PDF Ulcerul piciorului
Scurta descriere
1 Ulcus cruris2 Chirurgie Dr. Günther Fuhrer - Ortopedie și chirurgie traumatică - Chirurgie specială traumatică - Viszer.
Descriere
Dr. Günther Fuhrer Chirurgie - Ortopedie și chirurgie traumatică - Chirurgie traumatică specială - Chirurgie viscerală - Flebologie - Proctologie - Chiroterapie - Chirurgie picior (gffc) Managementul calității medicale Practica grupului chirurgical Certificat: DIN EN ISO 9001: 2008 Dr. Fuhrer/Nonnenmacher/Dr Astfalk/Dr Fauser Albstr. 2, 72764 Reutlingen, Tel. 072121/491114 Fax 07121/491281, Dr. G. Fuhrer
„Ce trebuie să știți despre rănile cronice ... • Relevanța rănilor cronice pentru politica de sănătate este considerabilă. • Plăgile sunt considerate cronice dacă nu încep să se vindece după 8 săptămâni, în ciuda terapiei consistente. • 3-4 milioane de persoane din Germania sunt afectate de aceste tipuri de răni. • Datorită dezvoltării demografice (îmbătrânirea societății), numărul celor afectați va crește semnificativ în viitor. • Costurile sistemului de sănătate se ridică deja între 2,15 și 3,25 miliarde de euro anual. Dr. G. Fuhrer
Ce cerințe trebuie îndeplinite pentru gestionarea cu succes a rănilor? • Cunoașterea vindecării rănilor/stadiile tulburărilor de vindecare a rănilor • Cauza tulburărilor de vindecare a rănilor • Cunoașterea bolilor și a cursurilor/etapelor acestora • Pentru comunicare în echipă: control clar al limbajului/cunoașterea clasificărilor • Inițierea/efectuarea terapiei bolilor de bază • Stiința materialelor de masterat în ceea ce privește bandajele • Igienic Standarde/reprocesarea instrumentelor • Capacitatea de a lucra în echipă/autocritică Dr. G. Fuhrer
Diagnostice diferențiale importante pentru ulcus cruris vascular • • • • •
Ulcerul venos al piciorului Ulcerul post-trombotic al piciorului Ulcerul arterial al piciorului Ulcerul mixt al piciorului Microangiopatie Dr. G. Fuhrer
Epidemiologie • Studiul venei Bonn a constatat varice la 14,3% din populație și ulcere la 0,1% și 0,6%, fie curente, fie anamnestice. • Într-o analiză de 25 de ani, incidența sindromului de stază venoasă în SUA a fost calculată ca fiind de 76,1 la 100.000 de ani-persoană, iar cea a ulcerării venoase la 18,0. • Ulcerele venoase sunt responsabile pentru aproximativ 70% din toate ulcerele cronice ale piciorului. G. Fuhrer
Date demografice • Aproximativ 30 de milioane de oameni suferă de flux de revenire venoasă, la fiecare a doua femeie, 30% dintre bărbați și mai mult de jumătate dintre cei de 50 de ani suferă de aceasta
• FACTORI DE RISC: • Principalul factor de risc: Vârsta ! • Starea rasială și ocupațională are puțină influență • Obezitatea, structura genetică, genul, contracepția orală, au o importanță redusă în izolare • De îndată ce mai mulți factori de risc se reunesc, riscul crește • Bolile venoase anterioare, precum Tromboză • Eșecul sau slăbiciunea pompei musculare a gambei datorită paraliziei, afecțiunilor post-traumatice, artrozei, imobilității
Disconfort cu bolile venoase • • • • • • • • • • • • • •
Durere Greutate picioare Oboseala picioarelor Crampe musculare Mâncărime, arsură umflături/edem Dilatarea sau proeminența venelor superficiale Telangiectazie Vene reticulare sau varicoase Schimbări de pigmenți, lipodermatoscleroză Eczema piciorului inferior Ulcerare Dr. G. Fuhrer
Insuficiență venoasă cronică Boli venoase cu tulburare structurală și/sau funcțională Dr. G. Fuhrer
Insuficiența venoasă cronică (CVI) nu este un diagnostic. CVI este o afecțiune fiziopatologică care poate fi prezentă în diferite flebopatii. G. Fuhrer
Cauze ale insuficienței venoase • Modificări structurale primare în peretele venei sau valvele venoase • Modificări secundare, de ex. după tromboză venoasă profundă, angiodisplazie congenitală, după radiații, pareză sau paralizie a mușchilor gambei
Anatomia și fiziologia venelor
Clapă popliteală xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
• Pompa musculară • Fluxul venos modulat de respirație • Arterele însoțitoare Dr. G. Fuhrer
Comprimarea venelor de către mușchii gambei Dr. G. Fuhrer
Obstrucție venoasă profundă Insuficiență valvă venă profundă Insuficiență valvă perforantă Insuficiență superficială a valvei venoase • Insuficiență a pompei musculare și articulare
Insuficiența venoasă cronică conform Widmer • Clasificarea Widmer a fost dezvoltată în • stadiul 1: cadrul reversibil al unui edem prospectiv, studiul epidemiologic coronal al flebectatică, bolile arteriale venoase și perimalleolare precum și bolile coronariene ale venei cortexului 1959–1978 în Baseler • etapa 2: oameni care lucrează. edem persistent, • detalii anamnestice ale hemosiderozei și persoanelor testate pe baza unei purpuri a pielii din chestionar și zona inferioară a picioarelor, evaluarea pe computer, precum și evaluarea dermatosclerozei și fotografiile picioarelor. Lipodermatoscleroză, • Clasificare în funcție de atrofia clinică albă, criterii eczeme congestive, culoare cianotică a pielii. • Etapa 3: Ulcus crurisDr. G. Fuhrer
Clasificarea CEAP a CVI • Termenul provine din engleză și este o abreviere pentru „stare clinică”, „etiologie” (E = etiologie), „localizare” (A = localizare anatomică) și „fiziopatologie” (P = fiziopatologie).
Clasificarea CEAP a CVI • C 0 Fără semne vizibile de boală venoasă • C 1 vene păianjen, telangiectazii sau vene reticulare C 2 varice fără semne clinice de CVI • C 3 varice cu edem • C 4 varice cu modificări trofice ale pielii • C 5 varice cu ulcer vindecat • Varicoza C 6 cu ulcer florid • Stadiul C 4 poate fi subdivizat în continuare în: • C 4a: vene varicoase cu pigmentare sau eczeme • C 4b: vene varicoase cu dermatoliposcleroză sau atrofie albă Dr. G. Fuhrer
Clasificarea CEAP a CVI • EC (EK) congenitală • EP primară, cauză necunoscută • ES secundară, cauză cunoscută (post-trombotică, post-traumatică, alta)
Clasificarea CEAP a CVI • AS Vene superficiale • 1 Telangiectazie, vene reticulare 2 Vena safenă mare proximală la articulația genunchiului • 3 Vena safenă mare distală la articulația genunchiului • 4 Vena safenă mică • 5 Altele decât vena safenă • • AD Venele profunde • 6 • 7 vena cavă inferioară iliac comun 8 vena iliacă internă 9 vena iliacă externă 10 vene pelvine gonadale, ligament larg, altele • 11 vena femurală comună 12 vena femurală profundă 13 vena femurală superficială 14 vena popliteală 15 vena tibială anterioară, vena tibială posterioară, altă venă fibulară, • vena fibulară unică, venus gastrocnemus 16 Vene perforante AP 17 coapsă 18 picior inferior Dr. G. Fuhrer
Clasificarea CEAP a CVI • reflux PR • obstrucție PO • reflux și obstrucție PRO
Tromboză venoasă musculară xxxxxxxx xxxxxxx
Tromboflebită • Tromboflebita apare mai frecvent în varice decât în non-varice. • Dacă nu este tratată, tromboflebita se poate răspândi proximal sau distal, mai ales dacă sunt prezenți factori de risc (vârsta> 60 de ani, sex masculin, tromboză venoasă profundă la nivelul piciorului). • În cazul tromboflebitei, în special în venele care nu au modificat varicele, ar trebui luată în considerare prezența unei malignități sau a trombofiliei. • Tromboza simultană sau embolia pulmonară apare în medie la 17% din cazuri în tromboflebită. • Diagnosticul la alegere este ecografia duplex. • În cazul tromboflebitei extinse cu risc de adâncire a expansiunii, cu terapie simultană de compresie consistentă, se recomandă anticoagulare (în funcție de caz timp de 6 până la 12 săptămâni).
Circuitul de recirculare decompensat ca cauză a CVI • Secțiunea 1: Varicoza trunchiului cu volumul de sânge recirculant. • Secțiunea 2: Tranziția la punctul distal de insuficiență în varicoza ramurii laterale obligatorii. • Secțiunea 3: Transferul volumului de sânge recirculat prin perforații Vv în sistemul venos profund. • Secțiunea 4: Dilatarea și alungirea căii de curgere a popliteofemorului cu pierderea funcției valvei. Insuficiențe de flux Antegrade Dr. G. Fuhrer
Insuficiență venoasă secundară majoră • În cazul unei vene safene mari insuficiente, debit crescut de 175-500 ml • Legea lui Thomas: creșterea piciorului sanguin duce la șerpuirea venei • Regresia după reabilitarea VSM Dr. G. Fuhrer
Descoperită proteina declanșatoare pentru varice
• În venele afectate, rata diviziunii celulare și producerea de MMP-2, o enzimă care descompune componentele necelulare ale țesutului conjunctiv al vaselor de sânge, a crescut. Dr. G. Fuhrer
CVI subfascial este de obicei rezultatul unei tromboze venoase profunde trecute cu vindecare defectă (conform lui Hach) • Sistemul limfatic subfascial este deja bolnav cu apariția trombozei acute venoase profunde și rămâne permanent deteriorat. • Aceasta înseamnă că în sindromul post-trombotic numai vasele limfatice suprafasciale sunt capabile să efectueze temporar o compensare adecvată. • Flebedema, care este inițial reversibilă în timpul somnului, se dezvoltă în flebolimfedem cronic ireversibil. • Vasele limfatice suprafasciale sunt dilatate și meandre. Limfografia relevă extravazarea mediului de contrast cu „back flow dermic”, adică. H. aceleași descoperiri se găsesc aici ca și în limfedem. • Folosind microlimfografia fluorescentă, s-ar putea demonstra distrugerea retei limfocapilare superficiale: rețeaua este întreruptă, rămân doar fragmente.
Hipertensiunea venoasă este corelația patologică reală a CVI. Pe de o parte, hipertensiunea venoasă duce la o sarcină de presiune asupra sistemului venos cu o înrăutățire a varicozei primare existente sau dezvoltarea unei varicoze secundare. Dr. G. Fuhrer
Simptome și terapie a diferitelor boli venoase (conform lui Hach) • • • • • •
Insuficiență venoasă cronică suprafascială Edem: reversibil (mult timp) Limfedem: netratat în stadiul târziu Piele: Dermatoliposcleroză Atrofie albă dermatită congestivă, ulcer Erizipel: Rareori scintigrafie limfatică: Suprafascial: normal Subfascial: normal Chirurgie vasculară Daune limfatică de compresie Terapie:
Insuficiență venoasă cronică subfascială Edem: reversibil (timp scurt) Limfedem: Flebolimedem Piele: dermatită congestivă Hiperkeratoze limfatice dermatită congestivă, ulcer Erisipel: Scintigrafie limfatică frecventă: Suprafascial: patologic Subfascial: patologic Terapie: compresie manuală drenaj limfatic
Insuficiență venoasă cronică conform lui Hach •
Stadiul I al insuficienței venoase cronice se caracterizează prin edeme reversibile, schimbabile. Pot exista cicatrici, pigmentări și vene varicoase de diferite tipuri, dar fără indurații tisulare). Stadiul II este dermatoliposcleroza cu modificări trofice ale pielii corespunzătoare. Acest lucru poate duce la formarea unui ulcus cruris, care de obicei se vindecă rapid după reabilitarea sistemului venos extra-facial și tratamentul conservator al plăgilor.
CVI stadiul III conform lui Hach • Stadiul III corespunde dermatolipofasciosclerozei regionale. Indurația țesutului ocupă o zonă de mărimea unui kilogram de cinci până la dimensiunea unei palme, iar în partea de jos formează un bloc cicatricial cu fascia. În majoritatea cazurilor, sindromul de congestie artrogenă este deja prezent. • Un ulcer al piciorului persistă sau reapare timp de ani și decenii. Presiunile intra-compartimentare sunt ușor crescute atunci când sunt în repaus și cresc semnificativ atunci când sunt în ortostază. Dr. G. Fuhrer
CVI Stadiul IV în conformitate cu Hach • Stadiul IV corespunde unui tablou clinic sever, pe care Hach îl descrie ca fiind sindromul de compresie fascia distructivă cronică. • Dermatolipofascioscleroza circulară cuprinde o mare parte a piciorului inferior sau a întregii circumferințe. În mod corespunzător, există un ulcer persistent cronic extins sau, mai rar, un ulcer cu manșetă.
Diagnosticul clinic și tehnic în timp util permite o terapie diferențiată
Semne de apariție a limfedemului
Simbolul lui Stemmer 82% = rezistență elastică a pielii
Riduri naturale adâncite 77%
Umflarea spatelui piciorului 63%
Diagnostice diferențiale importante pentru ulcerele gambelor din punct de vedere hemostazologic
• De exemplu, sindromul antifosfolipidic • Trombofilia
Relevanța indicelui AB • În studiul getABI, 52/1000 pacienți-ani cu PAOD simptomatic au murit 42/1000 pacienți-ani cu ABI redus fără semne de PAOD 20/1000 ani-pacient fără modificări în ABI Cauze de deces: deces, accident vascular cerebral și infarct miocardic
Coeficientul presiunii gleznei (ABI) • Coeficientul de presiune dintre presiunea brațului și gleznei oferă valoarea decisivă. • Coeficientul de presiune la 40 mmHg deasupra presiunii arterei brațului, există o scleroză mediană (ABI> 1,3). G. Fuhrer
Estimarea presiunii în scleroza mediană = testul polului • Căutați artera • Ridicați piciorul până când semnalul Doppler se stinge • Calcul brut: 13 cm înălțime = 10 mmHg
Diagnostic aparent pentru PAD
AVK periferic în diabet • Tip umăr-braț 9,4%. • Tip piscină 3,1%. • Tipul coapsei 18,8%. • Tipul piciorului inferior 68,6%. Dr. G. Fuhrer
Diagnostice diferențiale importante pentru ulcus cruris (vasculită) • • • • •
De ex. Vividovasculită leucocitoclastică vasculită piodermă gangrenoză colagenoze artrită reumatoidă
Vasculită • Primară • Secundară (colagenoze, reacții medicamentoase, infecții, neoplasme)
Pyoderma gangrenosum • Apariția bruscă a nodulilor eritematoși sau a pustulelor sterile • Ulcerații policiclice dureroase cu margine lividă • 65% femei • 80% la nivelul piciorului inferior • După traume, operații, efecte de zgâriere, injecții, furunculoză, psoriazis vulgar (reacție patergică) • Dezechilibru între THELFER și Telfer -Celulele supresoare precum si reducerea integrinelor la granulocite neutrofile Dr. G. Fuhrer
Cofactori și comorbidități în pioderma gangrenoză • Boală inflamatorie cronică a intestinului • Boli reumatoide • Boli hematologice • Boală subiacentă malignă • Psoriazis vulgar • Insuficiență renală • Anemie • Diabet zaharat • Sindrom metabolic?
• Histologie: Infiltrarea neutrofilă a dermei, vasculitei, imunoglobulinelor/factorilor complementari din jurul vaselor • Răspunsul la imunosupresoare • Fără răspuns la terapia convențională cu ulcer • Declanșat de fenomenul pathergy
Diagnostice diferențiale importante pentru ulcerele gambei • De exemplu, sindromul piciorului diabetic
Necrobioză lipoidică • Inflamare granulomatoasă inflamatorie a pielii • Diabet zaharat • Femeile de 2-3 ori
Ulcer hipertonic Martorell • Pacienți cu hipertensiune arterială • Deseori diabet zaharat
Diagnostice diferențiale importante pentru ulcus cruris neoplazic
• de exemplu carcinom cu celule scuamoase • de exemplu carcinom cu celule bazale • de exemplu limfom
Factori perturbatori în vindecarea rănilor • Vârstă • Boli de bază, însoțitoare și metabolice (de exemplu, diabet, anemie/anemie) • Stare nutrițională (de exemplu, deficit de proteine și vitamine, obezitate) • Stare imună (de exemplu tuberculoză, HIV) • Boli vasculare • Stare hormonală • Droguri Dr. G. Fuhrer
Tratamentul bolii de bază este de o mare importanță
Perfuzie arterială? Insuficiență venoasă? Demnitate? Etapa rănită? infecţie?
Infecție • Extinderea înroșirii dincolo de rană • Creșterea durerii • Semne clasice de infecție: înroșire, umflare, durere, tulburări de mișcare
• irigarea plăgilor • antisepsie • pansamente antimicrobiene • dacă este necesar antibiotice sistemice
Evaluarea plăgii (faza și starea plăgii) • • • • •
Culoarea plăgii. Infecție. Cantitate de exudat. Adâncimea plăgii. Zona plăgii (iritarea pielii, umflarea țesuturilor). Dr. G. Fuhrer
Curățarea rănilor (debridare) • Debridarea mecanică (= ștergerea plăgii cu comprese, dacă este necesar, înmuiată cu antiseptice) • Debridarea chirurgicală (= eliminarea necrozei cu bisturiul și penseta) • Debridarea enzimatică (= enzimele descompun necroza (nu uscată), VW zilnic !) • Debridare biochirurgicală (Lucilia sericata secretă salivă, care lichefiază necroza și placa). Dr. G. Fuhrer
Biofilm Mic procent de bacterii trăiesc sub formă planctonică 99% se instalează în microfilme Dr. G. Fuhrer
Biofilmele au un conținut ridicat de apă (90-98%). Matricea biofilmelor: substanțe polimerice extracelulare Dr. G. Fuhrer
Biofilmele sunt filme de nămol microbian Formatorii puternici de biofilm includ Pseudomonas aeruginosa
Argintul are un efect negativ asupra bacteriilor din biofilme
Biofilmele sunt construite în mai multe straturi Specii bacteriene diferite Densitate extrem de mare 102-103 agenți patogeni/ml Viață sinergic, schimb de informații genetice Dr. G. Fuhrer
Biofilmele au o influență negativă asupra vindecării rănilor. Biofilmele promovează infecțiile rănilor. Anaerobii se instalează datorită diferenței interne de oxigen
Capacitatea de a detecta microorganismele în biofilme este îngreunată prin intermediul tehnicilor clasice de răzuire
Atenție • Nu este întotdeauna recunoscut extern ce boli care poartă în sine
Fiecare pacient/client este considerat a fi potențial infecțios. Dr. G. Fuhrer
Atenție: Nu comprimați fără dovezi ale unei perfuzii arteriale adecvate Dr. G. Fuhrer
Care este standardul de îngrijire a plăgilor cronice?
Pansament "ideal" pentru răni • Menținerea unui mediu umed al plăgii, menținând în același timp schimbul de gaze (oxigen, dioxid de carbon, vapori de apă) • Capacitate suficientă de absorbție a exudatului pentru a evita o cameră „umedă” sau macerarea plăgii sau a marginilor plăgii • Menținerea unei temperaturi adecvate pentru vindecarea plăgii • Fără lipire pansamentul plăgii cu baza plăgii (schimbarea pansamentului atraumatic) • Fără eliberare de fibre, particule sau substanțe citotoxice în plagă • Prevenirea colonizării germenului plăgii • Pansament în dimensiuni și forme adecvate pentru rana respectivă. G. Fuhrer
Schimbarea pansamentului • Inspecția și îngrijirea corespunzătoare a rănilor corespunzătoare scenei. • Protejați rana cu o acoperire adecvată. • Evitarea colonizării străine sau noi a plăgii prin introducerea germenilor. • Nu se răspândește germeni la alți pacienți. • Documentație.
Pregătirea schimbării pansamentului • • • • • • •
Eventual. Medicamente pentru durere Instrumente sterile (foarfece, pensete) Eliminare tampon Material bandaj Mănuși Dacă este necesar Îmbrăcăminte de protecție Dr. G. Fuhrer
Implementarea schimbării pansamentului • • • • • • • • • •
Dezinfectarea mâinilor. Eventual. Schimbarea pansamentului de către doi oameni. Răspândiți covorul. Pune-ți mănuși. Îndepărtați bandajul vechi. Eventual. Tampon rănit. Eventual. Rana curată. Aplicați pansament și fixați dacă este necesar. Dezinfectarea mâinilor. Dr. G. Fuhrer
Tehnici de bandaj pentru bandaje de compresie • • • • • • • •
Glezna trebuie poziționată în unghi drept. Tocul este inclus. la fel și articulațiile metatarsofalangiene. Bandajul de compresie al piciorului inferior (două bandaje) se aplică pe capul fibular, bandajul de compresie al coapsei pe coapsa proximală. Presiunea pansamentului scade de la distal la proximal. Bandajul nu trebuie să provoace puncte de presiune, șireturi sau durere. Materialul PKV și tehnologia de aplicare trebuie să fie în conformitate cu cerințele. boala respectivă. Același lucru este valabil și pentru extremitatea superioară.
Presiuni în zona gleznei conform RAL GZG 387 • Clasa de compresie Presiune de intensitate/mmHg