrozele au tendința de a regresa și în sine - așa cum sa menționat deja - nu sunt indicații pentru terapia cu antibiotice.
Până la începutul acestui deceniu, necrosectomia chirurgicală deschisă a fost standardul de îngrijire, iar rata mortalității pentru această populație de pacienți a fost foarte mare. Între timp, diverse studii au arătat că o procedură de creștere minim invazivă are un prognostic semnificativ mai bun (1,15). O lucrare publicată anul acesta de Grupul olandez de studiu al pancreatitei ca asociație de gastroenterologi, chirurgi, radiologi și medici de terapie intensivă din opt clinici universitare și 16 spitale didactice din Olanda arată alte avantaje ale drenajului endoscopic (trans-gastric sau trans-duodenal) și - dacă acest lucru este insuficient - necrosectomie endoscopică la (16,17).
Pe baza acestor date, dar și pe baza experienței multor centre pancreatice din întreaga lume, avem un algoritm specific în centrul nostru pentru terapia încapsulată, adică așa-numita necroză cu pereți (WON) sau colecțiile de fluide peripancreatice (PFC) folosind S-au stabilit stenturile metalice cu lumină (LAMS).
La patru săptămâni după procedura minim invazivă, succesul rezoluției complete a WON/PFC este verificat prin ultrasunete și stentul este apoi îndepărtat prin gastroscopie. De regulă, nu sunt necesare alte verificări ulterioare sau măsuri specifice.