Paradoxul obezității - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Obezitatea este un factor de risc stabilit pentru mortalitatea cardiovasculară (CV) în studiile observaționale la o populație generală. Cu toate acestea, în studiile de cohortă la pacienți cu vârsta peste 65 de ani, există o scădere neașteptată a mortalității la pacienții obezi comparativ cu pacienții cu greutate normală. Acest „paradox al obezității” este văzut în special în studiile la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă, boli coronariene sau boli cronice. Scopul acestui articol este de a explica acest efect cardioprotector al obezității.
Obezitatea crește mortalitatea
Obezitatea este un factor de risc pentru mortalitate bine demonstrat într-un studiu european de 359.000 de participanți, urmat timp de nouă ani. Riscul minim de mortalitate (toate cauzele) a fost observat pentru un indice de masă corporală (IMC) de 25 pentru bărbați și 24 pentru femei. Mortalitatea în funcție de IMC urmează o curbă J, cu mortalitatea crescând atunci când IMC scade sub 20 și când crește peste 30. 1 Un studiu prospectiv de peste un milion de adulți din Statele Unite, urmat timp de paisprezece ani, a arătat, de asemenea, o creșterea deceselor (din toate cauzele) proporțional cu creșterea valorilor IMC, în special la albi. 2 Acest lucru a fost confirmat de o meta-analiză a nouăsprezece studii care au implicat 1,46 milioane de persoane urmate timp de zece ani. 3
Cu toate acestea, o altă meta-analiză a 97 de studii care a implicat 2,8 milioane de persoane a arătat o creștere a mortalității, în stadiile obeze 2 și 3 cu un IMC> 35 comparativ cu subiecții cu un IMC între 18 și 25, dar nu la cei cu un IMC între 30 și 35. A existat chiar o scădere a mortalității la cei supraponderali (IMC între 25 și 30). 4 Această scădere neașteptată este paradoxul obezității.
Efectele cardiovasculare dăunătoare ale obezității
Creșterea mortalității CV legată de obezitate, în special obezitatea abdominală (sau viscerală), ar putea fi explicată prin prevalența ridicată la persoanele obeze cu hipertensiune, hipercolesterolemie și rezistență la insulină, care fac parte din sindromul metabolic. 5-7 Creșterea rezistenței la insulină este asociată, pe de o parte, cu adipokine, produse de țesutul adipos (rezistină) sau de mușchi (fetuina A), pe de altă parte, cu factori inflamatori precum CRP și l Interleukina 6. Rezistența la insulină este, de asemenea, caracterizată prin creșterea lipolizei. Acest lucru are ca rezultat un exces de acizi grași liberi (FFA), în special la diabetici obezi și de tip II, care se acumulează în cardiomiocite. Acest lucru duce la apoptoză care ar putea favoriza apariția insuficienței cardiace (IC).
Alte adipokine, cum ar fi omentina și adiponectina (care este sintetizată de țesutul gras subcutanat), au o relație inversă cu rezistența la insulină. 7 Ratele lor sunt reduse la persoanele obeze. În ceea ce privește creșterea nivelului de insulină, pare să scadă natriuria, posibil datorită efectului său hipokaliemiant, care favorizează tensiunea arterială ridicată. Efectul acestora din urmă asupra riscului de insuficiență cardiacă, FA și accident vascular cerebral este bine cunoscut. 9
Un alt fenomen de natură biochimică este lipotoxicitatea. În mod normal, inima, care are o mare capacitate oxidativă, folosește GLA ca sursă principală de energie, dar o înlocuiește cu glucoză în caz de disfuncție ventriculară. 10
Implicații hemodinamice ale obezității
Obezitatea induce o creștere a volumului total de sânge și a debitului cardiac, care este cauzată parțial de creșterea cererii metabolice datorată excesului de greutate. Presiunea crescută de umplere ventriculară deplasează curba Starling spre stânga, determinând extinderea camerei ventriculului. Acest lucru mărește tensiunea în peretele miocardic și în timp induce hipertrofie ventriculară de tip excentric. Acesta din urmă este adesea asociat cu o IC diastolică. 9
Efectele benefice ale reducerii greutății asupra miocardului
La persoanele cu obezitate morbidă, scăderea în greutate indusă de chirurgia bariatrică este însoțită de o reducere a mortalității prin CV, în special din cauza atacurilor de cord. 11 A fost posibil să se obiectiveze, la trei ani și jumătate după operația de by-pass gastric, o reducere a hipertrofiei și dilatației ventriculare, a grosimii septului ventricular și a peretelui posterior, dar nu și în fracțiunea de ejecție. 12 Există o scădere a factorilor de risc CV, cum ar fi trigliceridele, glucoza, rezistența la insulină și hipertensiunea arterială, dar nu și colesterolul. 13 În plus, am măsurat după operație o scădere a grelinei, care are o acțiune orexigenă și a leptinei, dar o creștere a adiponectinei și în mod neașteptat a BNP (peptida natriuretică a creierului) care este, din motive neclare, scăzută la obezi. 14 În cele din urmă, rețineți un efect favorabil asupra prevenirii și tratamentului diabetului. 13