„Paradoxul obezității” în insuficiența cardiacă - Cardiologie; Medicină vasculară - Universimed -
Departamentul de Medicină Internă 1 cu Cardiologie și Medicină Terapie Intensivă
Spitalul Sf. Josef Braunau
Departamentul de Medicină Internă 1 cu Cardiologie
si medicina de terapie intensiva
Spitalul Sf. Josef Braunau
E-mail: [email protected]
Excesul de greutate și obezitatea sunt factori de risc importanți pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Cu toate acestea, dacă pacientul are deja boli cardiovasculare, numeroase studii indică faptul că această „greutate suplimentară” are un efect protector în ceea ce privește mortalitatea. Discuția dacă aceste dovezi se bazează pe o prejudecată a existat de mult timp. În sinopsisul actual al datelor disponibile, este probabil un efect protector real.
Obezitatea și bolile cardiovasculare
Comorbidități ca surogate pentru un rezultat nefavorabil
O serie de comorbidități pot explica legătura dintre un indice de masă corporală în creștere și un risc cardiovascular crescut. Willett și colab. 3 au putut demonstra că cu cât IMC este mai mare, cu atât este mai mare riscul de diabet zaharat și hipertensiune arterială. Ambele comorbidități sunt asociate independent cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare.
Un studiu recent realizat de Khan și colab. 4 au analizat datele legate de populație din 10 mari studii prospective de cohortă americane (3,2 milioane de ani de pacienți în total). Urmărirea a variat între 1964 și 2015. Un indice de masă corporală normal a fost definit între 18,5 kg/m² și 24,9 kg/m². O creștere relativă a incidenței bolilor cardiovasculare cu creșterea indicelui de masă corporală a fost documentată la ambele sexe. Obezitatea a fost asociată cu o speranță de viață mai scurtă și o creștere semnificativă a morbidității și mortalității cardiovasculare în comparație cu indicele de masă corporală normal (Fig. 3). Al 4-lea
„Parametrii” obezității și riscului cardiovascular
Relația dintre creșterea evenimentelor cardiovasculare fatale și non-fatale cu supraponderalitate și obezitate poate fi descrisă nu numai cu indicele de masă corporală, ci și cu alte caracteristici care exprimă obezitatea. O corelație comparabilă poate fi găsită și pentru circumferința taliei, raportul talie-șold și raportul talie-înălțime. 5
Riscul cardiovascular la trecerea la sindromul metabolic
O publicație recentă a lui Mongraw-Chaffin și colab. 6 a putut arăta că, deși o anumită proporție din populația supraponderală este sănătoasă din punct de vedere metabolic, aceasta nu reprezintă o afecțiune stabilă. Mulți dintre acești oameni vor dezvolta componente parțiale sau imaginea completă a unui sindrom metabolic în viitor, care este din nou asociat cu un risc cardiovascular crescând.
Indicele masei corporale și riscul de insuficiență cardiacă
În cohorta Framingham, s-a arătat pe o perioadă de observație de 21 de ani că riscul de insuficiență cardiacă crește odată cu creșterea indicelui de masă corporală atât la bărbați, cât și la femei (Fig. 4). 7 Și o analiză recentă suedeză a demonstrat că greutatea corporală la vârsta adultă timpurie este deja asociată cu apariția viitoare a insuficienței cardiace, acest risc fiind de 8 ori mai mare decât cel al unui indice de masă corporală peste 35 kg/m² Indicele de masă de 20 kg/m² a crescut. A 8-a
Paradoxul obezității
Paradoxul obezității este o epidemiologie paradoxală sau inversă care descrie fenomenul epidemiologic conform căruia dacă sunteți supraponderal sau obez există o șansă mai mare de supraviețuire pentru unele boli comparativ cu persoanele cu greutate normală. Această conexiune a fost făcută de Horwich și colab. 9 a fost descris acum mai bine de 15 ani pentru pacienții cu insuficiență cardiacă severă (Fig. 5). Cu toate acestea, nu numai un indice de masă corporală mai mare, ci și un procent mai mare de grăsime corporală îmbunătățește prognosticul la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică. 10
IMC - cu cât este mai mare, cu atât este mai bine dincolo de insuficiența cardiacă
Un paradox al obezității a fost descris într-o serie de boli cronice. Acest lucru se aplică pacienților cu dializă care au o rată a mortalității mai mică, cu un indice de masă corporală în creștere. Relații similare au fost descrise în diferite tumori maligne. La pacienții care au trebuit să urmeze terapie intensivă, un indice de masă corporală mai scăzut a indicat un prognostic nefavorabil. În schimb, mortalitatea nu a crescut la pacienții cu supraponderalitate severă din unitățile de terapie intensivă. Pacienții după intervenții coronariene au un rezultat mai favorabil (mortalitate de 30 de zile) dacă au un indice de masă corporală mai mare (mai mare de 25 kg/m²) (Fig. 6). 11
Un paradox al obezității a fost descris și la pacienții cu fibrilație atrială. O analiză din studiul ARISTOTLE a arătat că odată cu creșterea indicelui de masă corporală, scăderea mortalității cauzate de toate cauzele, o rată mai scăzută de sângerări severe și, de asemenea, o rată mai mică de accidente vasculare cerebrale sau embolii sistemice (Fig. 7). Al 12-lea
Modificarea greutății ca marker de prognostic
O analiză din studiul OPTIMAAL a arătat că, comparativ cu greutatea corporală stabilă, pierderea în greutate a fost asociată cu o creștere a mortalității din toate cauzele. 13
Insuficiență cardiacă și greutate corporală acut decompensate
Datele din registrul ADHERE ar putea demonstra că pacienții cu un indice de masă corporală scăzut de la 16 kg/m² la 23,6 kg/m² au o mortalitate inospitalieră semnificativ mai mare (6,3%) comparativ cu persoanele cu un indice de masă corporală peste 33 kg/m² (2,4% mortalitate în spital). Această diferență a fost reținută chiar și după corectarea factorilor de risc, cum ar fi vârsta, sexul, tensiunea arterială, creatinina și ritmul cardiac. 14
Posibile cauze ale paradoxului obezității în insuficiența cardiacă
Diversi factori sunt considerați responsabili de apariția acestei epidemiologii inverse a paradoxului obezității. Acestea includ pierderea în greutate nedorită, rezerve metabolice mai mari, mai mică cașexie, dar și protecția TNF-alfa de către țesutul adipos. Se discută o modificare a echilibrului citokinelor (leptină, adiponectină, citokine inflamatorii). În plus, o prezentare clinică anterioară cu dificultăți de respirație ar putea dezvălui boala într-un stadiu mai timpuriu și astfel ar putea permite un prognostic mai bun. O tensiune arterială mai mare ar putea contribui la o îmbunătățire a terapiei insuficienței cardiace cu optimizarea dozei și, astfel, la îmbunătățirea prognosticului. Alți factori care ar putea explica relația dintre obezitate și un prognostic mai bun pentru insuficiența cardiacă includ creșterea masei și forței musculare și o mai bună capacitate cardiorespiratorie (Fig. 8). 10
adnotare
Trebuie menționat, totuși, că supraponderalitatea și obezitatea reprezintă un factor de risc important pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare la persoanele fără boli cardiovasculare manifeste.
1 Adams KF și colab.: N Engl J Med 2006; 355: 763-78 2 Colaborare Studii prospective 2009: Lancet 2009; 373: 1083-96 3 Willett WC și colab.: N Engl J Med 1999; 341 (6): 427-34 Al 4-lea Khan S și colab.: JAMA Cardiol 2018; doi: 10.1001/jamacardio. 2018.0022 5 Gelber R și colab.: J Am Coll Cardiol 2008; 52: 605-15 Al 6-lea Mongraw-Chaffin M și colab.: J Am Coll Cardiol 2018; 71 (17): 1857-65 Al 7-lea Kenchaiah S și colab.: N Engl J Med 2002; 347: 305-13 A 8-a Rosengren A și colab.: Eur Heart J 2016; 38 (24): 1926-33 9 Horwich TB și colab.: J Am Coll Cardiol 2001; 38: 789-95 10 Lavie CJ și colab.: Am J Cardiol 2003; 91 (7): 891-4 11 Holroyd EW și colab.: JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1283-92 Al 12-lea Sandru RK și colab.: Eur Heart J 2016; 37: 2869-78 13 Kennedy LM și colab.: EHJ Eur Heart J 2006; 27 (23): 2755-62 14 Fonarow GC și colab.: Am Heart J 2007; 153 (1): 74-81