Pancreatită cronică; ; TEB auto-ajutorare e

Pancreatita cronică - diagnostic și terapie conservatoare internă și chirurgicală
(de Prof. Dr. med. Dr. h. c. Wolfram G. Zoller)

Principalul simptom al bolii pancreatice cronice este totuși sindromul durerii cronice, care poate fi foarte greu de controlat cu medicamente, din cauza căruia aproximativ 50% dintre pacienți necesită terapie chirurgicală pe parcursul vieții lor. Originea acestui sindrom de durere cronică nu a fost încă clarificată în mod adecvat. Cele mai recente cercetări susțin ideea că durerea cronică asociată acestei boli trebuie interpretată în termeni de interacțiune între sistemul imunitar și sistemul nervos în țesutul pancreatic inflamat cronic, în special în capul glandei. Examinările electromicroscopice arată corzi nervoase îngroșate în țesutul pancreatic inflamat cronic. În acești nervi poate fi detectată o concentrație mare de substanțe mesager speciale (neurotransmițători). Acestea transmit de obicei semnale de durere, ceea ce susține ipoteza că sistemul nervos este implicat în dezvoltarea sindromului durerii cronice în sensul unei „interacțiuni neuroimune”.

Diagnosticul pancreatitei cronice
Moartea organelor este de obicei precedată de numeroase atacuri acute de pancreatită. La unii pacienți, totuși, durerea apare târziu sau deloc, astfel încât diagnosticul se pune doar pe baza simptomelor insuficienței organelor.
Pentru diagnostic se pot folosi metode de diagnostic morfologice, funcționale și de laborator. Cu toate acestea, acestea din urmă joacă un rol subordonat și sunt utile doar pentru diagnosticarea unei apariții acute a bolii (lipază, proteină C reactivă).

Diagnostic de laborator
Parametrii colestazei, cum ar fi AP, y-GT sau bilirubina, oferă indicații ale unei acumulări în tractul biliar.

Teste de funcționare
Testele funcționale directe, cum ar fi determinarea grăsimii scaunelor sau testul sondei (testul secretinei-ceruleinei) sunt metode nepopulare, deoarece este necesar un aport echilibrat de grăsimi, iar testul sondei este perceput ca neplăcut de către pacient. În plus, testele nu sunt suficient de standardizate și sunt disponibile doar în câteva centre.
Testele funcționale indirecte, cum ar fi determinarea elastazei în scaun, sunt de preferat. Procedura este destul de fiabilă în cazul bolii avansate, deși în această etapă constatările clinice sunt adesea clare.
Sunt disponibile mai multe metode imagistice pentru diagnosticarea modificărilor morfologice. Trebuie remarcat faptul că nici modificările morfologice severe ale organelor nu trebuie neapărat să fie însoțite de o tulburare funcțională pronunțată.

Proceduri de imagistică:
Roentgen. Examinarea cu raze X a abdomenului pentru a detecta calcificări în abdomenul central și-a pierdut aproape complet din semnificație. Sensibilitatea procedurii este foarte scăzută. Examinarea este încă utilizată în unele cazuri la pacienții cu abdomen acut, deși și aici este de obicei preferată tomografia computerizată.

Sonografie/ultrasunete
Prima măsură de diagnostic este examinarea cu ultrasunete a abdomenului superior. Metoda este disponibilă pe scară largă și poate fi efectuată fără risc pentru pacient. Un alt avantaj este rezoluția spațială ridicată a ultrasunetelor.
Fiabilitatea este limitată de experiența examinatorului și de adecvarea pacientului pentru examinare, de exemplu dacă pancreasul este acoperit cu aer în abdomen.
Se pot detecta calcificări, fluctuații ale calibrului canalului pancreatic și formarea modificărilor chistice (pseudochisturi).
Pot fi de asemenea prezentate complicații tipice ale pancreatitei cronice, cum ar fi obstrucția tractului biliar, îngustarea duodenului și concrețiunile din canalul pancreatic.

Tomografie computerizată (CT)
Tomografia computerizată permite imagistica în secțiune clară a abdomenului superior, care este independent de suprapunerea aerului. Examinarea conduce la o expunere la raze X deloc neglijabilă.
Riscurile apar din posibile reacții alergice, declanșarea unei tiroide hiperactive și posibila înrăutățire a unei disfuncții renale existente după aplicarea unui mediu de contrast cu raze X care conține iod. Formele timpurii de pancreatită cronică nu sunt adesea vizibile pe CT. Importanța stă mai ales în detectarea complicațiilor precum pseudochisturi, eroziuni vasculare și diferențierea de neoplasmele maligne ale pancreasului.

Pancreatografia endoscopică retrogradă (ERP)
Pancreatografia endoscopică retrogradă este standardul de aur pentru detectarea pancreatitei cronice. Este posibil să se detecteze în mod fiabil modificările mersului chiar și în fazele incipiente. În plus față de aspectul diagnostic, există posibilitatea terapiei intervenționale, de exemplu prin inserarea unor substituenți (stenturi) în cazul stenozei canalelor pancreatice.
Expunerea și riscurile examinării includ expunerea la radiații, leziuni de organe, sângerări și posibila declanșare a unui nou atac de pancreatită.
Examinarea este solicitantă din punct de vedere tehnic și poate fi dificilă din cauza variantelor anatomice sau după operații și, în cazuri individuale rare, poate fi, de asemenea, impracticabilă.

Imagistica prin rezonanță magnetică a canalelor biliare și pancreatice (MRCP)
MRCP oferă posibilitatea unui afișaj delicat, neinvaziv, al pancreasului și al căilor biliare fără expunere la raze X.
Spre deosebire de ERP, schimbările de viteză mai ușoare sunt înregistrate doar insuficient. Nu există posibilitatea intervențiilor terapeutice.

Endosonografie
Endosonografia este cea mai sensibilă metodă de detectare a pancreatitei cronice.Un endoscop flexibil cu o sondă cu ultrasunete este avansat prin gură în duoden. O rezoluție a imaginii altfel de neegalat este posibilă la fața locului datorită sondelor cu ultrasunete de înaltă frecvență. Pot fi detectate fluctuații discrete ale calibrului ramurilor principale și pancreatice, precum și modificări ale ecogenității țesutului pancreatic.

Terapia pancreatitei cronice
Terapia pancreatitei cronice este în primul rând una conservatoare din punct de vedere internist. Dacă consumul excesiv de alcool este cauza pancreatitei cronice, consumul de alcool trebuie redus în consecință. Orice consum existent de nicotină trebuie oprit.
Posibilele cauze anatomice sau genetice în sensul pancreasului divizat trebuie clarificate de un departament intern-gastroenterologic adecvat specializat și competent. Tratamentul sindromului durerii cronice necesită într-o mare măsură o abordare interdisciplinară în sensul cooperării cu specialiștii corespunzători în terapia durerii. Cu toate acestea, acest sindrom al durerii cronice nu poate fi tratat în mod fiabil și conservator în toate cazurile.
Terapie medicală
Terapia medicamentoasă pentru boală depinde de stadiul exact al bolii și nu este necesară în fiecare caz.
Factorii esențiali pentru terapia medicamentoasă diferențiată sunt durerea și insuficiența exocrină și endocrină a pancreasului.

Durere
Terapia durerii se bazează pe schema de nivel OMS, deși eficacitatea specifică în pancreatita cronică nu a fost dovedită.
Sunt utilizate în primul rând analgezice eficiente periferic, cum ar fi paracetamolul sau metamizolul. În plus, pot fi prescrise analgezice cu acțiune slabă care atacă sistemul nervos central (de exemplu fosfat de codeină sau tramadol). În etapa următoare, se utilizează și opioide extrem de eficiente.
O schimbare a percepției și procesării durerii poate fi realizată de anumite medicamente psihotrope care sunt utilizate în mod clasic pentru tratamentul depresiei sau epilepsiei (de exemplu, amitriptilină, pregabalină, gabapentină)
În cazul eșecurilor terapiei, trebuie solicitat un tratament chirurgical.

Insuficiență exocrină:
Terapia enzimatică trebuie începută pentru scaunele grase și pierderea în greutate. Preparatele enzimatice sunt obținute din extract de pancreas de la porci. Pentru ca fermentanții să nu fie distruși în mediul gastric acid, preparatele sunt într-o formă protejată de acid. Doza este determinată individual. S-a dovedit o doză inițială de 25.000-40.000 unități de lipază pe masă principală.
În caz de ineficiență, terapia trebuie completată cu medicamente pe bază de test, crescând valoarea pH-ului în stomac (= inhibitori ai pompei de protoni, de exemplu pantoprazol).

Terapia chirurgicală pentru pancreatita cronică
În plus față de complicațiile specifice bolii, cum ar fi îngustarea căii biliare principale sau obstrucția ieșirii gastrice și a duodenului datorită măririi capului pancreasului sau chisturilor corespunzătoare, indicația pentru procedura chirurgicală se face în primul rând atunci când durerea cronică care nu poate fi influențată reduce semnificativ calitatea vieții și performanța pacientului. Aproximativ 90% dintre pacienții cu pancreatită cronică suferă de dureri abdominale și de spate mai mult sau mai puțin severe, la aproximativ două treimi dintre pacienți sindromul durerii, care nu poate fi controlat prin medicație, este motivul terapiei chirurgicale.
În principiu, se face distincția între procedurile de drenare și rezecție. Procedurile de drenaj oferă avantajul conservării țesutului pancreatic și, prin urmare, sunt indicate în cazuri individuale, deși pentru bolile prost definite. În tratamentul bolii pancreatice cronice, lipsa unei indicații clare duce la rezultate în mare parte nesatisfăcătoare, în special pe termen lung.

Proceduri de drenaj
Metodele de drenaj se bazează pe ideea că fluxul de suc pancreatic din coada și corpul pancreatic este perturbat. Drept urmare, există o umflare a canalului pancreatic, a cărui ușurare corespunde cel puțin ideii clasice care duce la o reducere a suferinței. Cu toate acestea, studiile clinice au arătat că metodele de drenaj sunt eficiente numai în foarte puține cazuri individuale clar definite. Dacă este prezentă o tumoare inflamatorie a capului pancreasului, aceasta trebuie considerată, în general, ca stimulator cardiac al bolii și, de asemenea, cauza sindromului durerii cronice.

Respectarea procedurilor
De ani de zile, așa-numita operație Whipple a fost terapia chirurgicală standard pentru pancreatită cronică și un curs complicat. Deși această operație poate fi efectuată în centre specializate între timp cu o rată de morbiditate și mortalitate foarte mică, în opinia noastră este cu da, pancreatita cronică benignă este indicată numai în cazuri individuale. Prin îndepărtarea completă a capului pancreasului, obiectivul de a se elibera de durere este atins cât mai mult posibil, dar pierderea duodenului și a evacuării gastrice duce la o reducere a calității vieții pacientului care nu poate fi neglijată. Alternativa la operația clasică Kausch-Whipple este așa-numita rezecție a capului pancreatic care conservă pilor, care ar trebui în general preferată. Păstrarea funcționarului gastric important și a unei părți a duodenului crește considerabil calitatea vieții pacientului.

Tehnici de conservare dublă a rezecției capului pancreatic
În opinia noastră, diferitele tehnici de rezecție a capului pancreatic de conservare a doudenului reprezintă terapiile standard pentru tratamentul pancreatitei cronice. Este esențial ca, dacă este prezentă o tumoare inflamatorie a capului pancreatic, să fie rezecată în mare măsură, păstrând pasajul duodenal. Consecința menținerii trecerii alimentelor prin stomac și duoden este o reglare fiziologică a digestiei și a metabolismului zahărului. În plus, restricționarea rezecției duce la o morbiditate postoperatorie mai scăzută a pacienților, prin care această procedură poate fi efectuată în centre specializate corespunzător cu o mortalitate minimă. Din punctul nostru de vedere, rezecțiile capului pancreatic cu conservare dublă sunt egale sau depășesc procedurile de rezecție mai radicale în toate aspectele relevante pentru pacient.

rezumat
Tratamentul inflamației cronice a pancreasului reprezintă o provocare extrem de interdisciplinară, acești pacienți fiind îngrijiți împreună cu colegii din medicina internă/gastroenterologie, terapia durerii și chirurgii specializați corespunzător. În general, tratamentul conservator este clar în prim-plan, cu o proporție deloc neglijabilă de pacienți care necesită în cele din urmă terapie chirurgicală.
Factorul decisiv aici este experiența chirurgului și a centrului relevant. Operația pancreatitei cronice este complexă, atât în ceea ce privește indicația, cât și implementarea chirurgical-tehnică. Un rezultat optim poate fi obținut pentru pacient numai prin determinarea atentă a indicațiilor, operație în conformitate cu constatările, împreună cu experiența necesară la o clinică specializată.