PDF Starea actuală a chirurgiei bariatrice și metabolice - Descărcare gratuită PDF

Scurta descriere

Descărcați starea actuală: Chirurgie bariatrică și metabolică.

Descriere

D I A B E T E S în practică

medicul rezident 6/2015

Tratamentul eficient pe termen lung al obezității morbide și al complicațiilor sale

Stare actuală: Chirurgie bariatrică și metabolică Obezitatea este una dintre principalele amenințări la adresa sănătății publice de astăzi. În 2000, OMS a recunoscut obezitatea ca pe o boală1. În ghidul german S3 al AWMF din 2014 „Prevenirea și terapia obezității” este definit ca „o boală cronică cu o calitate a vieții restricționată și un risc ridicat de morbiditate și mortalitate care necesită îngrijire pe termen lung”.

Boala obezității Bolile secundare ale obezității, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, tulburările de metabolizare a lipidelor și ficatul gras ca expresie a sindromului metabolic, precum și accidentele vasculare cerebrale, articulare și ale coloanei vertebrale și sindromul apneei de somn conduc statistic la moarte prematură prevenită. Diferite tipuri de cancer, inclusiv Cancerul endometrial, cancerul de sân, cancerul ovarian și cancerul de colon prezintă o incidență semnificativ crescută la pacienții obezi2. Incidența diabetului zaharat de tip 2 crește exponențial odată cu creșterea indicelui de masă corporală și este de peste 90% la femeile cu un IMC> 40 kg/m² (Fig. 1).

Indicele masei corporale (IMC) Obezitatea este împărțită în trei clase în funcție de indicele masei corporale (indicele masei corporale) conform clasificării OMS (Tab. 1). În 2013, un total de 52% din populația adultă (62% dintre bărbați și 43% dintre femei) din Germania era supraponderală. După cum a raportat Oficiul Federal de Statistică (destatis), proporția persoanelor supraponderale a crescut față de 19993.

Conștientizarea și terapia conservatoare multimodală Medicii generaliști și interniștii au un rol cheie decisiv în recunoașterea obezității și în discutarea bolii grave cu pacienții lor. Primul pas ar trebui să fie alcătuit din module de terapie nutrițională, terapie exercițială și terapie comportamentală sub supraveghere medicală în sensul unui concept de terapie multimodală. În realitate, implementarea acestui concept se dovedește a fi dificilă atât pentru pacientul afectat, cât și pentru medicul curant. Aceste abordări multimodale nu sunt disponibile pe scară largă și sunt adesea asociate cu costuri ridicate pentru pacient.

Luați în considerare intervenția chirurgicală bariatrică într-un stadiu incipient - preveniți bolile secundare Chirurgia bariatrică este, fără îndoială, cea mai eficientă măsură pentru tratamentul obezității morbide. Acest lucru este valabil atât în ceea ce privește întinderea, cât și întinderea sa.

privind sustenabilitatea pierderii în greutate. Chirurgia bariatrică duce la o reducere medie de 45-70 la sută a excesului de greutate4, pe baza greutății inițiale. În schimb, abordările terapeutice non-chirurgicale realizează doar o reducere de 10% a greutății5,6. Cu toate acestea, prevenirea și remisiunea bolilor secundare a devenit mult mai importantă, astfel încât termenul de chirurgie metabolică și-a găsit calea.

Obezitate morbidă (stadiul III)

Tab. 1: Clasificarea obezității în conformitate cu OMS.

D I A B E T E S în practică

medicul rezident 6/2015

Conform ghidului S3 „Prevenirea și terapia obezității”, acesta este cazul dacă există o gravitate deosebită a bolilor concomitente și secundare ale obezității, un IMC> 50 kg/m² sau circumstanțe psihosociale personale care nu promit succesul într-o schimbare a stilului de viață.

Fig. 1: Conform IASO (Asociația Internațională pentru Studiul Obezității) - Diabetul și obezitatea: Timpul de a acționa. Federația Internațională a Diabetului 2004.

Diverse studii prospective și meta-analize au arătat rate de îmbunătățire sau remisiune de 77% pentru diabetul zaharat, 62% pentru hipertensiunea arterială, 82% pentru apneea de somn și 71% pentru hipercolesterolemia4. Ca urmare, chirurgia metabolică scade riscul relativ de deces cu 89% 7.

Indicații pentru operația de obezitate Conform ghidului german S3 al Grupului de lucru chirurgical pentru terapia cu obezitate (CA-ADIP), intervenția chirurgicală pentru obezitate este luată în considerare cu un IMC peste 40 kg/m2 sau un IMC peste 35 kg/m2 cu cel puțin o consecință asociată obezității sau Boală concomitentă. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și cu un IMC între 26 și 35 kg/m², o operație poate fi luată în considerare în contextul studiilor științifice. Dacă terapia conservatoare nu are nicio perspectivă de succes sau dacă starea de sănătate a pacientului nu permite amânarea unei operații, se poate face așa-numita indicație primară. Aceasta înseamnă că operația pentru obezitate poate fi efectuată fără terapie conservatoare preoperatorie.

Deși obezitatea a fost recunoscută ca model de boală independentă din 2000, accesul la terapia chirurgicală rămâne dificil în Germania. Ca și până acum, este necesar un proces de aplicare cu compania de asigurări de sănătate, care este verificat de serviciul medical al companiilor de asigurări de sănătate (MDK) ca decizie individuală.

Boli consecențiale și concomitente

1. Sistemul cardiovascular

• Hipertensiune arterială, • Boală arterială coronariană, • Hipertrofie ventriculară stângă, • Insuficiență cardiacă, • Insuficiență venoasă, accident vascular cerebral

2. Funcția metabolică și hormonală

• Diabet zaharat de tip 2, • Dislipidemii, • Hiperuricemie

• hiperfibrinogenemie, • inhibitor crescut al activatorului plasminogenului

4. Sistemul respirator

5. Sistem gastrointestinal

• Cholescistolitiaza, • Ficatul gras, • Esofagita de reflux

• intertrigo, • hirsutism, • striuri

• coxartroza, • gonartroza, • pintenul călcâiului, • sindroame ale coloanei vertebrale

• risc crescut de endometru, • mamar, • cervical, • esofagian și • carcinom cu celule renale

• fertilitate redusă, • complicații în timpul nașterii și postpartum, • sindromul ovarului polichistic

risc crescut de intervenție chirurgicală și anestezie, risc crescut de accidentare, condiții de examinare mai dificile, mobilitate redusă și rezistență

Tab. 2: Comorbidități asociate obezității

D I A B E T E S în practică

Cererea care urmează a fi întocmită de pacientul însuși trebuie să includă următoarele puncte: • Motivația, tratarea bolii și viziunea pentru viitor • Curriculum vitae dietetic • Jurnal de exerciții și nutriție • Dovada conceptului multimodal • Aviz chirurgical de specialitate • Aviz psihologic de specialitate • Avizul medicului de familie • Dacă este necesar Declarație suplimentară a medicilor care tratează și ei (diabetolog, endocrinolog, ortoped, ginecolog etc.)

Cele mai frecvente proceduri chirurgicale: bandaj gastric, manșon gastric și bypass gastric.

Bandă gastrică În chirurgia benzii gastrice (Fig. 2), o bandă de silicon reglabilă este plasată în jurul părții superioare a stomacului, astfel încât o mică pungă stomacală cu un volum de aproximativ 20 ml este creată deasupra benzii gastrice. Deoarece punga mică pentru stomac necesită puțină hrană până când este plin, se simte o senzație de plenitudine mai rapidă cu alimentele solide. Banda gastrică este conectată printr-un tub la un acces de umplere (port) care este plasat sub piele în zona arcului costal inferior drept. Banda gastrică poate fi strânsă sau lărgită prin acest acces prin umplerea sau golirea fluidelor. În această procedură, pasajul alimentar devine

medicul rezident 6/2015

în tractul digestiv, cu excepția întârzierii preconizate, nu a fost modificată.

Operația stomacală a mânecilor este acum cea mai frecventă operație efectuată în Germania. Cu formarea stomacului mânecii sau rezecția manșonului (Fig. 3), stomacul este îngustat pe întreaga sa lungime, reducând astfel semnificativ volumul stomacului. În cazul stomacului cu mânecă, volumul stomacului este redus la aproximativ 100 ml. În operația minim invazivă, adică efectuată folosind tehnica găurilor de cheie, peste 4/5 din partea mare, arcuită a stomacului (fundul și corpul) este îndepărtată, lăsând un stomac rezidual tubular. Doar câteva pot fi consumate simultan, iar pacienții se simt plini după doar câteva mușcături. Schimbarea hormonală este la fel de importantă: hormonul grelin, care este responsabil pentru senzația de foame, se formează în fundul îndepărtat.

Bypass gastric A doua operație cea mai frecventă este bypassul gastric proximal Roux-Y (Fig. 4). Aici stomacul este separat într-o pungă mică pentru stomac și un stomac rămas printr-o sutură de bază. Cantitatea de alimente care poate fi consumată cu o masă este redusă. În plus, există o reducere a utilizării alimentelor consumate: intestinul subțire devine astfel

deviat astfel încât sucurile digestive din ficat și pancreas să se întâlnească mai târziu cu alimentele. Acest lucru reduce digestia și absorbția alimentelor. Este adesea denumită o procedură combinată care combină restricția și malabsorbția parțială. Bypassul gastric este considerat în prezent standardul de aur în chirurgia bariatrică. Datele pentru operația de bypass sunt disponibile de peste 20 de ani, astfel încât toate procedurile mai noi sunt comparate cu aceste rezultate9.

Clarificare preoperatorie Înainte de o intervenție chirurgicală a obezității, bolile secundare și secundare ale obezității interne și în special endocrinologice trebuie excluse sau oprite. Trebuie excluse cauzele hormonale ale obezității, cum ar fi hipotiroidismul, hiperinsulinismul sau hipercortizolismul. În mod ideal, acest lucru ar trebui făcut prin prezentarea la un endocrinolog. În plus față de pregătirea generală pentru operație, este recomandabilă gastroscopia preoperatorie cu testarea Helicobacter pylori și ultrasunetele abdominale.

În numeroase facilități cu experiență în chirurgia bariatrică, pacienții sunt supuși unei diete preoperatorii. Acest lucru se spune pe de o parte printr-o degresare pentru a micșora ficatul și

D I A B E T E S în practică

medicul rezident 6/2015

conduc astfel la condiții de funcționare mai bune. De regulă, aici este necesară o pierdere în greutate de cinci la sută din greutatea corporală. Ajustarea medicamentului antidiabetic este necesară chiar și în timpul acestei diete. Pe de altă parte, respectarea acestei diete este un mijloc pentru chirurg pentru a evalua conformitatea pacientului, deoarece schimbarea stilului de viață și a dietei ar trebui înțeleasă ca o reflectare a schimbării pe tot parcursul vieții după operație.

Ajustarea terapiei pentru comorbidități după o intervenție chirurgicală bariatrică. Spitalizarea este de obicei de trei până la cinci zile. Imediat după operație, automedicația pentru terapia antidiabetică este redusă drastic, adesea chiar întreruptă. Deși nu sa produs nicio pierdere în greutate în faza inițială, schimbarea hormonală duce adesea și rapid la o remisiune a diabetului zaharat de tip 2. Trebuie adaptată și terapia antihipertensivă, în special este recomandabil să întrerupeți diureticele într-un stadiu incipient, deoarece acestea pot duce la dezechilibre electrolitice. . Pacienților tratați cu CPAP li se recomandă să continue terapia timp de încă trei până la șase luni pentru a primi un examen de urmărire cu polisomnografie.

Dieta, suplimentarea cu micronutrienți și îngrijirea continuă pe tot parcursul vieții În timpul șederii lor în spital, pacienții primesc sfaturi detaliate de la un nutriționist. Planul de dietă include adesea o fază alimentară lichidă de două până la trei săptămâni, apoi o fază de piure și apoi o fază alimentară moale, urmată de o tranziție la alimentele solide. Porțiunile sunt foarte mici, mai ales la început, astfel încât trebuie realizat un echilibru prin compoziție optimă și suplimente și prevenirea malnutriției. Există deja producători pentru suplimentarea cu multivitamine,

Excluderea complexă a osteomalaciei

Creatinină yGT Tab. 3: Testele de laborator relevante la momentul îngrijirii de urmărire conform lui R. Weise.

care și-au îndreptat gama de produse către pacientul chirurgical cu obezitate. Suplimentele de calciu/D3 și fier sunt recomandate femeilor. Vitamina B12 trebuie administrată i.m. la fiecare trei luni (1000 µg) din cauza absorbției reduse postoperator. să fie suplimentat. Aportul recomandat de proteine este de 60 până la 100 de grame pe zi. După întocmirea unui protocol nutrițional de 14 zile, se poate calcula cantitatea necesară de substituție, care poate fi apoi suplimentată cu shake-uri sau preparate sub formă de pulbere. Tabelul 3 prezintă testele de laborator relevante pentru îngrijirea ulterioară. Centrele de obezitate trebuie să ofere îngrijiri de urmărire pe tot parcursul vieții pentru pacienții lor. Acest lucru are loc de obicei cel puțin trimestrial în primul an, la fiecare șase luni în al doilea an și anual de atunci. În plus față de istoricul greutății, cantitatea de lichide și alimente, precum și suplimentarea cu micronutrienți sunt monitorizate aici.

Complicații posibile - investigații imediate în centrul obezității Pe lângă complicațiile chirurgicale, tromboza și embolia sunt complicații grave. Acestea contribuie semnificativ la mortalitatea generală de aproximativ 3/1.000. Primul semn al acestui fapt este o nouă tahicardie. Poate fi, de asemenea, un simptom al unui risc chirurgical special, și anume insuficiența suturii. Din acest motiv, trebuie clarificat pe deplin în caz de urgență la centrul de obezitate.

Dr. med. Matthias C. Raggi, medic șef MBA la Clinica pentru Chirurgie Generală și Viscerală, Centrul MIS, Centrul Obezității Stuttgart. AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART www.adipositaszentrum-stuttgart.de

D I A B E T E S în practică

medicul rezident 6/2015

Raport de asigurare a calității 2013: Programe de gestionare a bolilor în Rinul de Nord

Tratamentul structurat previne afectarea consecințelor la diabetici Între 80-94 la sută din diabetele de tip 2 din Renania de Nord-Westfalia au fost înscriși de ani de zile în programul de management al bolii (DMP) al companiilor de asigurări de sănătate și sunt tratați într-un mod structurat. În total, 503.885 de diabetici de tip 2 înregistrați în DMP au în medie 68 de ani. Boala coronariană, boala ocluzivă arterială, insuficiența cardiacă cronică, atacul de cord sau accidentul vascular cerebral sunt, de asemenea, documentate la aproximativ 20% dintre pacienții din DMP.

Acești pacienți sunt verificați în mod regulat pentru a verifica dacă există leziuni ale nervilor, probleme ale piciorului, leziuni ale ochilor și rinichilor. Glicemia, colesterolul și tensiunea arterială sunt, de asemenea, monitorizate și documentate, medicamentele și insulina sunt ajustate și se oferă cursuri de formare. Cursurile le permit celor afectați să-și înțeleagă diabetul și să facă față cu el zilnic. În practica diabetului, sunt oferite diferite cursuri, în funcție de problema și forma de tratament, pentru a optimiza controlul diabetului. Aceste servicii sunt plătite de companiile de asigurări de sănătate și pot fi repetate dacă este necesar. Obiectivul atins: evitarea pe termen lung a daunelor consecințe Obiectivul structurii, care există de peste zece ani, este sprijinul pe termen lung pentru a evita daunele consecutive. Raportul actual de calitate al Asociației medicilor statutare în asigurările de sănătate (KV) arată o scădere dramatică a complicațiilor diabetice. Dacă se iau în considerare doar acei pacienți care suferă deja de neuropatie diabetică, nefroopatie sau retinopatie, frecvența amputării scade de la 292 la 59, cea a dializei (2005-2013) de la 98 la 53 și cea a orbirii de la 100 la 15 cazuri la 10.000 de pacienți. În paralel cu aceasta

Intervalul de doi ani al acestor sechele scade: Deși este vorba de 57,6 cazuri în cohorta de înscriere 2003/04, există 30,5 cazuri la 10.000 de pacienți în cohorta 2009/10. Șase dintre ratele țintă de calitate stipulate contractual sunt atinse în grupul total al tuturor pacienților cu DMP: aderarea la valoarea țintă convenită individual cu HbA1C, evitarea hipoglicemiei severe și tratamentul diabetului internat, realizarea unei tensiuni arteriale sub 140/90 mmHg în cazul hipertensiunii arteriale existente, monitorizarea regulată a Funcția renală și prescripția metforminei la pacienții supraponderali tratați cu monoterapie orală. Calitatea depinde de mulți factori, vârstă, durata participării, îngrijirea de specialitate, comorbidități și, în unele cazuri, de sexul pacientului, se dovedesc a fi predictori foarte importanți ai realizării obiectivelor de calitate. Chiar dacă acest lucru este luat în considerare, există și diferențe regionale relevante statistic în obiectivele importante de calitate. La fel și în zonele de înaltă calitate-

Atingerea obiectivelor crește șansa ca pacienții să fie direcționați către un DSP sau, în cazul unei leziuni severe la nivelul piciorului, către un centru calificat corespunzător; în plus, în astfel de zone, este mai probabilă o examinare regulată a retinei. Concluzie: Per ansamblu, riscul de complicații ar putea fi redus cu aproape 50%. Acest lucru arată în mod impresionant că un tratament structurat și asistență pentru diabetici de către medicii de familie DMP, împreună cu practica diabetului, previne deteriorarea consecințelor și, prin urmare, și costurile secundare. https://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf

Sursa: Raportul actual DMP KV Nordrhein, BdSN

BdSN Peste 125 de diabetologi consacrați s-au organizat în asociația profesională a practicilor diabetologice din Rinul de Nord (BdSN). Scopul este de a îmbunătăți și mai mult îngrijirile ambulatorii pentru persoanele cu diabet.