Piatra urinară fără simptome - când să așteptați, când să tratați • medicul generalist online
Pietrele urinare sunt frecvente. Dar ce ar trebui să faci dacă sunt descoperite accidental și nu provoacă niciun simptom? Paleta terapeutică are multe de oferit în aceste zile. Și nu este neobișnuit ca acest arsenal să fie folosit, chiar dacă nu este deloc necesar sau cel puțin nu imediat. Ce alternative există pentru a găsi cea mai bună soluție pentru fiecare pacient în această situație?
Cu o prevalență de aproximativ 4% și o incidență de 1,47% (studiu INFAS 2000), boala de calculi urinari din Germania este una dintre bolile răspândite cu frecvență crescândă, comparabilă, de exemplu, cu diabetul zaharat sau bolile cardiovasculare. Stilul de viață occidental pare să fie responsabil pentru acest lucru, caracterizat în cea mai mare parte de o tendință spre supraalimentare și o lipsă de exercițiu. Un studiu actual de prevalență din SUA în perioada 2007-2010, care a inclus 121.110 pacienți, a arătat, urmând tendința ultimelor sondaje, o prevalență crescută a pietrei de 8,8% (bărbați 10,6%/femei 7,1%) după. Prevalența a fost de 11,2% la persoanele supraponderale și de 6,1% la persoanele cu greutate normală. Aceasta înseamnă că 1/11 persoane suferă de urolitiază.
Aproape așa cum era de așteptat, din ce în ce mai multe pietre la rinichi sunt diagnosticate în cabinetele medicale germane - și datorită disponibilității nelimitate a dispozitivelor cu ultrasunete de diagnostic - care până acum nu au provocat niciun simptom subiectiv. „Găsirea întâmplătoare” a pietrei urinare este practica zilnică. Odată ce diagnosticul este în cameră, acesta nu inițiază de puține ori un diagnostic și uneori și un acționism terapeutic, care nu este întotdeauna necesar.
Urologii suntem în poziția bună de a putea elimina chiar și cea mai mică piatră din tractul urinar cu o gamă largă de instrumente constând în litotriție cu undă de șoc extracorporeală (ESWL), nefrolitolapaxie mini-percutanată (mini-PNL) sau ureteroscopie (URS). Deși invazivitatea acestor metode este scăzută, chiar și cea mai mică intervenție poate duce la efecte secundare neplăcute, uneori chiar pe termen lung.
În afară de aceasta, apare întrebarea cu privire la rentabilitatea terapiei unei pietre la rinichi, care până la descoperirea sa nu a fost observată de niciun simptom. Introducerea sistemului DRG a avut, de asemenea, efectul secundar că, având în vedere veniturile clinicii, procedurile complexe și solicitante din punct de vedere tehnic au influențat adesea decizia terapiei.
În liniile directoare ale pietrei urinare S3 (AWMF nr. 043/025 din 2009), pe lângă decizia privind probabilitatea unei „pierderi spontane” a unei pietre la rinichi nou descoperite (există încă una în 2014!), Sunt numiți o serie de factori importanți care ajută pentru a decide asupra necesității terapiei (Tabelul 1). Simptomele, dimensiunea pietrei, creșterea pietrei și localizarea sunt de obicei factorii decisivi care determină o decizie pro sau contra unei terapii. În practica de zi cu zi, este uneori dificil de precizat exact. Recomandările date în literatură diferă adesea foarte mult.
Criterii pentru terapie
În propriul nostru studiu prospectiv, am dorit să folosim 104 pacienți cu pietre de calice „în repaus” pentru a clarifica ce criterii, pe lângă simptomele tipice, cum ar fi durerea, colicile, hematuria și infecțiile tractului urinar, contribuie la o decizie de terapie. Pacienții noștri (57 de bărbați și 47 de femei cu o vârstă medie de aproximativ 65 de ani) au fost urmăriți pentru o medie de 25 de luni. Anamneza, examinările cu ultrasunete ale organelor urinare, diagnosticarea cu raze X (urograma IV), scintigrafia funcției renale, inclusiv analiza sectorială, precum și testele de urină și sânge au fost utilizate pentru a evalua necesitatea terapiei.
28,8% dintre pacienți erau supraponderali, doar 2,1% dintre femei și 35% dintre bărbați consumau zilnic suficiente lichide (> 2 l/zi). Dimensiunea medie a pietrelor la rinichi a fost de 7,7 mm, cea mai frecventă locație a fost grupul de calice inferior cu 68,2%. 64,1% dintre pacienți au fost complet fără simptome în timpul perioadei de observare. La 35,9% din rinichii purtători de pietre au fost detectate modificări radiologice, cum ar fi deformarea sau aglomerarea caliciului. Funcția stâlpului renal purtător de piatră a fost redusă la 36,6% din rinichii examinați prin scintigrafie. A existat o asociere semnificativă statistic între modificările urografice și scintigrafice ale rinichilor. Terapia adecvată a fost administrată pacienților afectați (cu frecvență descrescătoare, ESWL, mini-PNL sau URS). Interesant este că nu s-a putut demonstra nicio legătură semnificativă între dimensiunea pietrei, infecția tractului urinar sau hipertensiunea.
Deci, există piatra la rinichi fără simptome. Dacă merită acest nume poate fi determinat doar prin controale periodice, în mod ideal în practica urologică. Decizia corectă evită tratamentul excesiv cu disconfort pentru pacient și economisește resurse economice.
Măsuri profilactice
Trebuie pus un mare accent pe predarea profilaxiei oricărei formări de calculi urinari. Cele trei reguli de bază, și anume o cantitate suficientă de apă de băut (> 2 l/zi), evitarea obezității și exerciții fizice regulate, trebuie să fie familiarizate pacientului.
Un studiu al Agenției pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății a tratat într-o analiză MEDLINE ® cu utilitatea studiilor controlate randomizate care au prezentat strategii de prevenire a calculilor urinari. Au descoperit un total de 28 de strategii de prevenire mai mult sau mai puțin diferite, opt cu recomandări dietetice și 20 cu utilizare medicamentoasă. Care dintre diferitele recomandări sa dovedit a fi practică?
Pacienții cu calculi cu oxalat de calciu, cel mai frecvent calcul din regiunea noastră, au reușit să reducă riscul de calculi prin creșterea cantității de apă pe care o beau. Reducerea aportului de proteine animale și creșterea dietei vegetale singure nu au redus riscul de calculi urinari. Bărbații cu un consum ridicat de băuturi răcoritoare și-ar putea reduce riscul de recurență prin simpla reducere a acestor băuturi zaharoase. Un aport scăzut de proteine animale, o proporție mare de fructe și legume și o reducere a alimentelor care conțin purină au crescut chiar riscul în comparație cu un grup de control.
O recomandare de dietă individuală, care a fost făcută pe baza unei analize extinse a serului și a urinei, a avut un avantaj față de o dietă recomandată empiric.
Cel mai simplu tip dovedit de profilaxie a pietrei este aportul regulat și adecvat de lichide. Știm că acest lucru întâmpină obstacole în practica zilnică. În majoritatea cazurilor, explicația „lipsa conformității pacientului” este utilizată pentru aceasta.
Deci, nu există nicio indicație generală pentru tratamentul calculilor renali fără simptome. Ca parte a monitorizării urologice periodice competente, trebuie acordată o atenție deosebită infecțiilor tractului urinar, disfuncției renale, tulburărilor tractului urinar, creșterii calculilor, hematuriei și simptomelor subiective ale pacientului, cum ar fi durerea și colicile. Este posibil ca pacienții afectați să primească o terapie adecvată.
Tânărul medic șef dinamic - poate încă cu un obiectiv prea optimist stabilit de conducerea spitalului - nu ar trebui să facă în primul rând preferința sa pentru activități endoscopice sau chiar situația veniturilor din departamentul de urologie (vezi Tabelul 2) măsura deciziei sale de terapie.