PDF Norbert Frantzen, logoped (dbl) școală de logopedie a IBAF, simpozionul Kiel, LVGF SH,
Scurta descriere
1 Norbert Frantzen, logoped (dbl) școală de logopedie a IBAF, simpozionul Kiel, LVGF SH, Flensburg, 2 alimente.
Descriere
Norbert Frantzen, logoped (dbl) școală de logopedie a IBAF, simpozionul Kiel, LVGF SH, Flensburg, 28 august 2014
Aportul de alimente Pentru noi, aportul de alimente este în mod normal un proces plăcut, desigur, sigur și automat, diferențiat și complex (50 de grupuri musculare, 5 nervi cranieni în centrele de deglutiție din trunchiul creierului, de până la 2000 de ori pe zi, 1 litru de salivă singur, aproximativ 0, 7 sec. Ia înghițitul în sine) nu numai că servește pentru a furniza substanțe nutritive vitale, dar are adesea aspecte sociale: „Mâncarea ține corpul și sufletul împreună”
Procesul normal de mestecare/înghițire Faze ale procesului normal de înghițire pre-orală sau așa-numita fază de pregătire fază orală sau de mestecare fază de transport oral fază faringiană fază esofagiană
Funcții de protecție Îndepărtarea gâtului Tuse Gagging Epiglota coboară laringele se ridică la pliurile vocale.
Tulburări de mestecat și de înghițire Tulburările de mestecat/deglutiție (așa-numita disfagie) pot apărea atât după leziuni/boli ale creierului, cât și ca urmare a bolilor non-neurologice, întregul proces de ingestie de alimente (de la mestecare la înghițire) poate fi afectat rezultatul pierderii calității vieții
Fapte alarmante În Germania, aproximativ 7% din populație suferă de tulburări de mestecat/înghițire de la vârsta de 55 de ani, aproximativ unul din cinci este afectat, aproximativ 50% dintre pacienții cu AVC prezintă simptome de disfagie în faza acută și 25 în faza cronică. % din fiecare pacient cu al 5-lea accident vascular cerebral moare în primul an după eveniment ca urmare a aspirației rezultate, alți 10% suferă aceeași soartă în următorii ani 50% dintre pacienții cu Parkinson au dificultăți la înghițire
Cauze ale disfagiei Boli de origine non-neurologică: malformații congenitale Tumori ale orofaringelui Procese inflamatorii în orofaringe Boli ale esofagului Tulburare de înghițire psihogenă
Boli neurologice: tulburări ale SNC: accident vascular cerebral (I. ischemic, I. brainstem I., cerebellar I., sindrom multi-infarct, hemoragie cerebrală) Boala Parkinson, scleroză multiplă, tumoare cerebrală/inflamație a creierului
Alte cauze (sistemul nervos periferic, de ex. SLA)
Semne de disfagie Consumul de alimente/lichide semnificativ mai lent Înghițire frecventă Tuse frecventă, curățarea gâtului în timpul sau după masă Reflux de salivă, lichide și alimente din gură sau nas Senzatie de nod în zona gâtului după ce ați mâncat până la respirație scurtă, voce umedă
Alte semne de disfagie Restul de particule alimentare în gură Sentimente de rușine Teama de mese sau chiar refuzul de a mânca Pierderea în greutate Febra inexplicabilă ca posibilă consecință a infecțiilor respiratorii/pneumoniei (așa-numita pneumonie de aspirație după aspirație silențioasă) Uscare/deshidratare
Tipuri/niveluri de ingestie Retenție: Alimentele rămân în zona gurii/gâtului după înghițire Penetrare: Alimentele sau lichidul pătrund până la nivelul glotic Aspirație: Alimentele sau lichidul intră în laringe sub nivelul glotic, adică pătrunderea în trahee și în bronhii Predeglutitiv A. Intradeglutitiv A. Postdeglutitiv A. Atenție! Problema aspirației „tăcute”
Sondaj al celor afectați/rudelor (general) Cât durează să mănânci/să bei un pahar de lichid? Aportul de hrană este asociat cu frică, rușine, senzație de nod în gât, senzații de sufocare? S-a schimbat greutatea ta recent? Ce alimente/băuturi au probleme? Ați avut recent atacuri inexplicabile de febră sau temperaturi ușor crescute? Vine la înghițire frecventă, curățarea gâtului, tuse sau altele asemenea în timp ce mănânci/bei?.?
Obiective de bază ale tratamentului Asigurarea nutriției sau prevenirea malnutriției. Protejarea căilor respiratorii sau prevenirea pneumoniei prin aspirație. Menținerea celei mai înalte calități a vieții
Opțiuni de tratament pentru disfagie 1 Metode de restaurare, terapie cauzală: Restabilirea funcțiilor perturbate sau utilizarea maximă a funcțiilor reziduale prin îmbunătățirea percepției. Inhibarea mișcărilor nedorite. Inițierea mișcărilor fiziologice.
Măsuri compensatorii: Strategii de înlocuire/echilibrare Poziționarea alimentelor (vezi diapozitivul) Modificări ale posturii (vezi diapozitivul) Tehnici speciale de înghițire (înghițire forțată, înghițire frecventă, antrenarea secvenței de coordonare respirație-înghițire, așa-numitele manevre Mendelsohn)
Opțiuni de tratament pentru disfagie 2 Măsuri adaptative: Adaptarea mediului Măsuri dietetice SIDA
Alte măsuri: Măsuri de medicație Intervenții chirurgicale (traheotomie, miotomie a sfincterului, căptușeală a cordului vocal) Utilizarea terapiei de electrostimulare (NMES) Stimulare magnetică transcraniană (TMS) Instalarea unei sonde nazogastrice (doar temporară) Alimentare cu sondă PEG (estimările ar rezulta în 20% dintre pacienții care au primit PEG nu mai folosesc tubul!)
Condiții preliminare pentru tratament Trebuie să existe cel puțin condiții minime pentru abilitățile fizice (forță, rezistență, coordonare), abilități psihologice (motivație), abilități cognitive (atenție, concentrare, memorie etc.). A se vedea diapozitivul disfagiei cognitive
Disfagia ca sarcină interdisciplinară Pacienți Rude Îngrijire Doctor Dietetici Logopezi Terapeuți ocupaționali Fizioterapeuți Fizioterapeuti Materiale sanitare Stomatologi Neuropsihologi
Reguli de bază pentru a mânca o mulțime de mâncare 1 Atmosfera trebuie să fie calmă și relaxată Ar trebui să fie planificat un timp suficient. În loc de câteva porții mari, este mai bine să distribuiți câteva mese mici pe zi. Poziție bună, verticală la cap/ședință în timpul și cel puțin 15 minute după masă. Depozitare fără durere. Mușcături mici/porționare gură după Goliți fiecare mușcătură complet. Dacă este posibil, folosiți mânerul de control al maxilarului pentru a ajuta
Reguli de bază atunci când mănâncă suficient 2 Lăsați persoana să înghită Fără conversații în timpul mesei până când nu a fost înghițit Nici o distragere a atenției în timp ce mâncați (citind ziarul, urmărind televizorul etc.) Îngrijire orală după fiecare masă Control regulat al temperaturii și greutății Protocol de observare a înghițirii (vezi diapozitivul)/Protocol de export
Protocol de observare a înghițirii Este suficientă deschiderea maxilarului? Este posibil să închizi gura complet? Puteți observa mișcări de rotație de mestecat? Sunt recunoscute reflexele patologice? Dacă mâncarea iese din gură, are loc înainte, în timpul sau după înghițire/încercarea de a înghiți? Puteți observa și scurgeri nazale de alimente? Resturile alimentare rămân în buzunarele obrazului după înghițire? Poate fi observată/simțită creșterea laringelui, dacă da, cât de limitate sunt acestea? (Mâner de control al înghițirii) Există o degajare a gâtului, tuse? Cand? Cât de eficient? Vocea sună gâlgâind?
Poziționarea alimentelor Așezați întotdeauna treimea mijlocie/posterioară a limbii în zona de tranziție cu o presiune ușoară (aveți grijă cu un reflex gag pronunțat). Dacă limba slăbește pe o parte, așezați-o pe partea mai mobilă. Scoateți-o din lingură cât mai activ posibil (dacă este necesar, utilizați un mâner de control al maxilarului) Introduceți orofaringe și multe altele. în funcție de situația individuală !
Schimbări de postură Rotația capului către partea afectată: sinusul piriformis este închis pe partea afectată. Înclinați capul într-un unghi față de partea sănătoasă: gravitația previne retenția pe partea afectată. Înclinarea capului înainte (bărbia spre piept): extinde faza orală, dacă declanșarea reflexului de înghițire este întârziată și previne scurgerea și multe altele. în funcție de situația individuală !
SIDA Ajutoare pentru alimentație și băutură Dacă este posibil, nu există cani/cani, deoarece există o intrare necontrolată de lichid și nu există mișcare fiziologică a buzelor. 1 nivel siropos 2 asemănător mierii nivel 3 asemănător budincii
Măsuri dietetice Criterii de bază: Consistența (a se vedea structura sugerată a dietei) Mărimea bolusului alimentar Ajutor la mâncare
Primele încercări de a înghiți apă sau jeleu cu ajutorul unei lingurițe (nu cu proteine și/sau alimente grase, cum ar fi produsele lactate)
Parametrii pregătirii dietetice: aspect, atmosferă, pregătire, luarea în considerare a obiceiurilor și preferințelor (biografie alimentară) Proprietăți de curgere, cum ar fi lichid, pulpos, solid (important pentru faza faringiană) Sensorial (consistența determină rezistența la mestecat), temperatura, gustul (dulce, acru), sărat), miros Proprietăți pulmotoxice (în caz de aspirație): apă, acid, conținut de grăsimi Factori orali: sfărâmicioși, fibroși, alimente netede Secreție: sărată și acră, rezultat al mucusului seros; Lăptos și dulce, urmat de flegmă mucoasă
Tulburări de mestecare/înghițire la bătrânețe Presbifagie primară = modificări fiziologice, dependente de vârstă Presbifagie secundară = probleme cu aportul alimentar cauzate de boală în plus față de P. primar, prin care compensarea P. primar poate eșua. A se vedea diapozitivul) disfagie cognitivă
Presbefagia primară Întârzierea/încetinirea mișcărilor/reflexelor Coordonarea dintre respirație și înghițire restricționată Starea dentară slabă și/sau insuficientă/lipsă de proteză Limitări ale percepției (de exemplu, senzația de gust/miros (cu până la 60% mai puțini papilele gustative la cei 75 de ani) este redusă, posibil de asemenea, senzații anormale și scăderea sensibilității laringelui) Producția redusă de salivă (poate fi crescută de efectele secundare ale medicației) Schimbări de țesuturi/atrofie musculară/reducere a forței Osificare os hioid/laringe (osteoartrită/artrită)
Malnutriția Cauzele malnutriției sunt nu numai disfagie, ci și probleme socio-economice, imobilitate, probleme psihologice precum Depresie după pierderea partenerului, multimorbiditate, administrarea de medicamente, care poate fi un efect secundar, de ex. apetit mai mic și mult mai mult. Distincția între
Malnutriție cantitativă (mâncare prea puțin) Malnutriție calitativă (alimentație nesănătoasă) De ex. din cauza problemelor de mestecat numai alimente „moi-albe-dulci” (Niers, N.)
Disfagie cognitivă din cauza tulburărilor funcțiilor executive Planificare: Pacienții nu au niciun concept de acțiune sau îl pierd în timpul mesei Inițiere: Din cauza afectării severe a impulsului, actul de a mânca nu poate fi început sau pacientul este blocat în acțiuni parțiale (de exemplu, este mestecat, dar reflexul de înghițire nu este declanșat): Nu pot fi create secvențe logice de acțiuni parțiale (de exemplu, pâinea este mușcată înainte de a fi acoperită. Verificare/inhibare: aportul de alimente nu poate fi oprit
Disfagie cognitivă cont. Funcții de atenție scăderea vigilenței încetinire scăderea capacității de concentrare
Memoria funcționează supra-/subnutriția, deoarece este uitat că cineva a mâncat sau nu a mâncat încă
Refuzul de a mânca - cauze Cauze fizice (vigilență, inflamație, leziuni, boli etc.) Cauze psihologice (depresie, frică de înghițire) Cauze sociale (pacientul care are nevoie de îngrijire se simte dependent de cantitatea și timpul consumului de alimente în unitate și poate experimenta suficientă mâncare ca fiind lipsit de respect Hrănire) Cauze dependente de cultură (tip de hrană, timp etc. nu corespunde cu cele obișnuite) Cauze religioase (hrană interzisă) Cauze cognitive (vezi disfagia cognitivă) Altele: Pierderea poftei de mâncare ca urmare a medicației Schimbarea îngrijitorului/implicarea rudelor
Fazele refuzului alimentar Distincția fundamentală între pasiv (consumul prea puțin, consumul greșit) și refuzul activ (apăsarea buzelor împreună, devenirea agresivă)
Etapele refuzului alimentar Refuzul bucuros al mâncării Consumul reticent de alimente Cantități minime Refuzul alimentar verbal și non-verbal Agresivitate
Probleme cu refuzul de a mânca Este dificil să se facă distincția între pierderea poftei de mâncare și refuzul de a mânca. Distincția dintre a nu putea și a nu dori să fie făcută nu este întotdeauna clară. Consecință: îngrijitorii diferiți interpretează comportamentul alimentar negativ în mod diferit.
Cercul vicios Comportamentul pacientului este evaluat negativ (agresiv, necooperant) - comportamentul este perceput ca o respingere personală - apar sentimente precum neajutorare, dezamăgire, resemnare - Consecințe: pacienții sunt percepuți ca factori perturbatori și sunt hrăniți rapid - personalul reacționează neprietenos - Prea des oamenii care însoțesc masa iau rândul lor (fără continuitate) - masa este delegată angajaților mai puțin pregătiți
Abordarea disfagiei cognitive/refuzului alimentar 1 Practic: o provocare majoră pentru personalul care alăptează și terapeuții Terapia funcțională de exerciții ocupă un loc din spate, mai degrabă abordări compensatorii În loc de reabilitare înainte de îngrijire, este mai degrabă îngrijire înainte de reabilitare. Luați în considerare stadiul degradării Luați în considerare capacitatea limitată de procesare cognitivă Încercări de a înțelege respingerea Luați în serios, nu vorbiți împotriva ei. Cu o intonație calmă, procesele pre-orale rămân accentuate ca acordare
Abordarea disfagiei cognitive/refuzului alimentar 2 Mai multe gustări mici și diete alternative (mâncare cu degetele, mâncare pe jos, biberoane) transmit un sentiment de siguranță Limitați selecția, nu oferă opțiuni complexe Puține cuvinte, instrucțiuni scurte, simple, evitarea ambiguităților, simplu da/nu- Întrebări, fără nici una sau întrebări care să dea stimuli tactili, atingere, eventual conducând mișcarea la început Pregătirea temeinică și calmă: întoarceți șervețelul, puneți o lingură/pahar în mână, lăsați să amestece, lăsați să miroase. Nu este vorba despre hrănirea oamenilor, ci mai degrabă pentru a-i sprijini în alimentație (îmbogățirea alimentelor este o terapie care ar trebui să stimuleze oamenii fizic, senzorial, emoțional și social)
Biografie alimentară/obiceiuri alimentare Aprecieri/antipatii pentru anumite alimente/băuturi Caracteristici culturale și/sau religioase Dimensiunea familiei Mese comune Timpul meselor Locul meselor (masa?) Cum a fost pregătită masa? Cum a fost servită mâncarea? Mic dejun/cină special (cald?) Diferențe între weekend și săptămână În zilele de sărbătoare publică și sărbători (Crăciun, ziua de naștere etc.) Băuturi, cafea/prăjitură
Decizia de instalare a PEG A PEG nu ar trebui creată din motive de timp/personal/economii de costuri. Rămâne o decizie individuală, deoarece rezultatele studiilor științifice privind dacă suplimentele orale/hrănirea tubului la persoanele cu demență înseamnă sau nu un avantaj de supraviețuire nu sunt clare Recomandare: în stadiile incipiente și medii ale bolii, mai degrabă da, în stadiul ulterior, numai în cazuri individuale, nu în stadiul final și, de asemenea, nu la pacienții confuzi și agresivi care ar trebui să fie fixați pentru a asigura PEG
Criterii pentru o decizie Ce dorește pacientul? Mai este capabil să comunice acest lucru? Cât de severă este boala? Există încă rezerve fizice sau persoana afectată este complet imobilă și are nevoie de îngrijire? Care este prognosticul? Ce impact ar avea asupra calității vieții? Ar fi de așteptat complicații?
Speranţă? - succes? Speranța nu este credința că ceva va ieși bine, ci certitudinea că ceva are sens, indiferent de modul în care ar ieși. Václav Havel Progress este un melc. Günther Grass Cunoașterea succesului sau a eșecului nu ni se dă; dar există o singură rușine reală: lașitatea de a nu încerca. Surfer de argint
Vă mulțumesc pentru atenție și vă doresc curajul și răbdarea necesare în tratarea persoanelor cu tulburări de mestecat/înghițire!
Literatură Heidler, M.-D. (2007). Clasificarea disfaziei cognitive. Diagnosticul și terapia tulburărilor limbajului central non-afazic. Forum Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Terapia afaziei și a tulburărilor de comunicare centrală non-afazice. În: G. Böhme (Ed.): Vorbire, vorbire, voce, tulburări de înghițire. Volumul 2: Terapie. München: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (Ed.) (2002). Neuropsihologia în viața de zi cu zi. Thieme. Stuttgart. Heidler, M.-D. (2009). Disfagia cognitivă în geriatrie - un caz pentru logopedie? Logos interdisciplinar 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen ca stimulare bazală Borker S. (2002) Refuzul alimentelor în îngrijire